Traitement par Héparine

Traitement par Héparine

Table des matières - Présentation du cas 3 - La patiente 4 - La patiente 5 - Le traitement médicamenteux 6 - Exercice : Validation de l'ordonnance : 7 - Exercice 8 - Suite du cas 9 - Exercice : Les héparines 10 - Exercice 11 - Exercice 12 - Exercice 13 - Exercice 14 - Exercice 15 - Suite du cas 16 - Exercice 17 - Suite du cas 18 - Exercice 19 - Pour aller plus loin 20 2

Présentation du cas - Mme C. est hospitalisée le 15/07/2011 dans le service de gériatrie pour la rééducation d'une fracture du fémur suite à une chute à son domicile. 3

La patiente - Patiente de 78 ans, 50 kg Antécédents médicaux : Hypertension artérielle Parkinson depuis 15 ans Alzheimer depuis 2009 Syndrome anxio-dépressif Pose d'une prothèse de genoux gauche sur arthrose il y a 3 ans. Mode de vie: Retraitée mariée, 4 enfants et 7 arrières petits-enfants ne fume pas 1 à 2 verres d'alcool par repas (vin et apéritif) très sédentaire Aucune allergie connue 4

La patiente - Examens biologiques à l'entrée : Hémogramme du 15/07/2011: Leucocytes 8,6G/l (N = 4-11 G/L) Erythrocytes 3,14 G/l (N = 3,60-5,00 G/l) Thrombocytes 178 G/l (N = 150 400 G/l) Hémoglobine 110 g/l (N = 115-145 g/l) Hématocrite 0,302 l/l (N = 0,34-0,43 l/l) Ionogramme plasmatique : Na+ = 143 mmol/l (N = 135-145 mmol/l) K+ = 3.8 mmol/l (N = 3,5-5,0 mmol/l) Créatinine = 86 µmol/l (N = 44-80 µmol/l) avec une Clairance à la créatinine MDRD = 58,9 ml/mn 5

Le traitement - médicamenteux Traitement à l'entrée: Stalevo 150mg cpr (Carbidopa, Levodopa, Entacapone) : 1 cpr à 8h, 1 cpr à 15h Aricept 10mg cpr (Donezepil) : 0-0-1 Seroplex 10mg cpr (Escitalopram) : 1-0-0 Co-renitec (Enalapril 20 mg- Hydrochlorothiazide 12,5 mg) Dafalgan 1g cpr (Paracetamol) : 1-1-1 Motilium 10mg cpr (Dompéridone) : 1-1-1 Forlax sachets (Macrogol) : 2 sachets le matin Cyanocobalamine 1mg/2mL sol inj (Vit B12) : 1 ampoule le lundi Ajout lors de son hospitalisation: Lovenox (enoxaparine) 4000 UI le matin 6

Exercice : Validation de - l'ordonnance : Prise en charge de la maladie de Parkinson : 1 - Paracétamol 2 - Hydrochlorothiazide et Enalapril 3 - Surveillance : Tension artérielle 4 - Surveillance : numération plaquettaire, 2 fois par semaine. 5 - Association d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion et diurétiques thiazidiques 6 - Macrogol 7 - agent dopaminergique 8 - Anticoagulant à dose préventive 9 - Carbidopa, Levodopa, Entacapone 10 - anticholinesterasique 11 - Inhibiteur de recpature de la sérotonine 12 - Escitalopram 13 - Cyanocobalamine 14 - Domperidone 15 - anti-émétique 16 - Surveillance : Ionogramme 17 - Antalgique de palier I 18 - Enoxoparine 19 - Donezepil 20 - laxatif osmotique Prise en charge de la maladie d'alzheim er Prise en charge du syndrome anxiodépr essif Prise en charge de l'hyperten sion artérielle Préventio n de la maladie thromboe mbolique Prise en charge de la douleur Prise en charge des Troubles GastroDig estifs : nausées Prise en charge des Troubles GastroDig estifs : constipati on Prise en charge de la carence en Vit B12 7

- Exercice La numération plaquettaire du 20/11/2011 révèle un taux de thrombocytes à 80 G/L et celle du 21/10/2011 à 67 G/L. Que suspectez-vous? 8

Suite du cas - Le traitement par héparine est suspendu. 9

Exercice : Les héparines - Les héparines sont des molécules d'origine, dont l'activité biologique repose sur une séquence commune : le polysaccharidique plus ou moins longue. associée à une chaîne On les classe en " " (HNF) et " " (HBPM) en fonction de leur structure. Les HNF : héparines à chaînes polysaccharidiques ont une action à la fois anti et anti, alors que les HBPM : héparines à chaînes polysaccharidiques plus ont une action essentiellement anti. 10

