De la crise au Syndrome Dr Dorothée Ville, Service Neuropédiatrie, HFME Lyon
INTRODUCTION Pathologie fréquente: - environ 0,5% de la population, - 1 nouveau cas/40 000 dans la 1ere année. - Bien équilibrée dans 70% des cas particularités de l enfant: - sa présentation et ses syndromes particuliers - leur potentiel retentissement neurologique plus sévère que chez les adultes - L évolution ave l âge (maturation cérébrale) - leur spécificité par rapport au traitement
Démarche syndromique crise Electroencéphalogramme Diagnostic positif Séméiologie électroclinique âge début des crises état neurologique intercritique antécédents personnels et familiaux réponse au traitement Examens complémentaires Classification internationale et description de syndromes Étiologie Pronostic Traitement
Classification Internationale des épilepsies Définie en 1981, revue en 1989, en cours de révision Repose à la fois sur: - Le caractère généralisé ou partiel - La notion d épilepsie symptomatique, idiopathique, cryptogénique (introduit un aspect étiologique, et physiopathologique)
Cette classification est importante, car a des implications sur le pronostic, et le traitement. classification internationale de l épilepsie (d après la Ligue Internationale Contre l Epilepsie 1989) - Epilepsies et syndromes épileptiques focaux - Epilepsies et syndromes épileptiques généralisés - Epilepsies dont le caractère focal ou généralisé n est pas déterminé - Syndrome spéciaux
Classifications Internationales 1 Des crises d épilepsie (1981) 2 Des syndromes épileptiques (1989) Crises Généralisées Absences typiques et atypiques Crises myocloniques Crises cloniques Crises toniques Crises atonique Crises tonico-clonique Crises Partielles Crises partielles simples (moteurs,sensitifs ou sensorielles, signes végétatifs, signes psychiques) Crises partielles complexes Crises partielles secondairement généralisées Crises Non classées Épilepsies et Syndromes Epileptiques Généralisées: - Idiopathiques CNBF, CNB, EMBN, EAE, EAA, EMJ, Epilepsie Crises Gd mal du réveil, autres EGI - cryptogéniques (Sd West, Épilepsie myoclonique sévère du nourrisson, Sd de Doose, Sd de Lennox- Gastaut, ) - symptomatiques (idem avec lésion ou anomalie préexistante) Épilepsies et Syndromes Epileptiques Focaux: -idiopathiques (Épilepsie à Paroxysme Rolandique) - cryptogéniques (Épilepsie temporale, frontale, bifocales,..) - symptomatiques (idem avec lésion ou anomalie préexistante) Épilepsies dont le caractère focal ou généralisée n est pas déterminé exemple: Syndromes des Pointes Ondes Continues du Sommeil Syndromes spéciaux 1. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizure. Epilepsia 1981, 22: 489-501 2. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989, 30: 389-399
Les épilepsies symptomatiques - congénitales: malformations cérébrales, anoxie et accident vasculaire anténatal, anomalies chromosomiques, maladies métaboliques. - acquises: séquelles de souffrance néonatale, d accident vasculaire cérébral, de traumatisme crânien, d infection du système nerveux central, d hémorragie cérébro-méningée.
Les épilepsies idiopathiques liées à l âge et à la maturation cérébrale, généralement bénignes, sans maladie neurologique sous-jacente; parfois familiales Définies par un syndrome électroclinique précis dans certains cas, des mutations sur un canal ionique ont été trouvées.
