Education thérapeutique du sujet. âgé. Sylvie Legrain Séminaire des capacités. gérontologiques franciliennes. 13 janvier 2014

Education thérapeutique du sujet âgé Sylvie Legrain Séminaire des capacités gérontologiques franciliennes. 13 janvier 2014

L ETP «un processus continu, dont le but est d aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une (plusieurs) maladie(s) chronique(s)» HAS / INPES

Les spécificités chez le sujet âgé L âge de 75 ans marque l apparition de la polypathologie, et légitimement de la polymédication. 57% sont en ALD. L approche doit être globale L approche par pathologie expose à : des prescriptions inappropriées, une fragmentation des soins, et des messages éducatifs contradictoires. «Disease management» «Patient management»

Finalité de l éducation thérapeutique Pour être acteur de sa santé, la personne doit pouvoir : Faire valoir ses valeurs, ses projets, ses priorités ; S approprier les connaissances utiles à une meilleure gestion de sa santé, de ses maladies chroniques et de ses traitements pour pouvoir, notamment, alerter de façon pertinente et précoce son médecin traitant ; Se saisir de son parcours de santé, de façon adaptée.

La maladie chronique Entraine un sentiment d impuissance ou «powerlessness» Perte du sentiment de sécurité Perte de son identité L ETP vise à renforcer, par une relation soignant / soigné centrée sur la personne, un sentiment de maitrise sur sa maladie, tout en étant en continuité avec soi même. «Etre le même autrement». N. Bensaïd

Réflexions sur ETP et SA À partir de deux programmes : OMAGE destiné à diminuer les problèmes liés au médicament, et notamment le risque iatrogénique chez le sujet polypathologique AVK D autres programmes existent chez le sujet âgé une trentaine sur les 2700 autorisés en France, notamment sur : La maladie d Alzheimer, associant les aidants Les chutes» S. Pariel La Presse Médicale 2013 ; 42 : 217-223»

Le programme OMAGE Conçu pour les personnes polypathologiques âgées de de 75 ans et plus Il vise, en particulier, à diminuer le risque lié aux traitements médicamenteux Risque iatrogénique Observance Il est réalisé ou initié en milieu hospitalier (UGA, SSR), avec un suivi à domicile (à titre expérimental).

Le préalable à l ETP «Il ne peut y avoir d éducation thérapeutique si la thérapeutique ellemême est erronée ou inadaptée au patient». A. Grimaldi Revue de médecine interne 2010; 31: 533-534 Première urgence : optimiser la prescription et donc les diagnostics! PMSA et PsychoSA

Questions ETP et grand âge 2005 Les non gériatres La personne très âgée peut-elle être éduquée? Le malade peut-il changer de comportement? ex régime alimentaire restrictif Les gériatres Quelle place pour les sujets atteints de maladie d Alzheimer? Programmes pour les aidants Ne faut-il pas focaliser l ETP sur : des classes médicamenteuses à risque ex AVK certaines maladies ex insuffisance cardiaque Les généralistes Comment fait-on avec un malade âgé diabétique et insuffisant cardiaque?

Questions ETP et grand âge 2005 Quels outils? Handicaps sensoriels (vue et audition) ; Troubles cognitifs Qui éduque t-on? Le malade / avec son aidant et son accord Parfois l aidant seul Qui éduque? Le gériatre ; le cardiologue ;le généraliste ;l infirmière à domicile ; le pharmacien Où éduque t-on? À l hôpital (aigu, SSR, HDJ) En ville (GP, réseau, maison médicale)

ETP et grand âge en 2006 En 2006 : Très peu de données bibliographiques. sur les besoins éducatifs des sujets très âgés polypathologiques. Beaucoup de préjugés de tous les professionnels sur les capacités des sujets très âgés à être éduqués. Les généralistes souhaitaient une approche de la polypathologie. Étude de besoins : Réalisation de 6 entretiens semi directifs en UGA à Bichat. Résultats : Les malades âgés hospitalisés sont demandeurs de plus d informations sur leurs maladies et leurs traitements. Ils sont trop souvent «objets de soins»

Besoins éducatifs Besoin d être impliqué comme partenaire actif : Besoin de valorisation, Besoin de connaissances de ses maladies. Besoin de sécurité: Besoin de renforcer son sentiment d autoefficacité, Besoin de connaissances des signes d alerte et des situations à risque de déstabilisation de son état de santé.

