Dépistage du cancer du poumon: Evolution attendue? Marie-Pierre REVEL, Hôpital Cochin
OBJECTIFS Résultats des deux larges études randomisées (NSLT et Nelson) - scanner faible dose Modalités d acquisition & de lecture Critères de positivité et fréquence des faux positifs Questions non résolues
Historique du dépistage Mayo Lung project ELCAP NLST
1) Années 70 Mayo Lung Project (MLP) Etude financée par le National Cancer Institute, de 1971 à 1983 Radiographie et cytologie de l expectoration vs usual care Groupe dépisté: Survie à 5 ans supérieure Plus de stades précoces Plus de cancers opérables Plus de cancers (206 versus 160) MAIS Mortalité spécifique 4.4 deaths per 1000 person-years in the intervention group 3.9 deaths per 1000 person-years in the control group
2) Années 2000 Scanner faible dose C Henscke, Lancet 1999;354:99-105 Early Lung Cancer Action Project Etude de cohorte non randomisée 1000 patients volontaires à risque ( 60 ans et 10 PA) Scanner faible dose Prévalence de cancer: 2,7% 81% de stade I et 96% de stades opérables Prévalence de nodules: 23% Pas de validation du dépistage CAR étude non randomisée, avec plusieurs biais
Biais de latence (lead-time bias) Dépistage Début Décès Biais de latence Symptômes Survie plus longue quand la tumeur est dépistée
Biais de durée (length-time bias) Le dépistage recrute un excès de formes peu évolutives
Sur-diagnostic(overdiagnosis) Concept de pseudo maladie McFarlane MJ, Feinstein AR, Wells CK. Necropsy evidence of detection bias in the diagnosis of lung cancer. Arch Intern Med 1986;146:1695 8 Black WC. Overdiagnosis: An Underrecognized Cause of Confusion and Harm in Cancer Screening ; J Natl Cancer Inst, 2000; 92(16): 1280-2 Diagnostic de cancer
3) 2011 Etude NLST (National Lung Cancer Screening Trial) 53 454 patients ( 30PA, 55 à 74 ans) randomisés en deux bras RT RT RT CT CT CT Débutée le 18/09/2002, fin des randomisations avril 2004, suivi jusqu en dec 2009 et analyse le 20/10/2010- PUBLICATION : NEJM 2011 20% de réduction de la mortalité spécifique par cancer bronchique dans le bras CT (354 VS 442)
4) Etude Nelson 15,822 participants randomisés pour dépistage par scanner faible dose (N=7,915) ou bras contrôle (N=7,907) Résultats quant à la réduction de mortalité spécifique non encore connus Stratégie fondée sur la volumétrie des nodules <50mm 3 (4.6mm) Entre les deux >500 mm 3 (9.8mm) Contrôle à 1 an Volumétrie à 3 mois <25% ou >25% Pneumologue
MODALITES DU DEPISTAGE Qui dépister? Modalités d acquisition Epaisseur de coupe & dose Modalités de lecture Quels radiologues? Simple ou double lecture? Rôle du CAD? Annals Oncology 2013
MODALITES DU DEPISTAGE Qui dépister? Les patients répondant aux critères d inclusion dans NLST 55 à 74 ans 30 PA Fumeur actif ou sevré depuis moins de 15 ans Sans insuffisance respiratoire ou comorbidités contre indiquant un geste chirurgical ET (critères du groupe de travail français) Indemne d infection respiratoire au cours des 3 derniers mois Acceptant une AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE Acceptant la répétition annuelle du scanner et les examens qui découleraient d un test positif
MODALITES DU DEPISTAGE Modalités d acquisition Epaisseur de coupe NLST: Appareils multibarrettes (4, 16, 64) Volume thoracique acquis en une apnée Epaisseur de coupes 1.0 à 3.2 mm I-ELCAP (1/07/2011): 1.25 mm ou moins Groupe français: 1,25 mm avec 30% d overlap Dose Pas de définition consensuelle du low dose NLST: 20 à 40 mas, dose moyenne estimée: 1,5 msv (PDL 75-95 mgy.cm) I-ELCAP: 120 kv, 40 mas ou moins Nelson: adaptation des kv au poids <50, 50 80, ou >80 kg: 80 90, 120, et140 kvp CTDI vol : 0.8, 1.6, et 3.2 mgy Possibilité d aller en deçà grâce aux reconstructions itératives
Modalités de lecture Quels radiologues? NLST: «radiologists approved to read for the NLST» I-ELCAP: conditions d admissibilité (engagement sur le suivi) Position française: Radiologues spécialisés/ ayant reçu une formation dédiée Qui ont accès à un logiciel de volumétrie Simple ou double lecture? Double lecture dans toutes les études sauf NLST Rôle du CAD CAD détection: utilisé ni dans NLST ni dans l étude Nelson
Peri fissural opacities: PFO: benign (Ahn, Radiology 2011)
Intérêt du MIP
Mais le MIP suffit-il?
Comparaison CAD et double lecture
CRITÈRES DE DÉPISTAGE POSITIF Pour les nodules solides
S Couraud et al. Annals Oncology 2013
Volumétrie à 3 mois DEPISTAGE POSITIF SELON NELSON
DEPISTAGE POSITIF SELON NELSON Nodule de 13 mm chez une patiente de 78 ans, 80 PA Nodules solides résolutifs: Fréquents chez les patients BPCO Hypermétaboliques en TEP (lésions inflammatoires/infectieuses) TOUJOURS RAISONNER SUR DEUX IMAGERIES+++
CRITÈRES DE DÉPISTAGE POSITIF Pour les nodules non solides
Pour les nodules non solides
Beaucoup sont transitoires, résolutifs sur le contrôle à 3 mois Pourquoi 3 mois? Utilité de l antibiothérapie?
Dans l étude NELSON, on considère qu il s agit d un dépistage positif Uniquement si la composante solide a un TDD < 400 jours
Recul 6 ans
2000 2001 2002 2003 2004
2005: chirurgie: T1, N0, M0
Problèmes non résolus Les résultats de NLST sont- ils généralisables? Confirmation de la réduction de mortalité spécifique par l étude Nelson? En France qui rembourse et qui fait?
CONCLUSION Comment? Coupes fines, DLP <100 mgy-cm Lecture native +MIP par des radiologues formés Avec CAD en réglant la sensibilité (> 5mm) Disposant d un logiciel de volumétrie Qu est ce qu un positif? Nodule solide >500mm 3 non régressif ou <500 mm 3 mais avec un temps de doublement<400 j Un nodule non solide persistant de plus de 10mm ou avec zone solide: c est un cancer, mais quelle est la prise en charge raisonnable? = critères NELSON
Le cancer du poumon est une maladie évitable.. Le dépistage réduit la mortalité spécifique..mais ne l annule pas 354 morts versus 442, = différence de 88.