DOPPLER CARDIAQUE NORMAL R. ROUDAUT Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque CHU de Bordeaux
Doppler cardiaque normal Etude des vélocités des structures mobiles : Sang +++ Tissus : «DTI» : Doppler Tissue Imaging Doppler tissulaire
DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Plan Généralités Exploration du cœur gauche : DP / DC / D couleur Exploration du cœur droit : DP / DC / D couleur Intérêt du DC à l'aveugle Limites du Doppler/causes d erreurs Reproductibilité des mesures Compte-rendu d'examen
Equation Doppler F = 2 V F cos θ C
Doppler continu
Doppler pulsé
EXAMEN DOPPLER NORMAL Complémentarité des techniques : Doppler couleur : cartographie de flux non quantitatif Doppler pulsé quantitatif Doppler continu
Doppler en pratique Alignement avec flux Incidence apicale +++ Flux mitral aortique tricuspide
DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Réglages du Doppler Communs à toutes techniques puissance émission : gain à réception : valeur moyenne 70% valeur moyenne 40 à 60% rapport signal/bruit satisfaisant pas de "cross talk" filtres des parois : élimine signaux de basse fréquence, à haute énergie valeur moyenne 200 Hz décalage ligne de zéro (zéro - shift) échelle vitesse défilement
Doppler couleur Incidence parasternale grand axe A priori n est pas l incidence appropriée 1 ère approche des flux
DOPPLER COULEUR cavités gauches - sujet normal Incidence parasternale grand axe : 2 couloirs de circulation : flux mitral diastolique : chambre de remplissage flux aortique systolique :chambre de chasse classiquement pas aliasing sauf à extrémité feuillets mitraux intérêt TM couleur recherche petites fuites IM, IA "physiologiques"
DOPPLER COULEUR Cavités gauches - sujet normal Incidence apicale +++ Incidence de choix car alignement avec les flux mitral et aortique gradient de vitesse entre la base du cœur et l'apex : V de OG extrémité mitrale V de pointe région sous Ao
Doppler pulsé Flux transmitral
DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux mitral technique : DP +++, DC incidence : apicale 4 cavités échantillon Doppler à l'extrémité de l'entonnoir mitral (vitesses les plus élevées) flux antérograde biphasique, positif, ondes E et A Valeurs normales de onde E chez adulte (Hatle) : Adulte 0,9 m/s (0,6 à 1,3) Enfant 1 m/s (0,8 à 1,3) classiquement pas de flux rétrograde dans OG
DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux mitral : variations physiologiques position volume mesure/entonnoir mitral E à extrémité/anneau respiration : E à inspiration âge : le rapport E/A se modifie avec âge sujet jeune 1,5, à 50 ans : 1, sujet âgé 0,6
Doppler pulsé Flux aortique
DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux aortique DP : technique : DP +++, DC incidence : apicale 5 cavités ou 2 cavités échantillon Doppler au niveau de l'anneau (click de fermeture de valve audible) flux monophasique antérograde en "doigt de gant", négatif valeurs normales : adulte 1,35 m/s (1 à 1,7) Enfant 1,50 m/s (1,2 à 1,8) peu ou pas de flux rétrograde, diastolique
DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Temps de relaxation isovolumique (TRIV) incidence : apicale 5 cavités technique : DP : fenêtre échantillonage à cheval sur flux Ao et M DC : faisceau US orienté entre Ao et M temps de relaxation isovolumique (TRIV) : entre click fermeture Ao et click ouverture mitral valeurs normales : 70 ms doit être enregistré en routine
DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux de veines pulmonaires : incidence apicale 4 cavités technique : DP, guidé par couleur volume échantillonnage situé à abouchement VP/OG flux systolo-diastolique basses vitesses faisabilité fonction fenêtre écho, âge patient intérêt : étude fonction diastolique VG
DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Flux intra VG apanage des VG hypertrophiés +++ flux de relaxation isovolumique : aspect de flux mitral en trident flux de contraction isovolumique : flux de basse vitesse précédent flux aortique redistribution du sang en phase isométrique ces flux ne sont pas physiologiques
DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Flux de crosse aortique technique : complémentarité D couleur, DP, D continu incidence : sus sternale, coupe longitudinale En Doppler pulsé fenêtre d'échantillonnage : aorte thoracique descendante juste après origine sous clavière gauche flux : systolique négatif environ 1 m/s, en doigt de gant protodiastolique positif faible vélocité
DOPPLER COULEUR Cavités droites Etude des flux : tricuspidien, pulmonaire, VCI Incidences privilégiées : parasternale petit axe (tricuspide, pulmonaire) apicale sous costale
Doppler pulsé Flux tricuspidien
DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux tricuspidien technique : DP - DC incidence : apicale ou "endapicale" échantillon Doppler : à extrémité entonnoir tricuspidien flux biphasique antérograde valeurs normales (HATLE) onde E : Adulte 0,5 m/s (0,3 à 0,7) Enfant 0,6 m/s (0,5 à 0,8) flux rétrograde (IT) très fréquent
DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux tricuspidien variations physiologiques position volumes de mesure respiration : inspiration âge
DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Insuffisance tricuspidienne extrêmement fréquente intérêt "hémodynamique non invasive" du cœur droit +++ estimation PAPS en absence d'obstacle à éjection VD
Caractères d une IT physiologique Cavités droites non dilatées Anneau non dilaté < 27 mm en incidence apicale Valves normales Vitesse maximale 1.7 2.3 m/s Flux protomésosystolique Extension < 1 cm dans l OD Jet central fin
Doppler pulsé Flux pulmonaire
DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux pulmonaire technique : DP +++, DC incidence : parasternale coupe petit axe transpulmonaire échantillon mesure situé à l'anneau, juste sous la valve : flux antérograde négatif précédé d'une petite onde A négative valeurs normales : adulte 0,75 m/s (0,6 à 0,9) Enfant 0,9 m/s (0,7 à 1,10) flux rétrograde IP : fréquent
DOPPLER PULSÉ NORMAL Insuffisance pulmonaire Doppler couleur : - Flamme rouge orangé (parfois avec aliasing), - Naissant du point de coaptation des valves pulmonaires - S étendant en diastole dans la chambre de chasse du VD.
