La pathologie prostatique I- Rappels anatomiques Zone de transition : 5% antéro-médiane, entourant l urèthre explorée par REUP, +/- PBP Pathologie : HPB et 25% des cancers Zone périphérique : 70% postéro-inférieure explorée par TR, échographie, PBP Pathologie : 70% des cancers, prostatite Zone centrale : 25% + stroma fibro-musculaire antérieur II- Histologie normale des canaux et acini Le contingent épithélial est formé de glandes à contours festonnés, et de gros canaux, comportant tous 2 assises cellulaires. 1- assise cellulaire interne (glandulaire) : formée de cellules sécrétrices cylindriques ou cubiques selon l imprégnation androgénique, avec un petit noyau basal non ou faiblement nucléolé. à l origine des adénocarcinomes immunohistochimie : PSA + PAP + 2- assise cellulaire externe (basale) : cellule de réserve non myoépithéliale cellules cubiques ou aplaties avec un haut rapport nucléo-cytoplasmique et un nucléole souvent bien visible. disparaît dans les cancers IH : PSA-, PAP K 903 +, CK5/6 +, P63+ 3- cellules neuro-endocrines : moins de 1% III- La pathologie prostatique 1- Hyperplasie prostatique bénigne Elles est composée soit de nodules glandulaires, soit de nodules glandulaires et musculaires, soit de nodules mésenchymateux (musculaire, fibroblastique ou stromal). 2- Le cancer de la prostate Le plus fréquent cancer chez l homme Plus de 70% des cas diagnostiqués après 70 ans 1
Prévalence : augmente avec l âge et le PSA PSA : antigène prostatique spécifique Varie en fonction de l âge Taux normal : < 4 ng/ml (3.5 entre 50-60 ans, 4.5 entre 60-70 ans) A faire chez l homme à partir de 50 ans 25% à 30% des patients avec élévation du PSA ont un cancer sur PBP 15% des cancers avec PSA normal Dosage du PSA libre : diminue en cas de cancer Les critères minimum de malignité 1-Critères minimum de malignité : désorganisation architecturale 2-Critères minimum de malignité : atypies cytologiques Noyaux augmenté de taille Nucléole volumineux et hyperchromatique Cytoplasme abondant, foncé, clair ou spumeux Une seule assise cellulaire 3-Critères accessoires ou d orientation : Matériel éosinophile intra luminal Cristalloïdes 4- Absence de cellules basales ++++ souvent suffisant en HES Aide par immunohistochimie : Cytokératine 903 (34ßE12), Cytokératine 5 6 : marquage cytoplasmique P63 : marquage nucléaire Différenciation tumorale : score de Gleason Principe : grade majoritaire + secondaire = SCORE appliqué sur tout foyer même minime Gleason grade 1 Prolifération de glandes régulières bien dessinées de même taille que les glandes normales. En pratique, quasiment jamais observé. Gleason grade 2 A faible grossissement, la tumeur reste nodulaire, mais avec un aspect infiltrant en périphérie. Les tubes néoplasiques sont ronds, plus tassés que dans le grade 1, et de taille relativement uniforme. Gleason grade 3 Infiltration des glandes tumorales entre les glandes normales, avec une irrégularité de forme et de taille. Les glandes tumorales sont souvent plus petites que dans le grade 2, et restent espacées les unes des autres. Le cytoplasme devient plus éosinophile, et le noyau augmenté de taille a un nucléole bien visible. Gleason grade 4 Prolifération de glandes désorganisées fusionnées et infiltrantes. 2
Ne pas se méprendre avec une section tangentielle de glandes tortueuses Possibilité d architecture cribriforme Gleason grade 5 Absence de différenciation glandulaire Fusion des glandes avec perte de la lumière glandulaire Organisation en nappes, cordons ou cellules isolées Forme particulière : comédocarcinome Variantes : Pseudo-atrophique : grade 3 Pseudo-hypertrophique : grade 3 ou 2 Canalaire (ductal) : grade 4 A cellules spumeuses : grade 3-4 Mucineux : grade 4 A cellules en bague à chaton : grade 5 Urothélial, cancer traité, petites cellules : ne pas grader III- Les différents prélèvements de