ETP et grand âge L ETP,.ce n est pas seulement améliorer l observance et diminuer la iatrogénie. L acquisition de compétences concerne des : Savoirs S expliquer sa zone d INR sous AVK, S expliquer la rétention hydro-sodée dans l insuffisance cardiaque. Savoirs faire Organiser sa prise de médicaments pour éviter les oublis Prendre sa PA avec un appareil d auto-mesure Savoirs être. Savoir réagir de façon adaptée à une prise de poids. Savoir recourir à son médecin traitant au bon moment.

Deux caractéristiques des programmes éducatifs chez le SA polypathologique Faire un bilan éducatif partagé: qui prenne en compte les valeurs, les préférences et la priorité «du moment» du patient. S accorder sur les objectifs éducatifs. Permettre au patient d acquérir des compétences de sécurité pour limiter le risque iatrogénique. 20% des hospitalisations en urgence chez l octogénaire sont liées à un accident iatrogénique. Si impossibles à acquérir, sécuriser le suivi.

Deux paradigmes de la gériatrie / polypathologie La cascade : Veuvage dépression dénutrition chute dans l autobus fracture de l humérus Le malade doit être capable de s expliquer les liens entre ses symptômes et ses problèmes de santé ; les liens entre ses problèmes de santé. Le 1+ (2) +3 de JP Bouchon : Le malade doit savoir réagir aux signes d alerte et aux situations à risque qui peuvent déstabiliser son état de santé ou son traitement.

Contexte essai OMAGE (1) Sujets âgés = à risque d hospitalisations répétées potentiellement délétères, coûteuses et en partie évitables Jencks, NEJM, 2009

Contexte essai OMAGE (2) FDR Hospitalisation(s) évitable(s): Problèmes liés aux médicaments: Iatrogénie: 10 à 20% H en urgence Doucet, Clin Drug Invest,2002,Konghaew, Ann Pharmacother. 2008, Wu, J R Soc Med. 2010; Budnitz, NEJM 2011 Observance: 10% Col, Arch Intern Med,1990 Underuse: 10% Rochon, JAMA, 1999; Gurwitz, Arch Intern Med 2002 Dépression Dénutrition Bula, Arch Intern Med, 2001 Friedmann, Am J Clin Nutr, 1997

Finalité de l intervention OMAGE les reh en urgence des sujets âgés hospitalisés en urgence en optimisant le diagnostic et le traitement de leurs maladies chroniques

Modalités de l intervention 1) centrée sur le patient 2) focalisée sur les FDR d H évitables 3) avec adaptation des 3 facettes des «disease-management programs» au sujet polypathologique: Prescription : outils du programme PMSA de la HAS (critère 20b certification) Education: conception d un nouveau programme Coordination: précoce et renforcée avec le médecin traitant avec messages clé pour le suivi

Prescription 1) Réévaluation diagnostique des maladies chroniques Pathologie supposée Preuves? Optimisation? + dépistage systématique : Dépression et Dénutrition Optimisation(s) diagnostique(s) théorique(s)?

Prescription 2) Réévaluation des traitements chroniques - Conciliation médicamenteuse (avec évaluation de l auto-médication) - Dépistage systématique: atcd accidents iatrogéniques + problème de compliance Pathologie Traitement Optimisation? oui 0 underuse oui B/R - misuse non oui overuse Optimisation(s) thérapeutique(s) théorique(s)?

