M. CHAKRA (Mise ligne 25/01/08 LIPCOM) Histoire clinique Cas de Pleurésie Vous voyez en consultation une femme de 40 ans. Elle vous explique que, pendant ces dernières semaines, elle a vu apparaître une fatigue puis un essoufflement à l'effort devenu progressivement un essoufflement de repos, enfin une douleur basi-thoracique gauche avec une fièvre, mesurée à 38 5, qui a conduit à une prescription d'augmentin. Antécédents médicaux Thromboses veineuse récidivantes des membres inférieurs. Embolie pulmonaire il y a 6 ans à la suite d'une coelioscopie. Découverte, à cette occasion, d'un syndrome des anti-phospholipides. Antécédents chirurgicaux RAS Antécédents familiaux RAS Habitus Pas de facteur de risque particulier ; aide-soignante dans un service de médecine hospitalier. Traitement actuel : PREVISCAN 2cp/j (pas de TP récent) Examen clinique Signes généraux : asthénie ; 85 kg, stable ; 168 cm ; T : 36 8C ; RAS/ailleurs. Signes fonctionnels respiratoires : toux sèche aux changements de position ; douleurs thoraciques gauches augmentant à la mobilisation ; dyspnée estimée stade II-III. Signes physiques respiratoires : hypoventilation du champ gauche ; matité ; RAS/ailleurs.
Que pensez vous de la prescription d'augmentin? Les signes présentés par la malade pouvait faire évoquer une infection respiratoire basse avec une dyspnée, une douleur basithoracique et de la fièvre ; dans cette hypothèse, une antibiothérapie pouvait être envisagée. Mais il n'y avait alors aucune justification à une β-lactamine avec inhibiteurs de β-lactamases. De l'amoxicilline pouvait suffire. Mais l'histoire de l'épisode actuel avec une asthénie puis une dyspnée comme premiers symptômes, suivis des manifestations infectieuses. On est devant une femme de 40 ans qui présente une toux sèche, une douleur thoracique gauche augmentée à la mobilisation, une dyspnée, une hypoventilation et une matité du champ thoracique gauche dans un contexte d'asthénie avec un épisode fébrile pouvant faire évoquer un épisode infectieux dont une partie de la symptomatologie d'origine peut avoir été modifiée par l'antibiothérapie avec des antécédents de thrombo-phlébites et d'embolies pulmonaires sur un syndrome des anti-phospholipides
M. CHAKRA (Mise ligne 25/01/08 LIPCOM) Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous pour l'épisode actuel? Sur quels arguments? Epanchement pleural liquidien avec 3 étiologies possibles: - infectieux épisode fébrile - embolique épisodes récidivants ; pas de contrôle récent Ac anti-phospholipides ; mais posologie d'avk très élevée - lupique syndrome des antiphospholipides Quelle est votre démarche diagnostique en première intention? pleurale : radiographie thoracique ; vérification de la coagulation avant une ponction pleurale si l'hypothèse est confirmée embolique : examen attentif des membres inférieurs (MI) ; gaz du sang ; D-dimères pour éliminer l'hypothèse mais peu de chances qu'ils soient négatifs ; sinon, écho-doppler des MI. lupique : recherche attentive d'autres localisations ; anti-adn natif, anti-sm
Épanchement Pleural - Examen des membres inférieurs : RAS - Biologie : INR : 5,3 ; D-dimères : modérément positifs ; RAS/ailleurs - Gaz du sang : saturation en air ambiant : 97% - Echo-Doppler des MI : RAS - Bilan lupique : négatif Que faites vous maintenant? La ponction de l'épanchement pleural est toujours d'actualité. Il faut arrêter le PREVISCAN et mettre la malade sous héparine.
M. CHAKRA (Mise ligne 25/01/08 LIPCOM) Ponction pleurale La ponction pleurale a pu être réalisée. Elle a permis de retirer 600 ml de liquide citrin, avec une protidopleurie à 46g/L, une prédominance de lymphocytes, sans germe. Quelle est, selon vous, le diagnostic le plus probable? Sur quels arguments?
On est devant une pleurésie exsudative à liquide clair, à prédominance lymphocytaire, avec un tableau clinique d'asthénie depuis plusieurs semaines, avec poussées fébriles. On doit évoquer la tuberculose pleurale..? Que proposez vous comme examens pour confirmer votre hypothèse? IDR Prélèvements bronchique (peu contributifs) Scaner après évacuation de l épanchement pleural L examen clé est la.
La Biopsie pleurale Matériels de biopsie Biopsies pleurales granulome gigantocellulaire avec nécrose caséeuse Traitement antituberculeux (tri thérapie) Et Après