DOPPLER PULSÉ NORMAL Insuffisance pulmonaire physiologique très fréquente enregistrée en DP ou DC guidé par DC basse vitesse environ 1,2 m/s intérêt : estimation des pressions pulmonaires diastoliques
DOPPLER PULSÉ NORMAL Flux veine cave inférieure technique : DP incidence : incidence sous costale orientée vers VCI et veines sus-hépatiques échantillon Doppler : placé à jonction veine sushépatique/vci flux : systolo-diastolique caractéristique, en toit d'usine
Flux antérogrades 4 orifices Valeurs normales chez adulte V max (m/s) ITV (cm) mitrale 0,9 15 ± 3 aorte 1,35 22 ± 3 triscupide 0,5 10 ± 4 pulmonaire 0,75 18 ± 4 ITVM / ITVAo = 0,7 * l'itv, pour un Q constant et une S de l'orifice constante varie avec Fc
Définition ITV ITV = V moyenne x temps C est une distance : Distance parcourue par la colonne sanguine pendant le temps de la diastole ou de la systole
Intérêt du Doppler continu à l aveugle (sonde Pedoff)
Règles du Doppler continu à l'aveugle technique : incidence apicale alignement avec l'axe des flux balayage des orifices : mitrale aorte tricuspide étude de chronologie, durée des phénomènes
Intérêt du Doppler continu à l aveugle RA : en apicale et parasternale droit Prothèse valvulaire aortique en apicale et parasternale droit
DOPPLER CARDIAQUE NORMAL Reproductibilité des mesures nombreux facteurs de variation : alignement +++ idéal angle θ = 0 respiration idéal : apnée fenêtre US machine opérateur coefficient de variation : non négligeable onde E : 10 à 15% flux ao : 10 à 15%
Doppler cardiaque normal Reproductibilité des mesures alignement idéal θ = 0* *si θ < 25 le cos θ est proche de 1
Reproductibilité mesures Doppler 10 patients - Doppler Intra observateur Intra patient E mitrale 4,1% 9,3% E tricuspide 12,6% 15,5% Vmax Ao 5,8% 14% Vmax P 4,5% 8,6%
Limites du Doppler patient : qualité fenêtre présence de calcifications prothèses effet masque machine : sensibilité opérateur : entraînement alignement avec flux erreur d'interprétation des flux (nécessité de confronter à la clinique, auscultation...)
Echo Doppler cardiaque - Causes d erreurs Dans tous les cas : Réglages filtres, gains Attention cœur tridimensionnel Risque sous-estimation des vitesses Pulsé : 1 site de mesure connu mais Largeur fenêtre échantillonnage variable HPRF : plusieurs sites de mesures Exemple : crosse aorte : pseudo reflux d IA lié au flux sous-clavière
HPRF
Echo Doppler cardiaque - Causes d erreurs Continu : Mauvaise interprétation RA IM IT Couleur : Tachycardie Intérêt TM couleur +++
Doppler cardiaque Compte-rendu examen mitrale : E, A E/A ITV gradient présence IM, grade aorte : Vmax ITV présence IA, grade VG : TRIV tricuspide : E ITV gradient présence IT PAPS pulmonaire : Vmax ITV gradient présence IP PAPD
DOPPLER CARDIAQUE Conclusion étape capitale de l'examen études des flux antérograde et rétrograde très grande sensibilité des techniques "hémodynamique non invasive +++"