Surveillance hépatique chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) Le foie assure de multiples fonctions indispensables à notre organisme. Sa fonction principale est de permettre le passage des éléments nutritifs et des médicaments dans la circulation sanguine, de stocker de l énergie et de la libérer selon nos besoins (métabolisme). Il a aussi un rôle de filtre qui élimine les déchets du sang. Le foie produit également des éléments essentiels au bon fonctionnement de notre système immunitaire, ainsi que des éléments nécessaires à la coagulation du sang. C est donc un organe majeur qui est soumis à rude épreuve avec la prise de traitement anti-rétroviraux (TARV) chez les PVVIH. C est pourquoi il est important de le surveiller au long cours. Les atteintes hépatiques sont souvent silencieuses et les symptômes mettent du temps à apparaître. Ils sont souvent difficiles à identifier car ils ressemblent à beaucoup d autres. Or avec le temps, si des lésions hépatiques apparaissent (phénomène de fibrose) et qu on ne fait rien, elles peuvent être à l origine de cirrhoses 1, voir même de cancers. C est pourquoi votre médecin infectiologue pourra vous prescrire des analyses complémentaires afin de s assurer que votre foie se porte bien. Le TARV, un facteur de risque? Rappelez-vous, une des fonctions du foie est de transformer et/ou éliminer les principes actifs des médicaments. C est pourquoi avec la prise de TARV, il est très sollicité et certains ARV peuvent être à l origine de lésions. Afin de s assurer que votre foie se porte bien, votre médecin vous prescrit un bilan hépatique lors de vos bilans. Il s agit du dosage de certaines enzymes dont les trans- P A G E 1 0 - I N F O T R A I T E M E N T S N 2 1 2 - M A R S / A V R I L 2 0 1 2
aminases (ALAT/SGPT et ASAT/SGOT) et les gamma-gt, dont l augmentation peut indiquer une destruction des cellules du foie ; ainsi que le dosage de la bilirubine, dont l augmentation est signe d une mauvaise élimination biliaire. Il n est pas rare d observer des anomalies du bilan hépatique chez les PVVIH sous TARV. Le plus souvent, ces anomalies s expliquent par une intolérance médicamenteuse qui a lieu au cours de premières semaines suivant la mise sous traitement. Les ARV les plus susceptibles d en être à l origine sont les INNTI 2 et les IP 3, car ces médicaments sont essentiellement métabolisés par le foie. De même, l abacavir (Ziagen ), qui fait partie des INTI 4, peut aussi lui aussi entraîner une toxicité. Lorsque ces anomalies surviennent plus tardivement, elles sont le plus souvent associées à des complications métaboliques. Les PVVIH présentent un risque important de stéatose (30-40%) dont la prise d INTI pourrait être la cause. Il s agit d une accumulation de graisses dans les cellules hépatiques. Le plus souvent, il s agit d une stéatose isolée qui ne présente pas de caractère de gravité en soi. Cette pathologie est souvent asymptomatique mais lorsque les lésions sont étendues, un ictère (jaunisse), des douleurs abdominales et une hépatomégalie (augmentation du volume du foie) peuvent être observés. Cependant dans certains cas, il arrive que cette accumulation de graisse entraîne une inflammation et des cicatrices hépatiques. Cette forme plus sérieuse est appelée stéatose hépatique non alcoolique (NASH). Dans ce cas, il existe un risque significatif d évolution de la fibrose en cirrhose avec complications. Et pour les co-infectés? Pour les patients co-infectés VIH/VHC, le risque de stéatose dépend du génotype du VHC : jusqu à 70% pour le génotype 3. Pour les autres génotypes, le risque est de 30-40% et dans ce cas, la stéatose est d origine métabolique. Elle est souvent associée à la sévérite et au taux de progression de la fibrose. DOSSIER : EXAMENS DES COMPLICATIONS VIH Pour les patients co-infectés VIH/VHB, le VIH aggrave le pronostic de l hépatite chronique B et accélère la vitesse de progression de la fibrose, le développement de la cirrhose et de cancer du foie. D autres facteurs, comme la consommation d alcool, I N F O T R A I T E M E N T S N 2 1 2 - M A R S / A V R I L 2 0 1 2 - P A G E 1 1
sont des facteurs d aggravation de la fibrose. Comment savoir si mon foie va bien? La stéatose est une pathologie asymptomatique et réversible qui est susceptible d évoluer vers la fibrose et la cirrhose, et favorise l apparition de cancer hépatique. C est pourquoi chez les PVVIH présentant des troubles métaboliques ainsi qu une élévation anormale des transaminases, il est recommandé de faire des examens complémentaires (voir encadré). Les différents types d exploration : - Fibrotest : à l aide d une prise de sang, on va pouvoir doser et analyser plusieurs substances qui permettent de donner une estimation du degré de fibrose. Cependant, comme il ne s agit que d une estimation, ce résultat n est pas précis à 100%. - Fibroscan : cet examen ressemble à une échographie. Il est totalement indolore et très rapide. Il permet aussi d évaluer le degré de fibrose en fonction l élasticité de votre foie. Ainsi plus votre foie est dur, plus la fibrose est avancée et plus il risque d être endommagé. - Échographie : elle permet de mesurer le volume de votre foie. En cas d atteinte celui-ci sera soit plus gros, soit plus petit. Elle permet aussi de vérifier les voies biliaires et de