Contrairement à une idée reçue

mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie 2012 ; 14 (1) : 36-40 La contraception après une interruption volontaire de grossesse Contraception after an abortion Philippe Faucher 1 David Serfaty 2 1 Praticien Hospitalier, Hôpital Bichat-Claude Bernard 46 rue Henri Huchard 75877 Paris Cedex 18, France <philippe.faucher@bch.aphp.fr> 2 Président de la Société Française de Gynécologie, ancien PH-TP (Hôpital Saint-Louis, Paris), 9 rue de Villersexel 75017 Paris, France <drserfatyfncgm@aol.com> médecine thérapeutique Tirés à part : P. Faucher Médecine de la Reproduction Gynécologie Endocrinologie Résumé. Toutes les méthodes contraceptives doivent être proposées à une femme lors de la consultation pour demande d interruption volontaire de grossesse (IVG). Aucune ne doit lui être imposée et il faut savoir respecter le refus d une femme de prendre une contraception après une IVG. Néanmoins, il est du rôle du médecin d informer les femmes qui ne souhaitent pas revivre l expérience d un avortement sur les méthodes contraceptives de longue durée qui les protégeront plus efficacement contre une grossesse non prévue et de les guider vers ces méthodes si elles les choisissent. Mots clés : interruption volontaire de grossesse (IVG), dispositif intra-utérin (DIU), œstroprogestatifs, implant sous-cutané Abstract. All contraceptive methods should be offered during the consultation to a woman requesting an abortion. None should be imposed to her and the refusal by a woman to take contraception after an abortion must be respected. Nevertheless, it is the physician s role to inform women who do not want to relive the experience of an abortion on long-term contraceptive methods that will better protect against unplanned pregnancy and guide them to these methods if they choose them. Key words: abortion, intrauterine device (IUD), hormonal contraceptive, subdermal implant Contrairement à une idée reçue la majorité des femmes demandant une interruption volontaire de grossesse (IVG) en France utilisent une méthode de contraception. Dans l enquête COCON [1], seulement 34,6 % des femmes en demande d IVG n avaient pas de contraception au moment du rapport sexuel précédent la demande d IVG, principalement parce qu elles pensaient ne pas risquer d être enceintes à ce moment là. Les autres femmes utilisaient un moyen contraceptif, essentiellement la pilule (27,2 %) ou le préservatif masculin (16,3 %). Pour les utilisatrices de pilule, la cause majoritairement rapportée de l échec est l oubli tandis que pour les utilisatrices du préservatif masculin c est la rupture ou le glissement. Face à ces échecs de la contraception, une femme confrontée à l expérience d une IVG peut légitiment s interroger sur la nécessité de changer éventuellement la méthode de contraception qu elle utilisait. Pour les femmes sans contraception au moment de l IVG, la rencontre avec le praticien est l occasion d être correctement informée et de pouvoir choisir un moyen approprié de contraception. L expérience de l IVG modifie-t-elle le comportement contraceptif des femmes? Si on regarde les données de l enquête française on constate qu il y a un changement notable dans la répartition des moyens contraceptifs utilisés avant et après l IVG. Premièrement, il y a une diminution de la proportion de femmes n utilisant pas de contraception mais de façon surprenante il reste encore 22,9 % des femmes qui n utilisent pas de contraception après une IVG. Cette donnée doi:10.1684/mte.2012.0381 36 Pour citer cet article : Faucher P, Serfaty D. La contraception après une interruption volontaire de grossesse. mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie 2012 ; 14 (1) : 36-40 doi:10.1684/mte.2012.0381

