Histoire naturelle de la maladie alcoolique du foie DES 08/02/2014 Morgane Flahault
Absorption de l éthanol Diffusion lente au niveau gastrique Majeure partie absorbée par le duodénum et jéjunum (70-80%) L ingestion de nourriture ralentit la vidange gastrique è modification de la cinétique de l absorption d éthanol avec pic plus tardif et moins élevé
Distribution de l éthanol Très rapide aux organes très vascularisés (cerveau, poumons, foie) Distribution dans l eau libre sans liaison aux protéines plasmatiques è volume de distribution = volume eau libre è Variation distribution masse grasse/maigre è Donc variation homme/femme et en fonction de l âge
Métabolisme de l éthanol Surtout dans le foie Élimine 80% de l éthanol ingéré 2 oxydations successives éthanol transformé en acétaldéhyde par 3 voies enzymatiques : ADH +++, isoenzyme du cytp450 (CYP2E1) et voie accessoire de la catalase Puis acétaldéhyde est oxydé en acétate par ALDH
h"p://www.neuropsychiatrie.fr/numero- ar6cle.asp?pid_art=118&pid_num=11
Facteurs influençant le métabolisme ADH et ALDH: polymorphisme génétique Variations de l affinité pour éthanol 50% de la population asiatique a une activité ALDH déficiente voire nulle è intolérance CYP2E1: Inductible par l éthanol, en partie compensé par diminution de l activité de l ADH, chez consommateurs excessifs ou chroniques
Maladie alcoolique du foie q 3 types d atteintes: 1. La stéatose 2. L hépatite alcoolique aigue 3. Cirrhose alcoolique q Ne reflète pas toujours une progression chronologique, lésions souvent associées
La stéatose 90% des sujets buvant > 60g/j d alcool 5-15% progressent vers la fibrose et cirrhose malgré une abstinence La poursuite de l alcool (>40g/j) augmente le risque de progression vers la cirrhose/fibrose de 37%
La stéatose h"p://www.centre- hepato- biliaire.org/foieetmaladies/maladies/steatose/
L hépatite alcoolique aigue Survient chez environ 20% des personnes alcooliques Cirrhose concomitante chez plus de 50% de ces patients Régression significative des lésions uniquement chez les abstinents mais cirrhose observée chez 30% des abstinents è Comportement de buveur a une influence majeure sur la progression de l HA MAIS une aggravation peut survenir chez les malades devenus abstinents
L hépatite alcoolique aigue Diagnostic histologique d HAA est associé avec un risque de décès de 40% à 5 ans Degré de fibrose corrélé à la survie Sévérité de l atteinte histologique d HAA n est pas prédictive de la survie En l absence de traitement: 50% de mortalité si Maddrey 32
Hépatite alcoolique Aiguë sévère Forme Léthale de la MAF Survie J28 des patients HAA Données individuelles de 3 RCTs Mortalité spontanée J28 HAA Données groupes placebo Méta analyses Survie cumulée 100% 75% 50% 25% Groupe placebo (n=102) 65,1±4,8% Méta-analyses Groupes placebo (DF 32) Mortalité J28 Daures et al, GCB 1991 44% Christiensen et al, Gut 1995 39% Mathurin et al, J Hepatol 2002 34,9% Rambaldi et al, APT 2008 37% 0 7 14 21 28 Jours Mathurin et al, Hepatology 2008 35,9% Mathurin et al, J Hepatol 2002
L hépatite alcoolique aigue h"p://www.centre- hepato- biliaire.org/foieetmaladies/maladies/hepa6tealcoolique/
Cirrhose alcoolique Fibrose chez 40-60% des personnes avec ingestion >40-80g/j d alcool pendant une moyenne de 25 ans
CA: stade fibrose F1 Stade F1 de fibrose h"p://www.centre- hepato- biliaire.org/foieetmaladies/maladies/cirrhose/index.phtml
CA: Stade de fibrose F4 h"p://www.centre- hepato- biliaire.org/foieetmaladies/maladies/cirrhose/index.phtml
Complications de la cirrhose Une étude de cohorte Danoise a évalué l évolution clinique des CA 466 patients entre 1993 2005 A l inclusion: 24% sans complications 55% uniquement ascite 6% uniquement rupture de VO 4% ascite + rupture de VO 11% encéphalopathie Prévalence élevée de complications au diagnostique (Clinical Course of Alcoholic Liver Cirrhosis: A Danish Population-Based Cohort Study; Jepsen et al. Hepatology May 2010)
Mortalité après l apparition d une complication Ø Médiane de survie: Sans complication: 48 M Ø Rupture de VO: 48 M Ø Ascite: 37 M Ø Ascite+rupture VO: 13 M Ø Encéphalopathie : 2,4 M (Clinical Course of Alcoholic Liver Cirrhosis: A Danish Population-Based Cohort Study; Jepsen et al. Hepatology May 2010)
Ø Risque de développer d autres complications liées à la cirrhose. Ø Risque de mortalité liée à ces complications.
