Mammographie de dépistage de masse organisée chez une patiente de 60 ans, l'examen clinique est normal. Que voyez- vous?

Mammographie de dépistage de masse organisée chez une patiente de 60 ans, l'examen clinique est normal. Que voyez- vous?

Rien vu en première lecture, rien vu en seconde lecture

La même patiente, nouvelle mammographie de dépistage deux ans après: Que voyez-vous?

Il s agit d une image stellaire du QSI gauche, confirmée par l échographie

L image était visible uniquement de face sous la forme d'une densité avec distorsion architecturale sur la mammographie initiale et n'a pas été retenue en première ni en seconde lecture.

Et nécessitant une vérification histologique: Résultats de la micro-biopsie: adénocarcinome invasif SBR1 RO+, RP-, Her-

A propos des cancers visibles sur une seule incidence mammographique: Le but principal de la mammographie est de détecter des cancers du sein à un stade le plus précoce possible. Les images visibles sur une seule incidence peuvent correspondre à toutes les anomalies susceptibles de correspondre à un cancer : Masses, images stellaires et distorsions architecturale, opacités, asymétries de densité, foyers de microcalcifications, mais elles sont plus difficiles à interpréter et à reconnaître. Les systèmes d aide au diagnostic (CAD) peuvent s avérer utiles [3] dans certains cas pour ces images. (Pour le cas rapporté le CAD était négatif.)

Limite du normal et du pathologique, les limites de la mammographie La première chose à rappeler est l importance de l examen clinique. S il y a quelque chose de palpable, la moindre anomalie, même si elle n est visible que sur une seule incidence, peut avoir une signification. Environ 4 % des patientes qui ont un cancer du sein palpable ont des mammographies et échographies négatives [4] et que le retard au diagnostic de cancer est trop souvent encore lié à une réassurance inappropriée de la patiente quant au caractère bénin d une masse palpable [5]. Les difficultés sont encore plus grandes en dépistage où il faut trouver un difficile équilibre entre la sensibilité et la spécificité et où l on ne peut pas retenir comme suspectes toutes les images qui sont à la limite de la normale. Notons cependant que dans le programme de dépistage français, la pratique de l examen clinique peut éviter des erreurs liées à la non-visibilité de certains cancers. Dans les études rétrospectives concernant les cancers non diagnostiqués, on distingue les cas où le cancer est réellement occulte (33 %-58 %) et ceux où une anomalie est perceptible mais où elle n a pas été détectée ou vue mais mal interprétée. Il est évident que lorsqu un cancer n est pas détecté, le fait qu il ne soit visible à posteriori que sur une seule incidence est un facteur dont on peut comprendre qu il ait joué un certain rôle dans la non-détection de ce cancer (ce qui est le cas pour notre dossier), Dans la série d Ikeda, cette situation correspond à 22 % des cas [6].

Dans les cas où le cancer n est pas visible même a posteriori, il y a deux situations très différentes. Le cancer n est pas visible parce que techniquement l examen n est pas optimal ou le cancer n est pas visible du fait de ses caractéristiques macroscopiques ou de son environnement et sa visualisation par la mammographie est impossible. Dans 31 cas sur la série de 172 cancers non diagnostiqués (18 %) de l article d Ikeda [6], c est la qualité technique qui est en cause. Des clichés de très haute qualité améliorent à la fois la sensibilité et la spécificité de l interprétation radiologique. Toutefois, la densité est par elle-même un facteur prédictif d une sensibilité moindre de la mammographie mais dans ce cas, le recours à l échographie permet parfois de diagnostiquer des cancers méconnus par la radiologie [7], [8]. Pourquoi certains cancers ne sont visibles que sur une seule incidence? La raison la plus simple est que le cancer ne se projette pas sur l aire mammaire explorée ou que l on ne dispose que de deux incidences par sein comme c est le cas en dépistage. C est le cas par exemple des cancers qui se situent à la périphérie de la glande (supérieures, externes, internes ou inférieures). Cela ne pose pas de problème particulier quand les lésions sont palpables parce que l on peut adapter les incidences. C est une difficulté majeure quand il s agit de lésions infracliniques. L autre cause est la mauvaise qualité des clichés. Les deux facteurs pouvant se cumuler.

