Neuroradiologie et AVC ischémique Le point de vue de l anesthésiste O. Fourcade, J. Chookun, C. Cognard CHU Toulouse
AVC ischémique 2400 AVC 1 Million hab / an 5 à 6% patients < 55 ans 700 morts à 1 an (29%) 600 dépendants à 1 an (25%) 1300 morts ou dépendants (54 %)
Anesthésie Réa et AVC Neuroradiologie interventionnelle Thrombolyse intra-artérielle Thrombolyse mécanique Hémorragie après fibrinolyses 10% Formes graves 10%
Facteurs pronostiques 10 % de décès à J30 Œdème cérébral Pression intracrânienne Complications Respiratoires (50 % de la mortalité) Terrain vasculaire Br Med J 2000; 320: 920-3 Stroke 1995; 26: 392-8
Facteurs prédictifs? L état de conscience +++ L hypoxémie L hyperglycémie L hyperthermie Aucun score utile!!! Mécanisme d occlusion Topographie de l occlusion IRM de diffusion Crit Care Med 2004; 32: 241-5 Réanimation 2007; 16: 441-51
Traitement standardisé Revascularisation Mesures générales Prévention des complications Prévention des récidives Unité Neuro Vasculaire Place de l AR?
Thrombolyse IV 0-33 h Bénéfice démontré NPT pour prévenir 1 décès ou handicap: 7 Mortalité et dépendance réduite de 45% Meilleurs résultats si < 90 min 3-66 h Effets positifs? NPT pour prévenir 1 décès ou handicap : 25 Etudes négatives ECASS 3 positive < 4,5 h Ringleb 2002, Albers 2002
Les limites < 4,5 heures après les symptomes Faible efficacité de la TIV 25% de recanalisation de M1 Moins de 20% pour «T» carotidien Moins de 15% pour carotide cervicale
Perspectives NRI? Traitement au-delà de 4h30 Traitement après échec fibrinolyse Traitement si CI fibrinolyse Place de la NRI précoce en association avec TIV en traitement premier Quelle anesthésie?
Patient et contexte Sujet âgé en hypertension artérielle Terrain vasculaire Contexte d urgence Signes neurologiques de l AVC Comorbidités «Time is brain!!!»
Rappel DSC PPC CO2 Pénombre Pas d autorégulation du DSC Redistribution ou vol? J Vasc Interv Radiol 2004; 15: S13-9
Objectifs hémodynamiquesh 80% de patients en HTA; 60% > 160 mmhg Périndropil PAS < 220 mmhg PAD < 120 mmhg Labetolol 10 à 20 mg (10 min), max 300 mg Nicardipine 5 mg/h (palier de 2,5 mg/h) Nitroprussiate 0,5 µg/kg/min si PAD > 140 Stroke 1994; 25: 1901-14
Cas particuliers Si fibrinolyse +++ PAS < 185 et PAD < 110 mmhg Surveillance 24 h en continue Si complication hémorragiqueh PAS < 180 et PAD < 120 mmhg (PAM < 130) PAM < 110 mmhg en postopératoire PAS > 90 mmhg Stroke 1999; 30: 905-15 Qureshi et col. Crit Care Med 1999 Ninds et Ecass II
Ventilation Correction hypoxémie +++ (SpO 2 > 92 %) Hypocapnie Ischémie les zones qui régulent Pas efficacité sur HTIC dans AVC Hypercapnie Vasodilatation zone saine donc HTIC Vol au niveau de la zone de pénombre
Mesures généralesg Contrôle glycémique strict < 10 mmol/l Contrôle température (1 C Perfusions isotoniques Nutrition et mobilisation précoce 30% risque DC) Traitements spécifiques Aspirine 160 mg par jour (24 h après fibrinolyse) HBPM en prévention Pas d héparinothérapie curative Neurology 2002; 59: 67-71 Stroke 2002; 33: 1759-62 In: La Réanimation Neurochirurgicale Springer ed. 2007
Quelle anesthésie? Quel patient? Sujet âgé, HTA contrôlée? Fibrinolysé? Déficitaire? Confus? Agité? Déglutition? Troubles de la conscience? Quelle intervention? TIA ou T. Mécanique Durée? 1h30 ou 3h00 ou + 5 à 10 % de complications!!!
Surveillance per opératoire Hémodynamique +++ (cathéter artériel) Ventilation (O2 et CO2) Température, Glycémie Diurèse (sondage, N-acetylcysteine 600 1200 mg) Hémostase Surveillance neurologique???
Complications 5,5 % Hémorragies intracérébrales (9,5 %) Dissection artérielle Perforation, rupture artérielle Ischémies par emboles HIC, épilepsie Trouble de la conscience Stroke 2009; 40: 516-22
Anticoagulation TCA à 3 fois le témoin Héparine 50 U/Kg puis 25 u/kg/h Protamine 1mg / 100 U HBPM et Aspégic (24h après fibrinolyse) Pas d anticoagulation post-procédure
Sédation Moins lourd? Ne dispense pas de l anesthésiste Intervention courte < 2 heures Permet la surveillance neurologique Sédation ou AG en spontané Merci et Multi Merci Trials? Stroke 2005; 36:1432-8 Stroke 2008; 39: 1205-12
Anesthésie générale ISR - Etomidate célocurine Eviter l hypotension artérielle +++ Propofol - Halogénés, rémifentanil ± curare Immobilité du patient Confort du patient Contrôle hémodynamique et ventilatoire Réveil précoce, NVPO, et USI
Pour la maison Anesthésie générale!!! ISR Etomidate célocurine PA, O2, CO2, Glycémie, Temp, diurèse Réveil rapide Reprise des traitements habituels HBPM préventive, aspégic
Conclusion Evolutions du traitement de l AVCI +++ Réanimation Traitement de l HIC Prise en charge ventilatoire Anesthésie Crâniectomie décompressive Neuroradiologie interventionnelle
Score de Rankin Modifié (mrs) (Rankin, 1957) 0 Pas de symptômes 1 Pas d incapacité significative, malgré la présence de symptômes ; patient capable de réaliser toutes ses activités habituelles 2 Légère incapacité ; patient ne pouvant pas réaliser toutes ses activités antérieures mais pouvant s occuper seul de ses propres affaires. 3 Incapacité modérée ; patient nécessitant un peu d aide mais capable de marcher seul. 4 Incapacité modérément sévère ; patient incapable de marcher sans aide ni de s occuper de lui-même sans aide. 5 Incapacité sévère ; patient alité, incontinent et nécessitant une attention et des soins infirmiers constants. 6 Décès Rappel