Optimisation(s) diagnostique(s) et/ou thérapeutique(s) théorique(s) Priorités patient Priorités médecin traitant Optimisation(s) diagnostique(s) et/ou thérapeutique(s) retenues O P T I M I S E R «empowerment» du patient Coordination Renforcée Simplifiée Axée sur critères de suivi S E C U R I S E R

Education du sujet polypathologique Explorer les représentations de santé (MD et IDE). Lister les problèmes de santé et établir les liens entre eux. Priorité patient Priorité soignant S accorder Ce temps est nécessaire pour dépasser le cadre de la maladie ou de la classe médicamenteuse spécifique.

Le jeu de cartes Aide à l entretien de compréhension Cartes symptômes privilégiées ++++ avec verbatim patient Quelques cartes sur la problématique médicaments Aide à l explication des liens: Cartes maladies Cartes vierges «traitements»

Cartes sélectionnées spontanément par le patient Cartes sélectionnées après entretien

Education du sujet polypathologique Savoir réagir face aux signes d alerte et situations à risque de déstabilisation de l état de santé ou du traitement (socle commun à la polypathologie). Proposer un résumé éducatif co-construit S accorder sur les modalités de suivi Compétences de sécurité par «empowerment»

Personnes ressources

Signes d alerte

Situations à risque SFGG - 23/10/2008

Mes problèmes de santé Mes traitements Moyens de surveillance Remarques

Suite à essai OMAGE Enrichissement : - Symptômes - Maladies - Cartes médicaments+++ Introduction - «thérapies non médicamenteuses» - socles «priorité patient» et «priorité soignant» - flèches pour faciliter compréhension des liens

Jeu de cartes : Trois finalités Aide à l entretien de compréhension : S accorder sur les problèmes de santé Déterminer la priorité et la visée du patient Explorer la thymie. Aide à l explicitation des liens / Facilitation des apprentissages : Symptômes / maladies et maladies entre elles Maladies-symptômes / traitements / alternatives non médicamenteuses

Les messages clés éducatifs de Mr X Mon alimentation

Trois outils (2) Les planches chevalet Savoir réagir de façon adaptée en intégrant la polypathologie. Ceci suppose de : Identifier la bonne ressource Connaitre ses signes d alerte et savoir les suivre (mesures d auto-soins) Connaitre les situations à risque de déstabilisation de sa santé.

Trois outils (3) Le remis personnalisé Il est co-construit avec le patient ; Il n est pas exhaustif, mais il est ciblé sur les éléments à connaitre pour mieux vivre avec ses maladies et diminuer le risque lié aux traitements ; Il permet de s accorder sur les modalités de suivi.

Leçons tirées du programme Omage Programme éducatif OMAGE : Programme intégrant la polypathologie et avec un focus sur les pb liés au médicament, la dénutrition et la dépression. 4 séances individuelles Les PA peuvent : Donner leurs préférences : garder le maximum de l autonomie possible, éviter d être réhospitalisées en urgence, Dire leur «priorité du moment» et leur visée Puissant levier de motivation

Leçons tirées du programme Omage Les PA peuvent acquérir des compétences autour de leurs maladies et de leurs traitements, mais pas «tout en même temps» Ex 1 stratégies pour diminuer les oublis de traitement Ex 2 surveiller son poids an cas d insuffisance cardiaque Débuter un programme éducatif en milieu hospitalier est un facteur de motivation pour les PA admises en urgence. Poursuivre à domicile l etp permet de valider les compétences acquises à l hôpital et de les intégrer dans la vie quotidienne. On ne peut tout faire il faut séquencer les actions à mettre en œuvre avec le patient.