Qualité des clichés Le cancer peut être masqué par la densité ACR3 et 4 de la glande sur une ou plusieurs incidences et il est évident que tout défaut de contraste ou de résolution spatiale augmente le risque d erreur. Le flou peut également jouer un rôle en particulier pour la visualisation de fines microcalcifications (généralement, le risque de flou est plus faible pour le cliché de face comparé en particulier au profil où le sein est moins bien stabilisé par la compression). Il n est pas inutile de rappeler ici les éléments à vérifier avant de conclure que la mammographie répond à tous les critères de qualité [9]. Il ne faut pas compter sur l examen clinique ou sur l échographie pour pallier à des insuffisances techniques. En pratique, on est cependant amené à accepter des écarts par rapport au standard. Ceux-ci sont tolérables s ils n ont pas pour conséquence d augmenter significativement le risque de méconnaître un cancer. Juger de la qualité des clichés (par exemple en tant que deuxième lecteur ou comme expert) est toujours une tâche difficile. Reconvoquer des patientes pour refaire des clichés techniquement insuffisants a de multiples inconvénients et il faut garder un équilibre entre une «sévérité» excessive et un «laxisme» dangereux. Lorsqu il est demandé à un radiologue de refaire des clichés, une description précise des motifs de rejet (facteurs liés à l exposition et au développement et liés au positionnement ou au marquage des clichés) devrait lui être adressée pour l aider dans l analyse des défauts des films.

Qualité du positionnement Le positionnement du sein en mammographie est difficile. Certains cancers sont ratés tout simplement parce que l on n a pas assez tiré sur le sein. Les critères de clichés sont bien connus et devraient être présents à l esprit des radiologues, mais aussi (et surtout) à celui des manipulateurs [10]. La pratique de la mammographie demande de leur part un investissement personnel et leur contribution pour la réussite finale est majeure. En France, grâce au dépistage, à la formation et aux exigences des contrôles de qualité, des progrès substantiels ont pu être obtenus tant en ce qui concerne la qualité des clichés qu en ce qui concerne les performances d interprétation. Nombre d incidences Une question importante concerne le nombre d incidences qu il faut réaliser. On ne peut bien entendu envisager le problème des anomalies visibles sur une seule incidence que si on dispose au moins de deux incidences ce qui est maintenant le cas dans le dépistage organisé en France où l on ne discute plus de l intérêt d associer une incidence de face à l incidence oblique de base du dépistage ce qui améliore à la fois la sensibilité et la spécificité. Il est certain qu ajouter une incidence supplémentaire (par exemple un profil interne) améliore légèrement le taux de détection des cancers.

Le positionnement Naylor a étudié l orientation optimale du sein dans l incidence crânio-caudale du dépistage et recommande de faire une incidence la plus frontale possible en évitant la rotation du sein soit en dedans, soit en dehors [14]. Cette manière de faire est cependant préjudiciable si l on a un cancer très externe et surtout très interne, mais dans ce cas, un profil interne aura des chances de le visualiser. Autres facteurs Certains ne sont pas visibles tout simplement parce qu ils sont cachés par de la glande dense (et qui reste dense même si les paramètres d exposition sont optimisés) ou parce qu ils n entraînent ni effet de masse ni réaction desmoplastique. L absence de réaction desmoplastique qui est l anomalie la plus spécifique complique beaucoup la reconnaissance d un éventuel cancer. Wallis considère que l absence de signe lié à cette réaction contribue pour 22 % à des examens faussement négatifs [15]. C est le type histologique «lobulaire infiltrant» qui est souvent en cause.

