Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et Réadaptation Pays de la Loire 54 Rue de la Baugerie 44230 Saint Sébastien sur Loire Prise en charge masso-kinésithérapique d un patient intubé, ventilé et sédaté depuis 20 jours : Neuromyopathie de réanimation et difficulté du sevrage ventilatoire Travail Écrit de Fin d'études En vue de l'obtention du Diplôme d'état de Masseur-Kinésithérapeute Cyrielle NEGRE Étudiante en 3 ème année d Études en Masso-Kinésithérapie Promotion 2011-2014 Année scolaire 2013-2014
Remerciements A Vincent et Claire, kinésithérapeutes au Centre Hospitalier Pierre Oudot, pour m avoir guidée dans ce travail et fait naître en moi un grand intérêt pour la kinésithérapie en réanimation. A toute l équipe kiné de l hôpital, et notamment Marie-Claude et Marie, kinés cadre de santé, grâce à vous j ai passé un très bon stage en terre Iséroise. A Monsieur F., pour sa bienveillance lors des séances et son courage dans cette épreuve. A Véronique Roupsard, directrice de mémoire, pour sa collaboration et son dynamisme. A Sylvie Voyer-Moisan, documentaliste de l Institut de Formation, pour la qualité de son travail et sa disponibilité envers les étudiants. A tous les experts que j ai pu solliciter au cours de mon travail, merci pour votre aide spontanée et vos conseils. A ma famille et mes amis pour leur soutien indéfectible.
Résumé Ce travail retrace la prise en charge en réanimation de Monsieur F., 77 ans, du 9/09/13 au 4/10/13. Le 20/08/13, il est victime d un sepsis conduisant à une défaillance multiviscérale (cœur, rein, poumon). Depuis ce jour, ce patient est intubé, ventilé, hémodialysé et sédaté selon les besoins. Il présente aussi une NeuroMyopathie Acquise en Réanimation (NMAR), complication fréquente dans un service de réanimation. Au 20 ème jour d intubation, la prise en charge masso-kinésithérapique porte sur l amélioration de la fonction respiratoire et motrice en vue d une extubation décidée par l équipe pluridisciplinaire. Cependant, le sevrage ventilatoire est long et difficile chez ce patient aux pathologies interdépendantes. Cette situation complexe pose la question de l impact de la NMAR sur la durée du sevrage ventilatoire. Elle étudie aussi les moyens masso-kinésithérapiques, comme le réentrainement des muscles inspiratoires, pouvant être mis en place pour limiter ses effets. Summary This work deals with the intensive care of Mr F., 77, from the 9 th of September to the 4 th of October 2013. On the 20 th of August 2013, he has been victim of a sepsis leading to a multiple organ failure (heart, kidney, lung). Since that day, this patient has been intubated, ventilated, on hemodialysis and sedated according to the needs. He also presents an ICU- Acquired Weakness (ICUAW); that is a regular complication in the intensive care unit. In his 20 th day of intubation, the masso-physiotherapy care is linked with the improvement of the respiratory and motor function in order to do a possible extubation by the multidisciplinary team. Yet, this is a long and difficult weaning from ventilatory support for this patient with interrelated pathologies. This complex situation makes us wonder how is the ICUAW impact on the duration of that weaning. It also studies the physiotherapy means like the inspiratory muscles training which could be set up to limit its effects.