- Exercice Quelles sont les affirmations exactes concernant les héparines? Les héparines sont le traitement anticoagulant d'urgence. Le prélèvement de suivi d'un traitement curatif par héparine non fractionnée est réalisé juste avant l'injection suivante. Il n'y a pas de suivi biologique avec un traitement par héparine de bas poids moléculaires en préventif. Aux posologies utilisées dans le traitement préventif de la thrombose, les HBPM ne modifient pas le TCA. Aux posologies utilisées dans le traitement préventif de la thrombose, les HBPM modifient le TCA. 11

- Exercice Quelles sont les affirmations exactes concernant les héparines? Les HBPM sont contre-indiquées lorsqu'une clairance est inférieure à 45 ml/min Le fondaparinux est contre-indiqué lorsque la clairance est inférieur à 30 ml/min Le sulfate de protamine est l'antidote des HBPM et du fondaparinux Le sulfate de protamine est l'antidote des HNF. Le sulfate de protamine est de 1 ml pour 100 UI d'héparine. 12

- Exercice 1 - Risque thrombotiques 2 - Plaquettes > 100 G/L 3 - Interaction direct de l'héparine avec les plaquettes. 4 - Anticorps anti-pf4 5 - Asymptomatique 6 - Plaquettes < 100 G/L 7 - Rare ( 1 à 5%) 8 - Précoce 9 - Fréquent (10 à 20 %) 10 - Mécanisme immuno-allergique 11 - Chute des plaquettes de 30 à 50 % 12 - Tardif TIH de type I TIH de type II 13

- Exercice Mécanisme de la TIH de type 2 L'activation plaquettaire est responsable de la thrombopénie La libération du facteur 4 plaquettaire permet d'entretenir l'activation plaquettaire L'endothélium vasculaire peut fixer le facteur 4 plaquettaire Après activation, les plaquettes vont relarguer de la prostacycline (PGI2) L'Héparine endogène, en tant qu'inhibiteur de la coagulation, permettra d'éviter les phénomènes de thrombose 14

- Exercice Les anticorps anti-pf4 : La recherche d'anticorps anti-pf4 est réalisée en première intention lors de la recherche d'une TIH La recherche d'anticorps anti-pf4 n'est réalisée que si le patient présente des signes de thrombose durant le traitement par héparine La recherche d'anticorps anti-pf4 est réalisée devant une numération plaquettaire < 150 G/L en l'absence de numération plaquettaire. Devant une chute des plaquettes d'au moins 30% de la valeur basale Les anticorps anti-pf4 peuvent être réalisé pour le suivi du traitement par héparine 15

Suite du cas - La patiente présente un œdème prenant le godet et une douleur au niveau du mollet droit. Une Thrombose Veineuse Profonde est suspectée 16

- Exercice Quelles sont les affirmations exactes, concernant le diagnostic de la Thrombose veineuse profonde (TVP)? Une douleur thoracique et une dyspnée peuvent accompagner la symptomatologie de la TVP Le dosage des D-Dimères est systématiquement réalisé. L'echographie doppler est systématiquement réalisé. Le traitement curatif de la TVP peut être une héparine non fractionnée: 400 UI/kg/j en sous-cutanée en 2 à 3 fois par jour. Le traitement curatif de la TVP peut être héparine de bas poids moléculaires: 100 UI/kg, 2 fois par jour. Le traitement curatif de la TVP peut être fondaparinux en sous-cutané 1 fois par jour 7,5 mg. 17

Suite du cas - Un traitement par Orgaran (danaparoïde) est débuté à la posologie de 1250 unités en bolus intraveineux puis poursuivi à 1500 unités 2 fois par jour par voie sous-cutanée. 18

- Exercice Quelles sont les affirmations exactes? Chez cette patiente, un relais par anticoagulants oraux (AVK) va être entrepris L'AVK sera introduit en même temps que l'orgaran L'Orgaran est un héparinoïde de faible poids moléculaires constitué d'un mélange d'hirudine recombinante Le Refludan est une hirudine recombinante, inhibant directement la thrombine (action anti-iia pure) La lépirudine est indiqué chez les patients atteints de TIH de type II. 19

Pour aller plus loin - HAS_RBPThromboemboliqueVeineuse-Reco_décembre 2009 (cf. HAS_RBPThromboemboliqueVeineuse-Reco_décembre 2009) RBP_Hbpm_Surveillance-plaquettaire_octobre2011 (cf. RBP_Hbpm_Surveillanceplaquettaire_octobre2011) HAS_rapport_thrombopenie_par_heparine_Novembre 2005 (cf. HAS_rapport_thrombopenie_par_heparine_Novembre 2005) Constantes biologiques 2009 (cf. Constantes biologiques 2009) 20