Parmi les anomalies présentes identifiables a posteriori, il y a aussi des problèmes d interprétation L étude d Ikeda démontre malheureusement qu il existe aussi des anomalies perceptibles mais non spécifiques et pour lesquelles on ne peut réellement pas dire que le radiologue ait fait une erreur d interprétation. Il s agit en majorité de densités que l on ne peut pas différencier de plages de parenchyme mammaire normal ou également de calcifications bénignes. C est dans ces cas que la comparaison des incidences homologues et l examen des clichés antérieurs trouveront toute leur utilité. Certaines anomalies sont aussi de trop petite taille pour que l on puisse les prendre en compte quand on reprend des dossiers a posteriori. On se rend compte cependant que la technique aurait pu être meilleure (souvent le contraste est un peu insuffisant ou il y a un léger flou) et qu un cliché localisé ou centré agrandi aurait peut-être permis le diagnostic plus précoce. Quand une anomalie est de très petite taille, on ne s en inquiète généralement pas, même si elle n est visible que sur une seule incidence, mais on prendra bien garde à toutes les opacités qui se projettent dans une «zone interdite» du sein. Une des limitations est liée à une vitesse de croissance trop faible qui retarde l alerte. Une autre manière de ne pas tomber dans le piège est de reprendre non seulement la précédente mammographie mais aussi des examens encore plus anciens mais cela est consommateur de temps [17].

Conduite à tenir en cas d image visible sur une seule incidence La première chose à faire est de contrôler, comme cela vient déjà d être dit, avec un œil très critique la qualité photographique et le positionnement des clichés déjà réalisés. Au besoin, on refera les incidences qui présentent des insuffisances. On examinera ensuite avec attention les clichés déjà disponibles à la recherche d anomalies subtiles qui auraient échappé à une première lecture et l on complétera l examen par une incidence complémentaire de profil si elle n est pas déjà disponible. On réexamine aussi soigneusement les clichés antérieurs quand ils sont disponibles pour voir s il y a eu un changement. L étape suivante est la réalisation d un cliché centré et/ou centré agrandi en particulier dans le cas de masse, d image stellaire ou d anomalie d architecture. L agrandissement est bien sûr systématique en cas de microcalcifications. On réexamine ensuite soigneusement la patiente à la recherche d un indice clinique et on complète les investigations par une échographie chaque fois que l on estime qu'elle est en mesure de donner des informations utiles. Si toutes ces étapes sont respectées, le risque de cancer raté devient extrêmement faible et on aura pour le moins des arguments si une action en justice était faite ultérieurement.

D'aprés l'article : Le point sur Les cancers du sein : les images visibles sur une seule incidence J Stines Service de Radiodiagnostic, Centre Alexis-Vautrin, avenue de Bourgogne, 54511 Vandœuvre-les-Nancy Cedex. Journal de Radiologie Vol 85, N 12-C2 - décembre 2004 pp. 2083-2094 Doi : JR-12-2004-85-12-C2-0221-0363-101019-ART06 Références Heywang-Köbrunner SH, Schreer I, Dershaw DD. Diagnostic breast imaging. Mammography, sonography, magnetic resonance imaging, and interventional procedures. Thieme, Stuttgart: New York 1997. [2] Tabar L, Dean PB. Teaching atlas of mammography. 2nd revised edition. Georg Thieme Verlag: Stuttgart 1985. [3] Boyer B. Le CAD améliore-t-il les performances en détection? J Le Sein 2004;14:75-84. [4] Beyer T, Moonka R. Normal mammography and ultrasonoography in the setting of palpable breast cancer. Am J Surg 2003;185: 416-9. [5] Goodson WH 3rd, Moore DH 2nd. Causes of physician delay in the diagnosis of breast cancer. Arch Intern Med 2002;162:1343-8. [6] Ikeda DM, Birdwell RL, O Shaughnessy KF, Brenner RJ, Sickles EA. Analysis of 172 subtle findings on prior normal mammograms in women with breast cancer detected at follow-up screening. Radiology 2003;226:494-503. [7] Foxcroft LM, Evans EB, Joshua HK, Hirst C. Breast cancers invisible on mammography. Aust N Z J Surg 2000;70:162-7. [8] Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology 2002;225:165-75. [9] Eklund GW, Cardenosa G, Parsons W. Assessing adequacy of mammographic image quality. Radiology 1994;190:297-307.

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