Mots clés défaillance multi-viscérale multiorgan failure neuromyopathie acquise en réanimation ICU-acquired weakness réentrainement des muscles inspiratoires inspiratory muscles training sevrage ventilatoire ventilatory weaning
Sommaire 1 Introduction... 1 2 La NeuroMyopathie Acquise en Réanimation (NMAR)... 2 2.1 Définition et prévalence... 2 2.2 Physiopathologie... 3 2.3 Un diagnostic clinique... 3 2.4 Etiologie et facteurs de risque... 4 2.5 Prévention et réhabilitation pour le MK... 5 2.6 Conséquences à court et long terme... 5 3 Présentation du cas clinique... 5 3.1 Présentation du patient et histoire de la maladie... 5 3.2 Evolution dans le service... 6 3.3 Traitement médicamenteux... 7 4 Bilan initial le 9/09/13, au 20 ème jour d intubation... 7 5 Bilan diagnostic kinésithérapique... 11 5.1 Diagnostic kinésithérapique... 11 5.2 Objectifs de rééducation à J+20 de l intubation... 12 5.3 Moyens... 13 6 Traitement masso-kinésithérapique... 13 6.1 Principes de rééducation au 20 ème jour d intubation... 13 6.2 Techniques de rééducation durant la phase de sevrage ventilatoire... 14 7 Bilan final le 4/10/13, au 45 ème jour d intubation... 21 8 Discussion... 23 8.1 Interprétation des résultats obtenus... 23 8.2 Difficultés rencontrées et réflexions personnelles... 24 8.3 Analyse de la littérature sur le réentrainement des muscles inspiratoires... 25 9 Conclusion... 28 1 Bibliographie Annexes 1 à 6 Les termes suivi d un * sont définis dans le lexique (cf. annexe 1).
1 Introduction Dans un service de réanimation, au sein de l équipe soignante, le masseurkinésithérapeute est appelé à prendre en charge des patients dont le pronostic vital est engagé. L amélioration des techniques de ventilation mécanique est venue enrichir mais aussi complexifier la pratique du kinésithérapeute : «l évolution technique entraine l évolution des techniques» selon E. Fourneret (1). L exercice dans ce type de service nécessite donc des compétences spécifiques comme le préconise la SRLF (Société de Réanimation de Langue Française) et la SKR (Société de Kinésithérapie de Réanimation) dans leur référentiel de compétences et d aptitudes du Masseur-Kinésithérapeute (MK) de réanimation en secteur adulte (2). J ai pu découvrir la kinésithérapie de réanimation, une facette spécifique du métier, au cours de mon stage de 3 ème année de Masso-Kinésithérapie du 2/09/13 au 11/10/13 dans le service de réanimation à l Hôpital Pierre Oudot de Bourgoin-Jallieu (38). Je suis intervenue dans la prise en charge de Monsieur F., admis dans le service le 20/08/13 pour insuffisance cardiaque, rénale et respiratoire à la suite d un Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë (SDRA). Après 20 jours d intubation ce patient présente la pathologie neuromusculaire la plus fréquemment rencontrée en réanimation : la NeuroMyopathie Acquise en Réanimation (NMAR) (3). L intérêt de la rééducation porte sur ces deux priorités : respiratoire et motrice. Chez des patients à l état de santé fragile, elles deviennent dépendantes l une de l autre lorsqu une NMAR est identifiée. Il est aussi intéressant d explorer le lien étroit entre les conséquences d un SDRA et leurs répercussions sur le sevrage ventilatoire rendu long et difficile. L équipe pluridisciplinaire est composée de médecins, infirmiers, aides-soignants et kinésithérapeutes. Celle-ci doit adapter en permanence les choix thérapeutiques en raison de la complexité du cas de M. F. Cela génère pour ma part beaucoup de questionnements : - Quelle attitude adopter face à un patient intubé, ventilé et sédaté? - Quelles sont les interactions entre NMAR et prolongation de la ventilation mécanique? 1
- Quelles sont les moyens à mettre en place pour prévenir d une part les complications respiratoires de la ventilation mécanique et d autre part les complications fonctionnelles liées à l alitement prolongé? - En quoi l évolution imprévisible de l état du patient conditionne-t-elle la pratique kinésithérapique? Ces interrogations se regroupent autour d une problématique commune : comment permettre à un patient intubé, ventilé et parfois sédaté d'améliorer ses fonctions motrice et respiratoire en vue d'une extubation alors que celui-ci présente une neuromyopathie acquise en réanimation? Dans un premier temps, nous décrirons la neuromyopathie de réanimation. Ensuite, à travers le cas de M. F., après l élaboration du bilan diagnostic kinésithérapique, nous présenterons les techniques masso-kinésithérapiques utilisées durant la phase de sevrage ventilatoire. Enfin, le