doit nous interroger sur la façon dont est abordée et prescrite la contraception lors des demandes d IVG en France. Deuxièmement, il yauneffondrement de l utilisation du préservatif au profit de l utilisation de la pilule (50,3 %) et des contraceptifs dits à longue durée d action ou LARC (long acting reversible contraception) avec 16,7 % des femmes utilisant le dispositif intra-utérin (DIU) et 7,1 % l implant sous-cutané [1]. Une étude prospective américaine récente portant sur plus de 5 000 femmes a comparé la méthode contraceptive choisie selon qu il existe ou non un antécédent récent d IVG [2]. Les résultats montrent une utilisation beaucoup plus fréquente des LARC en cas d antécédent d IVG particulièrement s ils sont insérés au moment même de l acte avec une nette préférence pour le dispositif intra-utérin (DIU). Le choix préférentiel du DIU dans cette étude par rapport à l implant en per IVG est probablement lié au fait qu il s agit de deux procédures intra-utérines et que les femmes «profitent» de l IVG pour faire mettre en place le DIU. Si l expérience de l IVG modifie le choix du type de contraceptifs en faveur des LARC, on peut aussi se demander si elle modifie l observance et la continuation des autres méthodes contraceptives. Par exemple, les femmes oublient-elles moins leur pilule ou utilisent-elles mieux le préservatif si elles ont été confrontées à une IVG? Les résultats d une étude américaine ne vont pas dans ce sens puisqu ils montrent que les femmes enrôlées dans l étude le jour de l IVG ont 20 % plus de risques d arrêter leur contraception que les femmes n ayant jamais avorté [3]. De plus, les femmes ayant récemment avorté ou ayant un antécédent d IVG ont 60 % de plus de probabilités d être à nouveau enceintes par rapport aux femmes n ayant jamais avorté. Ces risques plus élevés existent non seulement avec la pilule mais aussi avec le patch et l anneau vaginal. Face à ces données, on pourrait argumenter que c est une information insuffisante sur la contraception au moment de l IVG qui est la cause des défauts d observance, des arrêts prématurés et des grossesses non prévues ultérieures. Malheureusement, il semble d après une méta-analyse que même lorsqu un counseling 1 intensif et spécifique sur la contraception est réalisé au moment de l IVG plutôt qu une information classique, on n obtient pas une augmentation de son acceptation ou de son utilisation ultérieurement [4]. Intérêt des contraceptifs à longue durée d action En dehors de leur longue durée d action, les contraceptifs LARC ont trois autres propriétés intéressantes : leur efficacité est indépendante de l observance par la patiente, leur continuation ne nécessite pas un approvisionne- 1 Relation d aide. ment régulier chez un pharmacien et leur discontinuation nécessite l intervention d un professionnel de santé. Il n est donc pas surprenant de constater chez les femmes utilisant une LARC moins d arrêts spontanés de la contraception et une meilleure efficacité de celle-ci par rapport aux autres moyens contraceptifs. Plusieurs études ont d ailleurs mis en évidence une diminution des IVG répétées lorsqu un DIU ou un implant est mis en place lors d une première IVG, particulièrement si le dispositif est inséré au moment de l acte [5-7]. Une étude aux États- Unis auprès de plusieurs centres d IVG montre que 67 % des praticiens proposent le DIU (38 % en per IVG) et 41 % proposent l implant (17 % en per IVG). Cependant, seulement 6,6 % des femmes ont choisi une LARC en post-ivg ; les barrières à l utilisation d une LARC lors d une IVG sont dans cette étude le coût, le manque de temps, l absence de protocole établi, l absence de possibilité de dépister le Chlamydiae et l absence de formation [8]. Une étude de ce type dans le contexte français serait intéressante afin d évaluer les actions à mener pour encourager les praticiens à mettre en place plus souvent une LARC lors d une IVG. Utilisation des contraceptifs à longue durée d action lors d une IVG Lors d une IVG chirurgicale Le dispositif intra-utérin La pose d un DIU lors d une IVG peut être réalisée soit au moment de l acte opératoire une fois l aspiration de l œuf pratiquée et la vacuité utérine contrôlée, soit lors d une visite de contrôle qui, bien que non obligatoire, est habituellement proposée aux patientes. Une récente méta-analyse de nombreuses études publiées [9] ainsi qu une revue de la Cochrane Library [10] permet de répondre à plusieurs questions sur la mise en place d un DIU au moment d un avortement chirurgical. Les études comparant les femmes faisant une IVG avec insertion immédiate d un DIU à celles avortant sans insertion d un DIU montrent des taux similaires de douleurs, d infections ainsi qu un nombre