Questions liées au grand âge Les non gériatres La personne très âgée peut-elle être éduquée? oui Le malade peut-il changer de comportement? Oui très vite ex régime alimentaire restrictif Les gériatres Ne faut-il pas focaliser l ETP sur : des classes médicamenteuses à risque ex AVK certaines maladies ex insuffisance cardiaque non dans un premier temps préférer une approche globale pour établir le «number one» du patient Les généralistes Comment fait-on avec un malade âgé diabétique et insuffisant cardiaque? oui approche polypathologique

Questions liées au grand âge Quels outils? Handicaps sensoriels (vue et audition) ; Troubles cognitifs Cartes adaptées aussi pour l aidant Qui éduque t-on? Le malade / avec son aidant et son accord toujours centré sur le malade Parfois l aidant seul Qui éduque? Le gériatre ; le cardiologue ; le généraliste ; l infirmière à domicile ; le pharmacien Où éduque t-on? À l hôpital (aigu, SSR, HDJ) En ville (GP, réseau, maison médicale)

Depuis l essai clinique 1) Projets pilotes ARS IDF (AAP art 70 LFSS) Implantation de l intervention OMAGE en «vie réelle» Par une formation à l intervention OMAGE de binômes gériatre + IDE (UGA et SSR) Renforcement de l intervention par une IDE qui intervient à domicile après la sortie.

Depuis l essai clinique Adaptation intervention OMAGE à pluridisciplinarité et contraintes «vie réelle»: Simplification du dossier Distinction des différentes facettes pour la formation pour faciliter l implémentation (P et C puis E) Modification du programme ETP associant gériatre et infirmier ( pharmacien pour les AVK).

Référentiel OMAGE 4 compétences emblématiques 1. Connaître et s expliquer les liens entre ses symptômes et ses maladies et entre ses maladies 2. Connaître et s expliquer les liens entre ses maladies et ses traitements 3. Réagir de façon précoce aux signes d alerte de déstabilisation de ses maladies et/ ou de ses traitements 4. Réagir aux situations à risque de déstabilisation de ses maladies et /ou de ses traitements

Référentiel OMAGE Autres compétences fréquentes en situation de polypathologie 1. Gérer son traitement au quotidien. 2. Mettre en œuvre une alimentation adaptée à sa (ses) pathologie (s). 3. Mettre en œuvre une activité physique adaptée à sa (ses) pathologie (s) 4. Gérer son parcours de soins

En pratique dans le 18 ème OMAGE : mise en place progressive en UGA et et SSR à Bichat / Bretonneau Suivi éducatif à domicile Après accord du MT IDE formée à l éducation thérapeutique 1 ère VAD Dans la semaine qui suit la sortie de l hôpital Expérience de 12 malades 3 VAD 3 contacts tel / patient Thèmes : Validation des acquis Séances spécifiques : insuffisance cardiaque, nutrition, activité physique adaptée, centrées sur la vie quotidienne.

Le programme éducatif AVK Réalisé en collaboration avec l équipe de Charles Foix (E. Pautas), le CREATIF ( C. Bal), le service de cardiologie de Bichat (MC Aumont) et Bretonneau (D. Bonnet, A. Castagne, P Saint Gaudens, S. Legrain)

Les AVK Ils ont une marge thérapeutique étroite, ce qui rend nécessaire l acquisition de : Connaissances sur la maladie, la zone cible et les facteurs de variation des INR Mais aussi des compétences de sécurité et notamment la capacité à réagir de façon adaptée à des signes évoquant une thrombose ou d hémorragie, même à bas bruit (50%).

Référentiel des compétences emblématiques a acquérir par les sujets 80+ éduqués sous AVK Connaître et expliquer son traitement AVK Transmettre l information qu il est sous AVK Reconnaître et réagir aux signes d alerte (= signes d hémorragie et/ou surdosage) Reconnaître et réagir aux situations à risque a) hémorragique b) de déstabilisation de l AVK Pour certains SA : Gérer en pratique son traitement

Liste synthétique des pathologies et des traitements Pathologies Traitements 1 2 3 4 5 6 Antécédents significatifs (dont les antécédents iatrogéniques)

Bilan pré-éducatif Finalité : explorer les modalités de gestion des traitements / le recours à l automédication en partant des symptômes / l observance (Sackett) / prescripteur(s) et le recours à l hôpital Professionnels : infirmier ou pharmacien gériatre