Les épilepsies cryptogéniques aucune cause n a pu être mise en évidence, mais dont l évolution, et le retentissement sur le développement font suspecter une étiologie sous-jacente Population en voie de régression en raison de l augmentation des étiologies retrouvées Concept remis en cause («épilepsie probablement symptomatique»)
Les différents syndromes en fonction de l âge âge idiopathique Non idiopathique Nouveau né nourrisson C néonatales bénignes C bénignes du nourrisson É myoclonique bénigne Ohtahara Encéphalopathie myoclonique précoce Syndrome de WEST Syndrome de Dravet Enfant E absence infantile, juvénile Epilepsie à pointe centrotemporales Epilepsie myoclonique É Grand mal du réveil E myoclono-astatique Syndrome lennox Gastaut Pointe ondes Continues du Sommeil
Les épilepsies par tranche d âge Le nouveau né Le nourrisson L enfant Les étiologies Les différents syndromes
Séméiologie des crises
Modes de présentation particuliers chez l enfant Mon enfant a fait un malaise Mon enfant tombe (chute tonique, chute atonique, spasme, myoclonie) Mon enfant a des secousses Mon enfant a les yeux qui tournent (déviation de l œil, secousses oculaires, secousses des paupières) Mon enfant fait une «absence» traduction en termes médicaux
I- CRISES GENERALISEES 1. Crises toniques 2. Myoclonies 3. Crises Tonico-cloniques généralisées 4. Absences typiques et atypiques 5. Crises atoniques
II-CRISES PARTIELLES (1) - manifestations motrices: cloniques (cr bravaisjacksonnienne), toniques, versives, posturales, +/- phonatoires, - crises avec manifestations neurovégétatives: (vomissements, pâleur, rubéfaction, sueur, mydriase, sensation épigastrique), crises avec signes somesthésiques, sensoriels (paresthesies, troubles proprioceptifs, signes visuels, auditifs, gustatives, vertiges) Crises somato-psychiques (dream state, illusions, hallucinations ) Ces crises peuvent être avec ou sans rupture de contact
II-CRISES PARTIELLES (2) Attention aux crises faussement généralisées (notamment nouveau-né, nourrisson) Attention au début et à la fin des crises: éléments importants pour la localisation Propagation, généralisation des crises
II-CRISES PARTIELLES (3) Localisation temporale: rupture de contact, manifestations neurovégétatives, automatismes, Cr versives, confusion post-critique Localisation frontale: hypertonie, agitation, crises posturales, souvent nocturnes Localisation occipitale: signes visuels, déviation des yeux,secousses oculaires Localisation pariétale: paresthésies, sensation vertigineuse, rotation lente. Localisation centrale: secousses cloniques, crises Bravais-jacksonniennes
Exemples de syndrome
Syndromes particuliers du nouveau né Les convulsions néonatales bénignes Ex convulsions du 5eme jour Familiales ou non Orage de crises partielles; bilan négatif Examen neurologique et EEG intercritique normal Evolution favorable sur le plan épilepto et neuro (TRT par VPA) Gènes codant pour des canaux potassiques
Syndromes particuliers du nouveau né Epilepsies avec tracé suppression-burst S d Ohtahara -Cr partielles souvent toniques, Spasmes précoces; pas de myoclonie -Tracé suppression Burst - Epilepsie rebelle - Evolution défavorable: encéphalopathie sévère, S pyramidal et extrapyramidal -Parfois malformations corticales étendues Encéphalopathie Myoclonique précoce -Crises diverses (partielles, myoclonies, Spasmes ) -Tracé suppression-burst - Evolution défavorable sur le plan de l épilepsie et sur le plan neurologique - maladies métaboliques++ (hyperglycinémie sans cétose)
LE NOURRISSON Le syndrome de West Le syndrome de Dravet Les convulsions infantiles bénignes
LES ETIOLOGIES - Crises occasionnelles en particulier les crises en contexte fébrile; âge du syndrome H.H, de l encéphalite herpétique, post traumatiques (HSD) - malformations cérébrales, maladies métaboliques, anomalies chromosomiques - syndromes neurocutanés: Bourneville, Sturge-Weber...