détecter toute anomalie (cirrhose, kystes, cancer..). - Biopsie hépatique : il s agit du prélèvement d un tout petit morceau de foie, à l aide d une aiguille. Le plus souvent, le prélèvement se fait entre 2 côtes (intercostal), ce qui nécessite que vous soyez allongé sur le dos. La ponction se fait généralement du côté droit. Soyez rassuré, la piqûre est très brève (quelques secondes) et en cas de douleur suite au prélèvement, votre médecin pourra vous prescrire des médicaments anti-douleur. Cette technique invasive est le plus souvent pratiquée sous anesthésie locale et nécessite une hospitalisation ambulatoire. Les résultats indiquent un degré de fibrose F : minime (F0-F1), intermédiaire (F2-F3) ou sévère (F3-F4). La recherche de stéatose se fait principalement à l aide de méthodes d imagerie (peu sensibles) ou par une IRM (imagerie par résonance magnétique). En cas de suspicion de NASH, il est préférable d avoir recours à une biopsie hépatique car les tests non invasifs (marqueurs sériques de fibrose, Fibrotest ) n ont pas été validés chez les PVVIH. Selon l ampleur des dommages subis par le foie, la fibrose peut-être plus ou moins importante, et l on distingue plusieurs stades. Le stade F1 désigne une fibrose légère, P A G E 1 2 - I N F O T R A I T E M E N T S N 2 1 2 - M A R S / A V R I L 2 0 1 2
le stade F3, une fibrose sévère. On parle de cirrhose à partir du stade F4, lorsqu il existe dans tout le foie une quantité exagérée de tissu cicatriciel. Les tests non invasifs et le Fibroscan (élastométrie ultrasonore impulsionnelle) peuvent être utilisés chez les PVVIH (voir encadré). Lorsque le degré de fibrose est élevé ou qu il existe une discordance entre les résultats des différents tests, il est parfois nécessaire d avoir recours à la biopsie. L évaluation de l atteinte hépatique chez les personnes co-infectées (VHB et VHC) permet aussi déterminer le stade de la maladie, le risque de progression vers la cirrhose et ses complications, et aider ainsi à la décision thérapeutique. Cette évaluation se fait le plus souvent à l aide d une biopsie hépatique, mais les tests non invasifs peuvent aussi être réalisés chez les patients co-infectés VIH/VHB et VIH/VHC. De plus, une échographie abdominale et un dosage de l alpha-fœtoprotéine permettent de rechercher des signes de cirrhose et un cancer du foie. Quels traitements en cas de problème? La stéatose hépatique ne peut pas être traitée par des médicaments. Il est donc important d avoir une bonne hygiène de vie : - pratiquer une activité physique régulière ; - avoir une alimentation équilibrée ; - arrêter immédiatement la consommation d alcool ; - perdre du poids en cas de surcharge pondérale. Le respect de ces règles permet de réduire la résistance à l insuline qui est un facteur de risque supplémentaire et important de fibrose. De plus, la prise en charge de certaines affections comme le diabète et l hypercholestérolémie (taux élevé des lipides sanguins) peut également réduire le risque de NASH. Il est aussi possible d envisager un changement de TARV, surtout en cas de prise de certains INTI comme la stavudine et la didanosine (Videx ) et la stavudine (Zerit ). DOSSIER : EXAMENS DES COMPLICATIONS VIH Enfin, en cas de co-infection, le traitement de l hépatite B se fait par la prise d ARV et/ou des injections d interféron alpha qui ont pour but de contrôler le virus. Il permet de réduire les lésions du foie, de stopper ou de ralentir la progression de la fibrose et I N F O T R A I T E M E N T S N 2 1 2 - M A R S / A V R I L 2 0 1 2 - P A G E 1 3
la survenue d une cirrhose et ses complications. Quant au traitement de l hépatite C, la réponse diffère en fonction du génotype responsable de l infection. Dans le cas du génotype 3 de l hépatite C, la stéatose est due au virus lui-même et diminue avec le traitement. Pour les autres génotypes, la stéatose est bien souvent d origine métabolique et aussi due à la prise de certains ARV (zidovudine, AZT/Retrovir, didanosine/videx, stavudine/zerit ). Fort heureusement, la stéatose n influence pas sur la réponse au traitement contre l hépatite C. Pour traiter les génotypes 2 et 3, la bithérapie standard (peginterféron + ribavirine) permet des taux d éradication du VHC de 80 à 90 %. Concernant les génotypes 1 et 4, les taux de réussite sont seulement de 40-50 %. Cependant, de nouvelles antiprotéases (boceprevir et telaprevir) viennent de montrer leur efficacité dans l éradication du VHC chez des patients co-infectées. 1 Cirrhose : Maladie chronique et irréversible du foie qui associe de trois types de lésions : atteinte des cellules du foie ; fibrose et formation de nodules (petites boules) où des cellules hépatiques essayent de fonctionner mais n y arrivent pas car la disposition architecturale n est pas conforme. 2 INNTI : inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse 3 IP : inhibiteur de protéase 4 INTI : inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse S O U R C E S CHARLINE OLLIVON collivon@actions-traitements.org - Rapport sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Yéni 2010 - Le VIH et votre foie Gilead programme HIV and your Body 2011 - «Je surveille mon hépatite C?» - collection Être hépatant SOS hépatites 2008 P A G E 1 4 - I N F O T R A I T E M E N T S N 2 1 2 - M A R S / A V R I L 2 0 1 2