similaire de jours de saignements (sauf une étude où l abondance des saignements était prolongée en cas de pose d un DIU). Les résultats des études comparant l insertion d un DIU en per IVG à l insertion d un DIU en dehors de la grossesse n ont pas fait état des différences dans la durée des saignements, les douleurs, les expulsions ou la survenue d une infection génitale haute. Les résultats d études qui ont examiné l insertion immédiate au moment de l avortement versus l insertion retardée au moment de la visite de contrôle ont rapporté des différences minimes dans les saignements, les douleurs, les expulsions et le risque d infection génitale haute (IGH) entre les groupes. Les études examinant les 37

femmes utilisant un DIU au cuivre par rapport à un DIU au lévonorgestrel ont rapporté des résultats contradictoires, avec une étude montrant plus de jours de saignements avec le DIU au cuivre et une étude montrant un taux de retrait pour saignements plus élevés en cas de DIU- LNG. Enfin le taux d expulsion du DIU semble plus élevé en cas d avortement tardif du premier trimestre par rapport à un avortement précoce. En résumé, il apparaît donc que la mise en place d un DIU au cuivre ou au lévonorgestrel lors d une IVG chirurgicale est une pratique sûre avec un risque d expulsion de 5 % [11], en dehors bien entendu des situations d avortements septiques consécutifs à des manœuvres abortives clandestines. Le risque que les patientes ne reviennent à la visite de contrôle après l IVG est un argument supplémentaire pour la pose du DIU en peropératoire (25 à 68 % des femmes suivant les études ne reviennent pas pour placer un DIU en post-ivg). Aux États-Unis, on estime que si on posait un DIU le jour de l IVG plutôt qu à la visite de contrôle chez 20 % des femmes, on éviterait 43 000 grossesses et 20 000 IVG au cours de la première année [12]. L implant Si la patiente choisit l implant sous-cutané contraceptif, il y a deux possibilités : soit la pose de l implant au moment du geste chirurgical, soit la pose de l implant lors de la visite de contrôle. Dans cette deuxième situation, il faut s assurer de l utilisation de préservatifs ou de la pratique de l abstinence depuis le jour de l IVG puis poursuivre ces mesures pendant 7 jours après la pose de l implant ou bien débuter une contraception orale à partir du jour de l IVG et arrêter celle-ci après la pose de l implant sans précautions supplémentaires par la suite. Une étude américaine a comparé l insertion de l implant au moment de l IVG (51 femmes) à l insertion tardive lors de la visite de contrôle (52 femmes) [13]. Le taux de discontinuation à 12 mois est 31,4 % dans le groupe per IVG et de 19,2 % dans le groupe post IVG avec un risque relatif à 1,79 mais qui n est pas significatif (IC 95 % = 0,81-3,96). Il n y a donc pas d argument scientifique pour recommander l une ou l autre pratique, seul le souhait de la patiente devant emporter la décision. Lors d une IVG médicamenteuse Le dispositif intra-utérin En théorie, un dispositif intra-utérin (DIU) peut être inséré après expulsion du sac gestationnel et confirmation du caractère complet de l avortement médicamenteux en l absence de signes cliniques d infection. En pratique, le DIU est inséré à la visite de contrôle à J15 où plus tôt à J7 pour les équipes qui pratiquent le contrôle précoce. En revanche, une insertion du DIU plus tardive à J21 semble risquée car il y a possibilité d ovulation dès le 10 e jour suivant l IVG et l œuf peut déjà être implanté en cas de fécondation. En France, cette visite de contrôle est systématiquement proposée aux patientes et son caractère obligatoire est inscrit dans les textes officiels. Deux études américaines ont évalué la pratique de la pose d un DIU lors de la visite de contrôle de l efficacité d une IVG médicamenteuse. La première étude a comparé la pose d un DIU au cuivre précocement, une semaine après l IVG, à la pose tardive 4 à 6 semaines après l IVG [14]. Une échographie était pratiquée systématiquement avant l insertion du DIU (le DIU n était pas posé si l épaisseur de l endomètre était supérieure à 30 mm). Le DIU a effectivement été inséré chez 97 % des femmes désignées pour une pose à J7 versus 76 % pour une pose retardée (p = 