LES SPASMES INFANTILES (0,3 à 0,5/1000) Triade classique Spasmes infantiles Hypsarythmie Régression psycho-motrice Concept d encéphalopathie épileptique 75 à 90% de RM 50 à 60% font encore des crises à long terme Association Spasmes- retard mental Rôle des spasmes et de l hypsarythmie Rôle de l étiologie sous-jacente Urgence diagnostique et thérapeutique+++
Spasme infantile Sal Thibault NEM
EEG-Vidéo avec enregistrement de muscle; garder 10 à 15 mn après réveil Hypsarythmie et spasme enregistré
LES DIFFERENTES ETIOLOGIES Spasmes symptomatiques: (60% Dg sur IRM) malformations cérébrales Séquelles d anoxo-ischémie, d AVC anté ou périnatal, foetopathie CMV, méningite, post traumatique Maladies chromosomiques (T21, mais aussi 1P3-6, garx) Maladies métaboliques (toutes les causes d épilepsie précoce, Attention à la mitochondrie) Les Spasmes idiopatiques: (10% cas): Tracé hypsarythmique, et spasmes typiques, développement normal avant sp, peu de régression, bonne évolution Spasmes cryptogéniques
Panorama des étiologies de spasmes % d étiologie identifiées % causes péri+post natales= pathologies acquises % causes prénatales= pathologies congénitales Étude de Osborne N=207 prospective 127/207 (61%) Cause prénatale: 63 Cause périnatale: 38 Cause post-natale: 8 Début non datable: 18 46/207=22% - AVC: 16/207 (8%) - EAI: 21/207 (10%) 63/207=30% - STB:15/207 (7%) - A chr: 16/207 (8%) [11 T21, 1 1p36] - Malf: 16/207 (8%) Étude de A.L Poulat N=80 rétrospective 38/80 (47.5%) Causes acquises: 17/80(21.5%) A congénitales: 21/80 (26.5%) 17/80= 21.5% AVC: 7/80 (8.75%) EAI: 6/80 (7.5%) 21/80= 26.5% - STB: 7/80 (8.75%) - A chr: 8/80 (10%) [1 1p36, 1 CDKL5, 1 ARX, 1 inv-dup15, 2 T21] Malf: 6/80 (7.5%)
J0 : VGB à 100 mg/kg/j J8 : efficace non efficace 0 spasme spasmes 0 pointe et/ou pointes Traitement du Syndrome de West<1 an même TRT VGB à 150 mg/kg/j J15 non efficace efficace HC à 15 mg/kg/j même TRT J30 non efficace efficace ACTH à 0.025 mg/kg/j J45 efficace non efficace HC à 10 mg/kg arrêt sur 1 mois HC pour arrêt progressif TRT de longue durée Autres TRT? Sur environ 6 mois Remarques : >1 an: VGB: 100 mg/kg/j max HC: 10 mg/kg/j ACTH: 0,025 mg/kg/j TRT aggravants : CBZ, PB, OCBZ?
Tess1 Béatrice Tess 2 Théo Gabriel
Syndrome de Dravet Diagnostic sur l histoire clinique: - Crises fébriles particulières: précoces, longues, parfois avec un caractère partiel - développement initial normal (jusqu à 18, 24 mois) - EEG et imageries normaux; photosensibilité précoce Evolution: - Épilepsie sévère: avec apparition de crises fréquentes, plus courtes toujours favorisée par la fièvre (abs, myoclonies, TCG, cr toniques, cr part) - Stagnation des acquisitions, peu de langage, pas acquisition scolaire, ataxie
Le syndrome de Dravet Étiologie: mutation du gène SCNA1 dans 60 à 80% des cas Le plus souvent sporadique Causes du retard mental dans le syndrome de dravet Rôle des états de mal sur le développement psychomoteur Autres explications??