la pathologie prostatique 1- Résection endouréthrale prostatique Effectuée pour des troubles urinaires prostatiques Zone de transition +++, urètre, col vésical, But : résection de l hyperplasie prostatique bénigne Prise en charge du prélèvement Noter le poids de la résection +++ Inclure tout le matériel jusqu à 8 cassettes (environ 15-20g) Si matériel abondant : une cassette pour 5 g de REUP, maximum 16 cassettes. Ana path : Hyperplasie bénigne le plus souvent Cancer : 25%. Il s agit soit d un cancer de la zone de transition, soit de la propagation d un cancer de la zone périphérique Diagnostic positif du cancer de la zone de transition : La prolifération tumorale est nodulaire et/ou infiltrante, composée de glandes de taille variée, aux contours irréguliers, revêtues d une seule assise de cellules cylindriques hautes à cytoplasme clair, aux noyaux modérément augmentés de taille, peu atypiques, sans nucléole très saillant. En cas de cancer, on détermine le stade selon le % de copeaux envahis. Cela nécessite l inclusion de tous les copeaux de la résection. Stade pt1a : < ou = à 5% des copeaux envahis Stade pt1b : > 5% des copeaux envahis 2-Adénomectomie Elle est préférée à la REUP pour les adénomes de plus de 50g. Il s agit d énucléer un ou plusieurs nodules hyperplasiques. 3-Biopsies de prostate 3
Méthode : Nombre : 6 (minimum) mais en fait on recommande maintenant 10 à 12 biopsies sous anesthésie locale Importance des renseignements cliniques +++ (PSA, échographie, TR, ATCD) Technique : 2 niveaux par PBP, avec un ruban entre les 2 Réponse anatomo-pathologique : Pour chaque biopsie, on donne la longueur totale, on signale la présence ou non de la capsule, En cas de cancer, pour chaque PBP : Longueur Cancer/longueur totale Atteinte de la capsule oui ou non Présence de nerfs envahis oui ou non Grade de différenciation (Gleason) «Compression» des scores en 3 groupes pronostiques o [Score 2-4 rare sur PBP] o Score 5-6 : bien différencié o Score 7 : moyennement différencié (aggravation à partir de ce groupe) o Score 8-10 : peu différencié Séparer clairement dans le score 7, le «4 + 3» du «3 + 4», avec si possible le % de grade 4 Valeur pronostique des grades 4 et 5 o A signaler dans tous les cas même si minoritaire en l intégrant au score (ex : 3+5=8) Score de Gleason : comment répondre sur PBP? o Score total : si biopsies rapprochées o Score séparé si biopsies éloignées et aspect très différent du cancer Ex : 3 + 3 lobe Droit ; 4 + 5 lobe Gauche Problème des micro foyers de cancer sur PBP Intérêt de l immunohistochimie : Cytokératine 903 ou Cytokératine 5/6 Marquage des cellules basales : tout le foyer est positif : glandes normales tout le foyer négatif : cancer Parfois discontinu : en principe bénin Nouveaux marqueurs disponibles : Cellules basales : p63 + (marquage nucléaire) Cellules tumorales prostatiques : p504s AMACR +. Cette protéine correspond à une enzyme peroxysomiale et mitochondriale retrouvé seulement dans le tissu prostatique tumoral. En immunohistochimie, il s agit d un marquage intracytoplasmique intense, granulaire. Certains auteurs retrouvent un marquage dans les foyer atypiques et dans les foyers d atrophie. Et le cocktail p63/p504s : une absence de marquage des cellules basales avec la p63 associé à un marquage cytoplasmique par la p504s confirme la nature tumorale et permet de diminuer le taux de foyers atypiques sur les PBP. 4