0,01) ce qui témoigne peut être d une plus grande facilité de pose à J7. Les taux de continuation à 6 mois sont similaires (69 % versus 60 %) ainsi que les taux d expulsion du DIU (12 % versus 11 %) et les demandes de retrait du DIU (14 % versus 8 %). Par ailleurs, l insertion précoce du DIU n augmente pas la durée des saignements liés à l IVG médicamenteuse. Enfin, il n y a eu aucun cas d infection sévère, d hémorragie, de perforation dans les 2 groupes. La deuxième étude est une étude prospective observationnelle sur le taux d expulsion du DIU après insertion précoce dans les suites d une IVG médicamenteuse vers J8-J9 [15]. Toutes les patientes bénéficiaient d une échographie afin de confirmer l expulsion de l œuf. Il n y a pas eu d infections, de perforations ou de grossesse pendant les 3 mois de l étude. Le taux d expulsion du DIU est de 4,1 % ; dans 6,2 % des cas, le DIU est considéré comme étant déplacé et dans 9,3 % des cas les femmes ont demandé le retrait du DIU. Ces études confortent la possibilité de mettre en place précocement un DIU après une IVG médicamenteuse. La nécessité de vérifier la vacuité de l utérus par la pratique d une échographie pelvienne avant de poser le DIU est sujette à discussion. En effet, de nombreuses équipes contrôlent l efficacité de l IVG médicamenteuse par un dosage quantitatif de HCG et non par une échographie pelvienne [16]. En l absence d échographie, il faut s appuyer sur l interrogatoire et l examen clinique et s il y a un doute sur le caractère complet de l avortement, il vaut mieux reporter la pose du DIU après les règles qui entraînent souvent l évacuation complète de l utérus [17]. L implant Comme lors d une IVG chirurgicale, il y a deux possibilités : soit l implant est posé au moment de la prise de la mifepristone ou de misoprostol (sauf si la prise du misoprostol a lieu à domicile), soit l implant est posé lors de la visite de contrôle. En cas de pose de l implant au moment de la prise des médicaments, il pourra y avoir confusion dans l interprétation des saignements en post- IVG et surtout il faudra faire attention à l interprétation de l aménorrhée si la patiente ne vient pas à la visite de contrôle (effet secondaire de l implant ou grossesse évolu- 38

tive persistante). Dans le cas d une pose de l implant lors de la visite de contrôle, il faudra débuter une contraception hormonale à J3 ou bien recommander le préservatif ou l abstinence jusqu à la visite de contrôle. Le risque dans cette deuxième situation est de ne pas revoir la patiente et donc de ne pas poser l implant ; on estime en effet qu environ 20 % des patientes en Ile-de-France ne se présentent pas à la visite de contrôle après une IVG médicamenteuse. Une étude a évalué l acceptabilité de l insertion de l implant au moment de la prise de mifepristone et l influence sur l efficacité de la méthode médicamenteuse [18]. Il s agit d une étude comparative portant sur 39 femmes dans chaque groupe (Implant inséré au moment de la prise de mifepristone versus tout autre contraceptif débuté au moment de la prise de misoprostol). Il n y a aucune différence significative entre les deux groupes quant au risque d échec, d hémorragie, de rétention trophoblastique mais les effectifs de cette étude sont faibles. Tout au plus une tendance non significative à utiliser plus de doses de misoprostol dans le groupe implant a été notée. Ainsi il semble qu on pourrait proposer plus fréquemment la pose de l implant au moment de la prise des médicaments en raison de l éventualité de ne pas revoir physiquement la patiente si elle ne se présente pas à la visite de contrôle ou bien si le contrôle de l efficacité de l avortement est réalisé par contact téléphonique comme le font certaines équipes aux États-Unis [19]. Place des autres méthodes contraceptives Selon les recommandations de l OMS en 2009, les contraceptifs oraux combinés (COC) et progestatifs purs, le patch combiné et l anneau vaginal combiné peuvent être commencés immédiatement après un avortement chirurgical ou médicamenteux du premier trimestre [20]. Après une IVG chirurgicale L initiation immédiate d une COC après un avortement chirurgical n augmente pas les effets secondaires ou ne prolonge pas la durée des saignements