Pr.Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr
Description Anatomie Dissection Cas cliniques
Description Lambeau en îlot, vascularisé par l artère collatérale palmaire. Situé de préférence sur l hémipulpe non dominante, son prélèvement doit inclure un large rail graisseux péripédiculaire destiné à préserver le retour veineux. Son avancement nécessite parfois la mise en flexion des articulations interphalangiennes, responsable d une raideur post-opératoire. Le lambeau peut être prélevé à flux rétrograde et emporter le nerf collatéral pour resensibiliser la palette cutanée par une anastomose nerveuse distale (cf cas # 4) Le site donneur peut être greffé ou laissé en cicatrisation dirigée. Arrêt de travail moyen : 100-150 jours Sensibilité épicritique : 7-8 mm Avantages : avancement important, 15-20 mm Inconvénients : raideur articulaire anomalies unguéales : 40-50% intolérance au froid : 50-100% Indications : amputation transversale ou oblique des doigts longs, en zone II ou III
Anatomie
Anatomie
Dissection Dessin La palette cutanée est située sur la face latérale de la phalange distale. Dans la mesure du possible, elle est dessinée sur la face ulnaire, sauf pour le cinquième doigt. L incision latérale sur P1 et P2 est rectiligne pour certains. Dessinée en ligne brisée, elle offre une bonne exposition de la zone du pédicule. Elle limite par ailleurs la rétraction en bride.
Dissection Exposition superficielle de la zone du pédicule Le décollement des lambeaux cutanés se fait dans un plan superficiel pour conserver autour du pédicule tout le tissu sous-cutané.
Dissection Exposition profonde de la zone du pédicule Le pédicule collatéral étant en position palmaire, il est plus prudent d exposer sa face profonde en le réclinant après avoir réalisé une incision latéro-dorsale (pointillés). Cette incision est rectiligne depuis la palette cutanée jusqu à la base du pédicule. Le prélèvement emporte en bloc tous les tissus situés entre le derme et le canal digital pour préserver l atmosphère graisseuse autour du pédicule, qui contient la vascularisation veineuse.
Dissection Incision de la berge palmaire du pédicule Le pédicule étant visualisé à la face profonde du décollement, il est aisé de réaliser l incision de la berge palmaire (pointillés). La libération du lambeau se fait alors de distal en proximal. Si l avancement du lambeau est insuffisant, la dissection du pédicule peut être prolongée à la partie proximal, en étendant l incision cutanée vers la paume de la main.
Dissection Mise en place du lambeau Il est prudent de procéder au lâcher du garrot avant la mise en place du lambeau et la fermeture cutanée, pour anticiper sur un éventuel œdème postopératoire. La palette cutanée est maintenue en place par quelques points. Le site donneur peut être greffé ou laissé en cicatrisation dirigée. L incision proximale est refermée sans tension au dessus du pédicule.
Cas cliniques
Cas # 1 Patient de 27 ans, travailleur manuel. Amputation en sifflet des 3e et 4e doigts par scie circulaire.
Cas # 1 Couverture par lambeau homodigital en îlot sur le 3e doigt. Dissection proximale du pédicule. Couverture par lambeau d Atasoy en îlot sur le 4e doigt..
Cas # 1 Résultat post-opératoire 14 mois.
Cas # 2 Homme de 54 ans, amputation du 4e doigt par fendeuse à bûche. Fragment amputé non retrouvé.
Cas # 2 Reconstruction pulpaire par lambeau en îlot homodigital. L avancement du lambeau, pour parvenir à couvrir l extrémité digitale, nécessite une mise en flexion de P1. Anticipation de la séquelle à type de brièveté unguéale par le recul d un lambeau d éponychium (voir ce lambeau) qui permet de découvrir la partie proximale du lit unguéal.
Cas # 2 Au quatrième mois, la persistance d un déficit d extension de l interphalangienne proximale (IPP) nécessite le port d une attelle d extension pour deux mois. Il s agit de l inconvénient principal de ce lambeau lorsque l avancement de celui-ci amène à immobiliser l IPP en flexion. La tendance à la rétraction du lambeau est responsable d une traction sur la partie distale du lit unguéal, responsable d un capotage de la tablette unguéale.
Cas # 2 Résultat à 18 mois.
Cas # 3 Patient de 24 ans, mécanicien. Avulsion de l extrémité du 4e doigt dans un engrenage de boite de vitesse. Le fragment amputé n est pas replantable. Le patient est demandeur d une conservation esthétique du doigt, si elle est envisageable.
Cas # 3 Reconstruction par la technique de reposition-lambeau, décrite par Mantero et modifiée par Foucher. Le fragment amputé est débarrassé des parties molles pour ne conserver qu un greffon comprenant l os et le lit unguéal. Le greffon est repositionné à l extrémité et la reconstruction pulpaire est assurée par un lambeau homodigital en îlot. Le but est de conserver la plus grande longueur de squelette et de lit unguéal, permettant (ou nécessitant) d éventuelles retouches secondaires. Couverture du site donneur la greffe de la peau du fragment amputé.
Cas # 3 A la cinquième semaine (haut et gauche), revascularisation du lit unguéal repositionné. Résultat à 20 mois. Cette technique de reconstruction permet de conserver une longueur du doigt et de l appareil unguéal correcte. La longueur du fragment osseux repositionné ne doit pas dépasser 4 mm. Au delà, la résorption distale est inéluctable et responsable d une déformation en griffe sévère. Attention toutefois, cette technique est d utilisation exceptionnelle et ne prétend pas remplacer une replantation.
Cas # 4 V. Bollecker, 2005 Patient de 20 ans; non fumeur, victime d un écrasement pulpaire du 4e doigt. L exposition tendineuse et osseuse justifie d une couverture par lambeau. En raison de l extension latérale de la perte de substance, la palette cutanée est dessinée en zone non contuse, à la base du doigt. Il s(agira ici d un lambeau en îlot homodigital à flux rétrograde, comportant une resensibilisation de la palette par une anastomose nerveuse distale.
Cas # 4 V. Bollecker, 2005 Le lambeau est prélevé avec le nerf collatéral digital, situé ici sur la pulpe non dominante, pour être anastomosé avec le nerf controlatéral (de l hémi-pulpe dominante). Le site donneur est couvert par une greffe de peau pleine.
Cas # 4 V. Bollecker, 2005 Aspect à un an. On notera la tendance à la rétraction du lambeau, responsable d un capotage palmaire de l ongle, ici minime en raison de la faible longueur d ongle restante. Par ailleurs, même dans la forme à flux rétrograde, ce lambeau nécessite une immobilisation de l IPP, responsable d un déficit d extension. La sensibilité discriminative à un an n est que de 10 mm.