4-Prostatectomie radicale Qu attend l urologue : Evaluation des facteurs d histopronostic (grade, stade, volume) Qualité de l intervention (marges) Examen macroscopique = Technique de Mac Neal qui examine en fait seulement 10% de la surface totale): Prélèvements Vésicules séminales (VS) : base en conisation + VS Col vésical : conisation Apex : conisation Reste de la prostate : grande K7 ou petites K7 Facteurs histopronostiques 1- Différenciation tumorale : score de Gleason moins important que sur PBP car 85% de score 7 Estimé sur le ou les nodules tumoraux prédominants importance du grade tertiaire : il faut noter le % de grade 4 ou surtout 5. Si il est minoritaire, le rapporter séparément en %. 2- Stade anatomique - pt1 : sur résection - pt2 : cancer limité à la prostate On distingue le pt2a (atteinte de la moitié d un lobe ou moins), le pt2b (plus de la moitié d un lobe) et le pt2c (invasion des 2 lobes). Ces sous groupes n ont aucun intérêt pronostique. - p T3a : extension extra-prostatique Il s agit de la présence de cellules tumorales au delà de la capsule prostatique c'est-à-dire dans le tissu adipeux. On distingue 2 stades : p T 3 a «focal» : moins de 2 champs au fort grossissement, ou pas plus de 2 niveaux de coupes consécutifs, dont le pronostic est comparable au stade p T2 p T3a franchissement extensif : au-delà de cette définition, avec un accroissement du risque d invasion des VS et de N+ - p T3b : invasion des vésicules séminales Il correspond à l infiltration de la musculeuse de la paroi des vésicules séminales. Ce stade s associe avec un pronostic défavorable avec ou sans métastase ganglionnaire. - pt4 Rarement observé sur les pièces de prostatectomie, il se divise en pt4a pour les tumeur atteignant le col vésical (mais pas seulement quelques glandes tumorales), le sphincter externe, les muscles anorectaux et le rectum, et en pt4b pour les tumeurs envahissant les muscles releveurs ou la paroi pelvienne. 3- État des marges On distingue : Les marges positives : la tumeur affronte la surface encrée Les marges négatives : le tissu tumoral est à distance de l encre 5
Les marges douteuses ou équivoques : le tissu tumoral est très près de l encre Les marges non déterminables par défaut technique (coupe incomplète, pas d encre) La marge : s évalue en mm. Peut être extra capsulaire c est à dire liée au développement tumoral ou intra capsulaire en cas d incision per-opératoire (capsular invasion) Les marges sont évaluées indépendamment du stade anatomique par la lettre R (R0 : marge négative, R1 : marge positive). Localisation : Apex : 22 46 % Face postéro latérale : 20-40 % Face postérieure : 20 % Face antérieure : 10 % Col vésical base : 10 % 4- Critères pronostiques accessoires Volume Facteur pronostique étroitement corrélé au stade Calcul : long x larg x épaisseur/coupe x nb de coupes x 0.4 x coeff de rétraction (1.2 à 1.5) Autres Engainements nerveux, localisation de la tumeur, présence de PIN, multifocalité, emboles vasculaires, p53, Mib-1 etc. IV Lésions de néoplasie intra-épithéliale ou PIN Elles désignent des proliférations cellulaires atypiques développées au sein des glandes prostatiques. Il s agit de glandes hyperbasophiles dont l architecture est conservée au sein d un stroma fibromusculaire régulier. Ces canaux ou acini sont bordés d un épithélium basophile avec des anomalies cytonucléaires. Pour la PIN de bas grade, l anisocaryose est modérée, sans nucléole saillant. Aucune corrélation avec le risque de cancer. Pour la PIN de haut grade, l hyperplasie cellulaire et la stratification sont plus marquées. Le noyau est augmenté de taille, avec un nucléole saillant comme dans les cellules cancéreuses. La couche basale persiste, parfois discontinue. La découverte de lésions de PIN de haut grade sur les biopsies est corrélée au risque de découverte d un cancer dans 28 à 100% des cas, sans lien avec le volume ou le Gleason. Bibliographie AJSP 2005, 29:1228-1241. Conférence de consensus Pathologie tumorale de la prostate. Editions le pathologiste,2004. Chen et al. A streamlined 3-dimensional volume estimation method accurately classifie prostate tumors by volume. AJSP 2003 :127 :1291-301. Histopathology 2004, 44 :403-4. p 63 and p504s coktail. Molinié et al. Modern pathology 2004,17 :3 : numéro spécial prostate. 6
7