comparée à l utilisation d un placebo, d un DIU, d un contraceptif non hormonal ou comparée à l initiation plus tardive de la contraception. Il existe cependant une légère élévation des paramètres de la coagulation, statistiquement significative mais sans effet clinique a priori [21]. Il n y a aucun intérêt à prescrire préférentiellement une contraception œstroprogestative normodosée à 50 g d ethinylestradiol après une IVG chirurgicale. Le type de pilule sera celui choisi par la femme après avis du médecin en s interrogeant sur les raisons de l échec contraceptif si la femme était déjà sous contraception orale. Ainsi si l échec contraceptif est lié à un mauvais respect de l intervalle libre entre deux plaquettes, il pourra être judicieux de proposer une pilule sur 28 jours (avec 4 ou 7 placebos) sans pause entre deux plaquettes. En cas d oublis de pilule répétés et si une contraception à base d œstroprogestatifs est souhaitée, il est conseillé de proposer une administration des hormones par patch ou par anneau vaginal. La mise en place d un anneau vaginal dans les suites immédiates d une IVG chirurgicale pourrait être associée à un risque infectieux ou à une source d inconfort en cas de saignements persistants. Une étude américaine portant sur 81 femmes ayant choisi l anneau vaginal après une IVG (86 % chirurgicalement) permet de dissiper ces craintes en ne montrant au bout de 3 semaines aucun événement indésirable grave, aucun accident infectieux et aucune grossesse. Par ailleurs 89 % des femmes ont choisi de continuer cette contraception et seulement 11 % l ont arrêté en raison d un inconfort ou de saignements [22]. Après une IVG médicamenteuse La contraception orale œstroprogestative ou progestative doit être commencée le jour de la prise du misoprostol. Plusieurs études ont montré que l utilisation des pilules œstroprogestatives après une IVG médicamenteuse ne modifiait ni le taux de succès, ni la durée ni l abondance des saignements [23-25]. La contraception hormonale progestative induit parfois des métrorragies qui peuvent perturber l interprétation des saignements dans les suites d une IVG médicamenteuse (effet secondaire de la contraception progestative ou rétention trophoblastique?). Le patch contraceptif doit être appliqué le jour de la prise du misoprostol. L anneau vaginal contraceptif doit être mis en place dès le lendemain de la prise du misoprostol. En cas de saignements abondants persistants, la mise en place de l anneau peut être reportée de 2 ou 3 jours. Si les saignements sont prolongés et abondants, une interrogation pourrait exister sur le risque de diminution de l efficacité de l anneau par perturbation de l absorption vaginale des hormones. Conclusion L acceptabilité et l utilisation de contraceptifs sous le contrôle des utilisatrices (pilules, patchs, anneaux vaginaux, préservatifs) ne sont pas modifiées par l expérience d une IVG. En revanche, l expérience de l IVG permet souvent un changement du type de contraception en faveur des méthodes de contraception réversibles de longue durée (LARC), essentiellement, en France le DIU et l implant. La mise en place d un DIU ou d un implant permet de réduire le risque de répétition de l IVG, particulièrement si le dispositif est posé au moment de l acte. Il est donc indispensable que la discussion sur la contramt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 14, n 1, janvier-février-mars 2012 39

ception ultérieure se fasse au moment de la demande d IVG. Enfin il serait très utile de réaliser des études en France sur l acceptabilité et le taux de continuation des LARC initiés lors d une IVG et analyser les barrières à leur prescription. Conflits d intérêts : Le Dr Philippe Faucher est expert auprès du laboratoire MSD sur l implant contraceptif. Références 1. Moreau C. Circonstances des échecs et prescription contraceptive post-ivg : analyse des trajectoires contraceptives autour de l IVG. Revue Française des Affaires sociales 2011/1. 2. Madden T, Secura GM, Allsworth JE, Peipert JF. Comparison of contraceptive method chosen by women with and without a recent history of induced abortion. Contraception 2011 ; 84 : 571-7. 