Enjeu d 1 diagnostic précoce et du traitement dans le syndrome de Dravet Stratégie thérapeutique: association VPA,CLB,STP Étude de Chiron and al: essai contrôle versus placebo en association avec Urbanyl et Valproate : à 2 mois: - 71% une diminution de plus de 50% du nombre de crises sous Stiripentol contre 5% sous placebo - 9/21 étaient sans crises sous Stiripentol contre 0/20 sous placebo. Effet du Topiramate; rôle du Keppra? TRT à éviter: CBZ, LTG, VGB, PB
Convulsions infantile bénignes S de Watanabe Formes familiales(ad) ou non Tableau d orage de crises partielles (temporales) souvent stéréotypées, chez un enfant normal auparavant, sans cause évidente. Ex neuro et EEG intercritique normaux. Evolution favorable Liaison avec le chromosome 9, 16. En cas de cas sporadique, diagnostic de présomption et d élimination, confirmé par l évolution
LES EPILEPSIES CHEZ L ENFANT ET L ADOLESCENT toutes les causes déjà citées chez le nouveau-né et le nourrisson (malformations, métaboliques, chromosomiques) Les causes occasionnelles existent mais sont plus rares Il existe également des syndromes propres à l enfant et l adolescent
LES EPILEPSIES IDIOPATHIQUES Les épilepsies absences: brefs épisodes de rupture de contact pluriquotidiens, Abs typique avec P.O à 3 Hz Les épilepsies à paroxysme rolandique: crises nocturnes avec clonies hémiface, ou généralisées; EEG: pointes amples centro-temporales, activé ds le sommeil Les épilepsies Grand Mal du réveil de l adolescent: début à l adolescence, crises TCG après dette de sommeil, stress, alcool. Les épilepsies myocloniques juvéniles: à l adolescence; myoclonies matinales (lâchage d objets), +/- TCG; EEG: bien organisé, bouffées généralisées
L épilepsie Absence de l enfance
L épilepsie absence de l enfance Fréquence: environ 12% des épilepsies de l enfant (chiffres variables) avec 60 à 70% de filles Âge de début 4 à 10 ans (pic 5-7 ans) Étiologie: facteurs génétiques?, facteurs acquis? Microdysgénésies? Sémiologie: Durée 4 à 20 sec Début et fin brusque Symptomatologie: altération marquée de la conscience, arrêt de l activité en cours, automatismes (persévérations), quelques manifestations toniques, cloniques Répétition: de 10 à > 100/j Facteurs favorisants: HPN, +/- SLI, stress, émotion, relâchement Formes cliniques: EA infantile/juvénile, EA myoclonique, EA avec myoclonies palpébrales, épilepsie myoclonique juvénile, épilepsie absencess précoces
L épilepsie absence de l enfance EEG: tracé correctement organisé, bouffées de PO intercritiques, absences typiques enregistrées, sensibilité à l HPN Traitement: Dépakine, Zarontin, Lamotrigine en 1 ère intention Évolution: - Disparition des absences dans 90% des cas (délai moyen de 6.6 ans) - Crises TCG dans 36 à 60% des cas (facteurs prédictifs de TCG: début tardif, états de mal absence, traitement tardif - Rémission complète: chiffres variables (70% en cas de traitement adapté, 18% en cas de traitement incorrect - Neuropsychologique: favorable; place de troubles attentionnels et exécutifs? 1/3 auraient des difficultés d insertion socioprofessionnelle à l âge adulte (surtout formes atypiques)
Marie Brune I née le 02/07/2000 Ou la moitié d absence Développement psychomoteur normal Épilepsie partielle débutant en 2005, suivie d une épilepsie partielle continue IRM: hypersignal centropariétal gauche puis apparition d une atrophie hémisphérique diagnostic d encéphalite de Rasmussen Échec du traitement par corticoide
Décision chirurgicale WISC IV Quotient Intellectuel Global Non calculé Indice de Compréhension Verbale 120 Indice de Raisonnement Perceptif 109 Indice de Mémoire de Travail 85 Indice de Vitesse de Traitement 81 IRM fonctionnelle du langage Dominance hémishérique droite
Hémisphérotomie le 18 juin 2007 Pas de complication post-opératoire immédiate Anatomopathologie compatible Récupération rapide de la marche; persistance d une hémiparésie, prédominante au membre sup; pas de difficulté de langage Évaluation neuropsy à 6 mois post-op: ICV à 138(120), IRP à 102 (109) avec qq difficultés en mémoire de travail Pas de crise post-opératoire permettant un arrêt progressif du TRT AE Hyperphagie et prise de poids conduisant à poser le diagnostic de syndrome hypothalamique
Évolution en juillet 2010 Neuropsycho: scolarité normale sans aménagement; persistance d une petite plainte en mémoire de travail Stabilisation du poids (mesures diététiques, TRT par hormone de croissance) Apparition depuis Mai 2010 d épisodes brefs de rupture de contact, avec secousses des paupières Enregistrement EEG de 24 heures
Hémiparésie persistante Évolution entre 2010 et 2012 Discussion syndromique? Épilepsie Absence idiopathique? Échec VPA mais arrêt des absences sous Zarontin Dernière consultation le 28 mars 2012: aucune récidive de crise malgré un traitement par Zarontin à petites doses (6 ml/jour) la 6ème se passe bien, même si elle nécessite plus d efforts de travail. pas d AVS, ni d autre rééducation que les 3 séances de kinésithérapie motrice/semaine.