Séance 1 Déroulé en 4 temps : QROC à 15 questions Travail à partir de la zone cible (3 messages clés) : si introduction AVK : explication théorique si malade déjà sous AVK à partir du suivi biologique des INR Travail autour du carnet AVK si introduction AVK : première utilisation et remplissage avec le patient si utilise déjà un carnet (déjà sous AVK) : analyse de celui-ci S accorder sur les points acquis et à améliorer Points acquis Points à améliorer

QROC 1 1. Pour quelle maladie ou intervention le médecin vous a- t-il prescrit un médicament anticoagulant 2. Quel est le nom de votre médicament? 3. A quelle dose prenez-vous votre médicament? 4. Quel est l examen qui permet de surveiller votre traitement? 5. Dans quelle fourchette cible doit se situer votre INR? 6. Qu est ce que vous risquez si vous n avez pas assez de....? Qu est ce qui peut vous alerter? 7. Qu est ce que vous risquez si vous avez trop de? Qu est ce qui peut vous alerter?

QROC 1 8. Quand votre traitement peut-il se déstabiliser? 9. Que faites vous en cas d oubli? 10. Que prenez-vous en cas de douleur? 11. Avez-vous l habitude de : 8. bricoler oui non 9. jardiner oui non 10. cuisiner oui non 12. Si oui, prenez vous des précautions? 8. Si oui lesquelles? 13. En cas de problème avec votre traitement, qui pouvez-vous contacter? 14. Avez-vous une question au sujet de votre traitement anticoagulant que vous souhaitez aborder au cours de ce programme?

Travail sur la zone cible caillot saignement INR cible 1 2 3 3 facteurs observance Modif de l état de santé Changement de traitement

Séance 2 Déroulé en 4 temps : QROC à 10 questions (si non acquise) Grille d analyse du suivi biologique des INR Grille d analyse du carnet de suivi des INR Grille d analyse du récit Remplissage du remis personnalisé S accorder sur les points acquis et à améliorer Envoi remis MT, remis patient et référentiel complété.

Quelle efficacité de l intervention OMAGE? J Am Geriatr Soc. 2011 Nov;59(11):2017-28.

Quelle efficacité? Essai Ouvert, randomisé et contrôlé : soins usuels (SU) vs interventions (GI) Multicentrique (6 UGA d Ile de France) Design: Zelen 4 gériatres interventionnels Patients consécutifs 70 ans si absence de soins palliatifs et durée de séjour 5j

Population n = 665 patients, 6 UGA Caractéristiques Soins usuels (n=348) Intervention (n=317) Age (années) 86.4 ± 6.3 85.8 ± 6.0 Femmes 218 (62.6) 221 (69.7) Vit seul(e) 164 (47.1) 148 (47.0) ADL <5 (15j avt) 124 (36.0) 105 (33.7) Albumine (g/l) 32.9 ± 5.6 32.7 ± 5.5 Cl.Creat (ml/min) 45.9 ± 20.2 46.2 ± 19.4 Maladies chroniques 3.29 (1.64) 3.61 (1.64) Médic. chroniques 6.6 ± 3.4 6.9 ± 3.2

Résultats de l intervention OMAGE Faisable 92.7 % patient ; Durée : 3 h 30 (P=70 min; E = 99 min; C = 44 min) Sans impact sur délai ou mode de sortie Efficace Patients reh SU N=348 GI N=317 Diminution relative M3 99 (28.4) 64 (20.2) 28,9% 0.0134 M6 133 (38.2) 103 (32.5) 14,9% 0.12 p Généralisable Pas d effet centre Pas d effet gériatre interventionnel Rentable Gain à M6 : 519 /patient

1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 M3 HR:0.72 : [0.53-0.97] p=0.0283 P=0.0283 M6 HR:0.81 [0.64-1.04] P=0.1021 M6 HR : 0.81 [0.64-1.04] p=0.1021 Control group (n=348) Intervention group (n=317) 0 30 60 90 120 150 180 At risk Days 348 317 280 261 244 238 211 215 197 193 183 182 170 172

Quelques résultats complémentaires éclairants 1- ReH liés aux médicaments 2- FDR de reh