3. Upadhyay UD, Brown BA, Sokoloff A, Raine TR. Contraceptive discontinuation and repeat unintended pregnancy within 1 year after an abortion. Contraception 2012 ; 85 : 56-62. 4. Ferreira AL, Lemos A, Figueiroa JN, de Souza AI. Effectiveness of contraceptive counselling of women following an abortion : a systematic review and meta-analysis. Eur J Contracept Reprod Health Care 2009 ; 14 :1-9. 5. Goodman S, Hendlish SK, Reeves MF, Foster-Rosales A. Impact of immediate postabortal insertion of intrauterine contraception on repeat abortion. Contraception 2008 ; 78 : 143-8. 6. Rose SB, Lawton BA. Impact of long-acting reversible contraception on return for repeat abortion. Am J Obstet Gynecol. 2011. 7. Heikinheimo O, Gissler M, Suhonen S. Age, parity, history of abortion and contraceptive choices affect the risk of repeat abortion. Contraception 2008 ; 78 : 149-54. 8. Thompson KM, Speidel JJ, Saporta V, Waxman NJ, Harper CC. Contraceptive policies affect post-abortion provision of long-acting reversible contraception. Contraception 2011 Jan ; 83 : 41-7. 9. Steenland MW, Tepper NK, Curtis KM, Kapp N. Intrauterine contraceptive insertion postabortion : a systematic review. Contraception 2011 ; 84 : 447-64. 10. Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Stanwood NL. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices Cochrane Database Syst Rev. 2010; 6: CD001777. Review. 11. Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, Cwiak C, Espey E, Jensen JT ; Post-Aspiration IUD Randomization (PAIR) Study Trial Group. Immediate versus delayed IUD insertion after uterine aspiration. N Engl J Med. 2011 ; 364 : 2208-17. 12. Reeves MF, Smith KJ, Creinin MDContraceptive effectiveness of immediate compared with delayed insertion of intrauterine devices after abortion : a decision analysis. Obstet Gynecol. 2007 ; 109 : 1286-94. 13. Mark A., Sonalkar S., Borgatta L. One-year continuation of etonorgestrel contraceptive implant in women with postabortal vs. interval placement 2011 ; 84 (n o 3) : 307-8. 14. Shimoni N, Davis A, Ramos ME, Rosario L, Westhoff C. Timing of copper intrauterine device insertion after medical abortion : a randomized controlled trial Obstet Gynecol. 2011 ; 118 : 623-8. 15. Betstadt SJ, Turok DK, Kapp N, Feng KT, Borgatta L. Intrauterine device insertion after medical abortion. Contraception 2011; 83: 517-21. 16. Fiala C, Safar P, Bygdeman M, Gemzell-Danielsson K. Verifying the effectiveness of medical abortion ; ultrasound versus hcg testing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 ; 109 : 190-5. 17. Debby A, Golan A, Sadan O, Rotmensch S, Malinger G. Sonographic characteristics of the uterine cavity following firsttrimester uterine evacuation Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31: 555-9. 18. Church E, Sengupta S, Chia KV. The contraceptive implant for long acting reversible contraception in patients undergoing first trimester medical termination of pregnancy. Sex Reprod Healthc. 2010 ; 1 : 105-9. 19. Perriera LK, Reeves MF, Chen BA, Hohmann HL, Hayes J, Creinin MD. Feasibility of telephone follow-up after medical abortion. Contraception 2010 ; 81 : 143-9. 20. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 4th ed. World Health Organization 2009 ; Available from : http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/ 9789241563888_eng.pdf. 21. Gaffield ME, Kapp N, Ravi A. Use of combined oral contraceptives post abortion. Contraception, 2009 ; 80 : 355-62. 22. Fine PM, Tryggestad J, Meyers NJ, Sangi-Haghpeykar H. Safety and acceptability with the use of a contraceptive vaginal ring after surgical or medical abortion. Contraception 2007 ; 75 : 367-71. 23. Davis A, Westhoff C, De Nonno L. Bleeding patterns after early abortion with mifépristone and misoprostol or manual vacuum aspiration. JAMA 2000 ; 55 : 141-4. 24. Tang O, Gao P, Cheng L, Lee S, Ho PA. Randomized double-blind placebocontrolled study to assess the effect of oral contraceptive pills on the outcome of medical abortion with mifépristone and misoprostol. Human Reprod 1999 ; 14 : 722-5. 25. Tang OS, Xu J, Chang L, et al. The effect of contraception pills on measured blood loss in medical termination of pregnancy by mifepristone and misoprostol :a randomized placebo controlled trial. Hum Reprod 2002 ; 17 : 99-102. 40