EEG 28 Mars 2012
EEG 28 Mars 2012
épilepsies généralisées non idiopathiques Lennox-Gastaut -Crises: abs atypiques, crises toniques, TCG; début 3-5 ans -EEG: P.O.L bifrontales 2,5 Hz polypointes, rythmes rapides Dans le sommeil. -Causes diverses, parfois symptomatique, peut succéder aux spasmes. -Epi rebelle, retard psycho -Moteur, S frontal -TRT: VPA+LTG, PTH, Taloxa E myoclono-astatique ou S de Doose -Crises: myoclono-astatiques, toniques, TCG, status Myoclonique; début 2-4 ans. -EEG: lent, bouffées diffuses - Pas d étiologie mais ATCD de CF, EGI ds la famille -Pronostic variable ( Doose Bénin, Doose sévère) -TRT: VPA+ LTG, ESM, TPM, Keppra
Mohamed né le 20 05 2008 Qui devient muet après une agression
Veille agitée
Veille calme
somnolence
sommeil
sommeil syndrome de Landau-Kleffner
Pointes Ondes Continues du Sommeil Crises: pas toujours au premiers plan: chutes, absences atypiques, crises partielles. Début vers 3-4 ans Régression psycho-motrice (tableau dissocié) EEG: Pointes-ondes continues dans le sommeil Faire un EEG + sieste devant une régression des acquisitions Etiologie: cryptogénique ou symptomatique (anoxoischémie anté ou périnatale) TRT:Benzo, ESM, Hydrocortisone (corticodépendance), et prise en charge éducative, suivi neuropsy, penser à l hémisphérotomie
lyrica dihydan vimpat??? dépakine KEPPRA SABRIL gardénal CALLOSOTOMIE REGIME CETOGENE EPITOMAX CHIRURGIE DE L EPILEPSIE inovelon
généralisé partiel inclassable Syndromes particuliers Idiopathique EMBN EAE EMJ Gd M du R Non Idiopathique EMA Lennox Gastaut autres Idiopathique EPCT autres Non Idiopathique Symptomatique cryptogénique Spasmes infantiles POCS Dravet VPA ESM (EAE) LTG LEV CLB TPM VPA VPA+LTG CLB ESM (EMA) LEV TPM RUF (Lennox) FBM (lennox) PTH (lennox) Pas de TRT ou VPA CLB ESM LEV Sulthiam(ATU) VPA CBZ OCBZ LEV TPM LTG VGB CLB PTH GBT VPA CLB LEV TPM VGB HC* ACTH CLB ESM HC* Sulthiam(ATU) VPA+ STP+CLB TPM EAE : Epilepsie Absencede l enfant EMBN : Epilepsie Myoclonique Bénigne du Nourrisson EMJ Epilepsie Myoclonique Juvénile Gd M R : Epilepsie Grand Mal du Réveil EMA : Epilepsie Myoclono-astatique EPCT : Epilepsie à pointes centro-temporales POCS : Pointes Ondes Continues du Sommeil EMSN : Epilepsie Myoclonique Sévère du Nourrisson (S de Dravet) l utilisation de l HC dans l épilepsie rentre dans le cadre de «bonnes pratiques médicales» mais n a pas d AMM sur le Vidal.
Récapitulatif des AMM des nouvelles molécules chez l enfant A: 3g/j E: 40 mg/kg/j 2010: AMM en association dans les épilepsies focales > 1 mois