Rehospitalisations liées aux médicaments JAGS janv 2013

L hospitalisation en gériatrie aiguë augmente le risque iatrogène. Treatment CG baseline CG discharge p-values N= 348 339 Chronic treatment: quantitative aspects Number of prescribed 6.6 (3.5) 7.1 (3.0) <0.001 chronic drugs - 7 Daily prescribed 170 (48.9%) 193 (56.9%) <0.001 chronic drugs Mean number of doses 9.4 (5.7) 9.8 (5.6) 0.01 per day - 3 intakes per day 177 (55.0%) 221 (67.0%) <0.001 Chronic treatment: qualitative aspects Drugs usually implicated in adverse drug reactions 1 Antithrombotic drugs 163 (46.8%) 204 (60.2%) <0.001 - Vitamin K antagonist 30 (8.6%) 47 (13.9%) 0.008 - Other anticoagulant 0 (0.0%) 0 (0.0%) - Aspirin 101 (29.0%) 115 (33.9%) - Clopidogrel and other antiplatelet agents 110 (31.6%) 96 (28.3%) - 1 Psychotropic drug 181 (52.0%) 204 (60.2%) 0.009-1 Antidepressant 99 (28.5%) 129 (38.1%) <0.001-1 Antipsychotic drug 23 (6.6%) 19 (5.6%) - 1 Benzodiazepine 130 (37.4%) 134 (39.5%) - 1 Antihypertensive 259 (74.4%) 166 (49.0%) <0.001 agent - 1 Diuretic 137 (39.4%) 86 (25.4%) <0.001 Iatrogenic profile - 2 Antithrombotic 6 (1.8%) 10 (3.0%) 0.002 drugs - 3 Psychotropic drugs 23 (6.6%) 20 (5.9%)

..mais sans doute à juste titre! Prescriptions jugées appropriées par geriatre interventionnel dans le bras intervention: 95.6% prescriptions antithrombotiques 96.3% prescriptions psychotropes.mais faut il vraiment le faire en UGA?

Réhospitalisations liées aux médicaments 38.2% de patients H en UGA sont reh dans les 6 mois suivant leur sortie (8% en chir) Problèmes liés aux médicaments: 40.4% des reh en médecine à 6 mois 1 ère cause, devant causes cardiovasculaires (24.3 %) et infectieuses (13.6%) 71% liée à l iatrogénie 42% liée à l underuse et l observance (sous estimés)

Réhospitalisations liées aux médicaments L intervention OMAGE est associée à une réduction relative de 39.7% des reh liées à la iatrogénie (p=0.12)..sans avoir modifié significativement le profil iatrogénique de prescription à la sortie = importance de la coordination et de l ETP dans la prévention de la iatrogénie ++++

3 sous-groupes bénéficient particulièrement de l intervention OMAGE: >3 maladies chroniques (n=262) Diurétique entrée ou sortie (n=287) Désir d implication dans les soins (n=143)

Etude des facteurs de risque de rehospitalisation À paraître

FDR de réhospitalisation Aucune variable «médicament» associée indépendamment au risque de réhospitalisation

Résultats complémentaires Les populations à risque de reh = les patients poly pathologiques et les patients ayant une insuffisance d organe sévère (pulmonaire ou rénale) et non les patients polymédiqués ou ayant un profil iatrogénique. Le 1 er motif de réh =la survenue d accident iatrogène.

Résultats complémentaires Les actions de minimisation du risque de reh chez les sujets admis en UGA doivent donc avoir: Pour cible : les patients polypathologiques et/ou insuffisants rénaux sévères et/ou insuffisants respiratoires chroniques Pour objectif: la diminution du risque iatrogène.

En conclusion L ETP doit être intégrée au soin. Les professionnels de santé doivent être formés et notamment les médecins pour acquérir : Une posture empathique (pour éviter le réflexe «solution» et ne penser qu en compétences de sécurité Des compétences pédagogiques Formations réglementaires de 40H