Ø Les complications de la CA sont prédictives du risque de décès à 1 an MAIS non prédicitives du risque de développer une autre complication Ø L histoire naturelle de la CA est non prévisible
Cause de décès prédominante: la cirrhose alcoolique (Clinical Course of Alcoholic Liver Cirrhosis: A Danish Population-Based Cohort Study; Jepsen et al. Hepatology May 2010)
CHC et cirrhose alcoolique Annual Incidence of Hepatocellular Carcinoma Among Patients With Alcoholic Cirrhosis and Identification of Risk Groups, Mancebo et al, Clinical Gastroenterology and hepatology, 2013 Population de l étude - 450 patients avec cirrhose alcoolique - Child A ou B - Homme 83%
Incidence du CHC sur CA Incidence du CHC: 2,6% par an Incidence cumulative: 5 ans: 13,2% 10 ans: 23,2%
Etude univariée: FdR significatifs Age 55 ans Plaq < 125 000
Dépistage important du CHC Incidence de CHC de 2,6% par an chez patient avec cirrhose alcoolique. Mais existence de groupes à fort risques à surveiller +++ Age 55 ans Plaquettes < 125 000 Annual Incidence of Hepatocellular Carcinoma Among Patients With Alcoholic Cirrhosis and Identification of Risk Groups, Mancebo et al, Clinical Gastroenterology and hepatology, 2013
Co-morbidités de la cirrhose Development and Validation of a Comorbidity Scoring System for Patients With Cirrhosis, Jepsen et al. Gastroenterology 2014 Etude pour établir un score de co-morbidité pour les patients avec une cirrhose. 1 cohorte de CA Danoise suivie entre 1993-2005 de 466 patients (+ cohorte en population générale + cohorte cirrhose sur VHC)
Ø Augmentation de 2,1% (95%: 0,3-4,1) de capacité de discrimination par rapport à un ajustement sur le sexe et âge Ø Performance presque identique entre Circom score et Charlson Index
Ø Intérêt du Circom score: sa simplicité
Les facteurs de risques et de vulnérabilité
Lien consommation alcool/cirrhose Étude menée en France: Risque de cirrhose est lié de manière exponentielle à la consommation quotidienne d alcool RR =1 pour <20g/j RR =3,6 (H) et RR=4,13 (F) pour 20-40g/j RR = 4,65 (H) et RR=21,6 (F) pour 40-60g/j Péquignot et coll., 1978 Tuyns et coll., 1984
Facteurs de vulnérabilité Seuls 10-30% des consommateurs excessifs développent une cirrhose Lelbach, 1976; Chrstiffersen et Nielsen, 1972; Patek et coll., 1975) è L alcool est donc nécessaire mais non suffisant pour la constitution d une MAF
RR=1 pour 1-6 boissons/sem ; Pour CA: RR<1 significa6f entre 7-13 boissons/sem pour F ; RR<1 significa6f entre 14-27 boissons/sem pour H Predic6on of Risk of Liver Disease by Alcohol Intake, Sex, and Age: A Prospec6ve Popula6on Study; Hepatology May 1996, Becker et al.
Obésité et MAF Les patients obèses ont plus de cirrhose que ceux non obèses : 60% vs 35%, p<o,01 Mêmes résultats retrouvées pour la stéatose et l HAA (p<0,05) Excess Weight Risk Factor for Alcoholic Liver Disease Hepatology 1997 Naveau et al.
Alcool et hépatites virales Probabilité de développer une cirrhose chez patients OH était plus importante si associée à HIV-HCV co-infection: 19 vs 28 ans HCV: 29 vs 43 ans HBV: 46 vs 75 ans Hémochromatose: 61 vs 75 ans A comparison of fibrosis progression in chronic liver diseases, Poynard et al. Hepatol. 2003
Conclusion MAF: stéatose, HAA et cirrhose alcoolique Réversibilité non systématique à l arrêt de l alcool Mortalité importante de la cirrhose alcoolique même si non compliquée Nécessité de dépister le CHC Facteurs de vulnérabilité et facteurs de risques ont une part importante pour le développement de la cirrhose