Traitement hypolipémiant en Algérie : quelles recommandations suivre? D. Nibouche, MD, PHD,FESC

Recommandations Problématique - Pratique courante: référence, couverture nécessité de pratique. - Recommandations multiples. stratégies différentes. - Recommandations non adaptées au pays. application difficile.

1 ère Différence fondamentale Statine d intensité élevée Devrait réduire le taux de C-LDL de 50 % Statine d intensité modérée Devrait réduire le taux de C-LDL de 30 à < 50 %

S. Descamps, E.R. Rietzschel, M. Langlois, R. Radermecker, A.J. Scheen, J. Ducobu, A. Hermans, Y. Carpentier, G. De Backer. Louvain Med. 2014; 133 (1): 26-35

Que choisir? - Simplifier l action médicale pour une meilleure adhésion du patient et un meilleur coût. - Simplifier la fonction médicale pour une meilleure adhésion du médecin à la stratégie proposée.

Que choisir? Privilégier la dose à donner plutôt que la cible à atteindre? Tirer et oublier! - Avantages: évite les nombreux prélèvements. évite le problème de standardisation des dosages. évite les nombreuses consultations. diminue le coût de la prise en charge. donne un sentiment de sécurité.

2 ème différence fondamentale EQUATIONS DE RISQUE

Equation américaine Appelée «Pooled Cohort Equations» Elaborée à partir de données épidémiologiques de quatre grandes cohortes américaines : Framingham Heart Study (FHS), Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA), Cardiovascular Health Study (CHS).

Les directives préconisent l utilisation d un nouveau calculateur de risque de MCAS Le risque (%) de MCAS sur 10 ans (IM non fatal, décès par MC, ou AVC fatal/non fatal) se calcule sur la base de paramètres simples : Facteur de risque Sexe (homme ou femme) Âge (ans) Race (afro-américain ou blanc/autre) Taux de cholestérol total (mg/dl) Taux de C-HDL (mg/dl) PAS (mmhg) Traitement de l hypertension (oui ou non) Diabète (oui ou non) Tabagisme (oui ou non) PA : pression artérielle C-HDL : cholestérol des lipoprotéines de haute densité PAS : pression artérielle systolique Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l impression

Equation américaine Nouveau calculateur de risque de MCAS - Ne prend pas en compte l'histoire familiale de maladie CV prématurée, les triglycérides, l'imc, le tour de taille, les habitudes de vie, et l'histoire du tabagisme. - Le score de risque développé par les experts américains n'a pas été validé dans des études. - Le score ne peut s appliquer que pour les populations des cohortes étudiées.

Calculateur

Les tables SCORE se rapprochent plus des spécificités de nos pays et devront être choisies.

- Choix de la statine - Posologie de la statine

Les directives précisent les doses de statines Traitement d intensité élevée du C-LDL de 50 % Traitement d intensité modérée du C-LDL de 30 à 50 % Atorvastatine (40) à 80 mg 10 (20) mg Rosuvastatine 20 (40) mg (5) 10 mg Simvastatine 20 à 40 mg 10 mg Traitement d intensité faible du C-LDL de < 30 % Pravastatine 40 (80) mg 10 à 20 mg Lovastatine 40 mg 20 mg Fluvastatine XL 80 mg Fluvastatine 40 mg 2 x/j 20 à 40 mg Pitvastatine 2 à 4 mg 1 mg En gras : statines et doses évaluées dans le cadre d ECR. En italique : statines et doses approuvées par la FDA (États-Unis), mais n ayant pas été évaluées dans le cadre des ECR pris en considération. *À administrer aux patients ne tolérant pas les traitements d intensité modérée à élevée. Si le patient est d origine asiatique, la dose de statines prescrite devra peut-être être modifiée. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l impression

Que choisir comme statine? L atorvastatine sera la seule statine utilisée en prévention secondaire et dans le haut risque cardiovasculaire en Algérie.

Prévention secondaire

Recommandations sur les objectifs LDL cholestérol Très haut risque cardiovasculaire : - Maladie cardiovasculaire 0,70 g/l et ou > ou = 50%

Groupe 1 MCAS Âgé de 75 ans - Statine d intensité élevée (statine d intensité modérée si non candidat à une statine d intensité élevée) MCAS clinique ASSOCIER si pas d objectif Âgé de > 75 ans ou si non candidat à une statine d intensité élevée - Statine d intensité modérée MCAS: MC, AVC et maladie artérielle périphérique, tous d origine athéroscléreuse présumée

Choisir Maladie de l athérosclérose: - Maladie coronarienne - Accident vasculaire cérébral - Maladie artérielle périphérique Âgé de 75 ans Statine d intensité élevée Âgé de > 75 ans Statine d intensité modérée

Sujets diabétiques

Groupe 3 Diabète sucré Statine d intensité modérée Diabète* Estimation du risque de MCAS sur 10 ans 7,5 % Statine d intensité élevée *Patients âgés de 40 à 75 ans et présentant un taux de C-LDL entre 70 et 189 mg/dl.

ACC/AHA 2013

Prévention primaire

En prévention primaire - Dans toutes les recommandations l évaluation du risque est importante. - L évaluation du risque est différente selon les recommandations.

Prévention primaire un cas particulier Groupe 2 C-LDL 190 mg/dl (~5 mmol/l) Hypercholestérolémie Statine d intensité élevée (Statine d intensité modérée si non candidat à une statine d intensité élevée)

Niveau de risque prévention primaire Niveau de LDL

Choisir Hypercholestérolémie LDL cholestérol 190 mg/dl Statine d intensité élevée

En prévention primaire Estimation du risque de MCAS sur 10 ans selon des équations de cohortes combinées Groupe 4 Risque de MCAS 7,5 % Pas de diabète + âgés de 40 à 75 ans + taux de C-LDL entre 70 et 189 mg/dl Statine d intensité modérée à élevée

Niveau de risque prévention primaire Niveau de LDL Statine d intensité élevée

Patients ne faisant pas partie des quatre groupes pour lesquels les statines sont bénéfiques : envisager un traitement par statine au cas par cas Les statines peuvent être envisagées chez les patients présentant un risque de MCAS sur 10 ans < 7,5 % à raison de facteurs supplémentaires 1. Risque de MCAS à vie élevé 1 C-LDL > 160 mg/dl (~4,0 mmol/l) Autres hyperlipidémies génétiques 1 Antécédents familiaux de MCAS 1 Taux de protéine C-réactive > 2 mg/dl Indice tibio-brachial < 0,9 Score calcique des artères coronaires élevé 1 Exceptions : 1 insuffisance cardiaque de classe II à IV de la NYHA ou hémodialyse d entretien - éléments probants insuffisants Discussion au cas par cas des bénéfices et des risques 1 1. Stone NJ, et al.j Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l impression 2. Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l impression

Conclusion - Les recommandations européennes et américaines visent le même objectif de réduire le risque cardiovasculaire mais sous deux formes d approches différentes. - Il faut adopter les 2 approches en y prenant ce qui est convenable à nos pays.