bilan final amènera une discussion autour des difficultés et des limites de cette prise en charge. Il s agira aussi de détailler les études portant sur les bénéfices d un réentrainement des muscles inspiratoires au cours d un sevrage ventilatoire, en comparant avec le travail respiratoire réalisé chez M.F. 2 La NeuroMyopathie Acquise en Réanimation (NMAR) Tout d abord, il importe de rappeler les généralités (facteurs de risque, physiopathologie, diagnostic, conséquences à court et long terme ) de cette complication neuromusculaire pour appréhender de manière cohérente la prise en charge de M. F. 2.1 Définition et prévalence La littérature francophone utilise le terme de NeuroMyopathie Acquise en Réanimation (NMAR) ou NeuroMyopathie de Réanimation (NMR). A l international, le terme général d Intensive Care Unit-Acquired Weakness (ICUAW) désigne l identification clinique d une faiblesse musculaire chez des patients victimes d agressions aiguës graves sans pathologie neurologique préalable (4). La NMAR est rencontrée dans 25 à 100% des cas selon la population étudiée et la technique de ventilation utilisée, lorsque la durée de ventilation mécanique est supérieure ou égale à 7 jours (5). 2
2.2 Physiopathologie (6) (7) La physiopathologie de la NMAR est encore mal comprise. Les mécanismes mis en jeu sont complexes et dépendent du niveau de l atteinte. Le système neuromusculaire périphérique peut être atteint à tous ses niveaux : axone (n 1 figure 1), transmission et excitation musculaires (n 2), et myocyte lui-même (n 3). Dans la NMAR, on peut observer une perte des filaments épais de myosine, une protéolyse musculaire exagérée avec forte diminution des fibres IIb, une défaillance mitochondriale, une inexcitabilité de la membrane musculaire voire de l axone. Figure 1 : Localisation des atteintes de la NMAR 2.3 Un diagnostic clinique (8) (9) L atteinte du système neuromusculaire périphérique se distingue par une identification souvent différée de plusieurs jours après l arrivée en réanimation. Le diagnostic de NMAR est avant tout clinique. Il nécessite le réveil et la coopération du patient. L examen révèle une faiblesse musculaire touchant les quatre membres de façon homogène et prédominant sur les muscles des segments proximaux, épaules et hanches. L atteinte des muscles respiratoires est fréquente, son intensité est corrélée à l existence d un déficit moteur des membres. Les muscles du visage sont épargnés. Les réflexes ostéotendineux peuvent être abolis, diminués ou préservés. Des troubles sensitifs thermoalgiques peuvent se présenter s il existe une composante axonale. La faiblesse musculaire est quantifiée par le score du Medical Research Council (cf. annexe 2). La NMAR est mise en évidence pour un score inférieur à 48 sur 60. 3
2.4 Etiologie et facteurs de risque (8) (10) Selon De Jonghe et al., la NMAR est la complication de deux phénomènes. D une part, de la pathologie initiale elle-même, qui est le plus souvent une défaillance multiviscérale. Celle-ci fait suite à une importante réponse inflammatoire généralisée d origine septique. L atteinte neuromusculaire périphérique n en est qu une manifestation. D autre part, c est aussi la conséquence d un recours prolongé à des thérapeutiques lourdes (ventilation mécanique, épuration extra-rénale, administrations de catécholamines ). Ces contraintes entrainent des facteurs aggravants tels qu une sédation et une immobilisation prolongées. Ces mêmes auteurs proposent une classification des facteurs de risques en fonction de leur degré de suspicion dans le développement de la NMAR (figure 2). Facteurs avérés FORTE SUSPICION Défaillance multiviscérale prolongée Inactivité musculaire Durée de ventilation mécanique et sédation élevées Facteurs incertains ou controversés FAIBLE SUSPICION Hyperglycémie Utilisation de corticostéroïdes et de curares Figure 2 : Classification des facteurs de risques de NMAR D après De Jonghe Il est probable que les facteurs de risque de l atteinte locomotrice soient également impliqués dans l atteinte respiratoire. 4
2.5 Prévention et réhabilitation pour le MK La prévention des anomalies neuromusculaires acquises en réanimation repose principalement sur le traitement des facteurs favorisants leur apparition. Les premiers rôles du kinésithérapeute concernent la prévention des complications pulmonaires, articulaires, musculaires et vasculaires. Il participe aussi à la correction des complications secondaires à l alitement et à l immobilisation prolongés des patients atteints de NMAR. 2.6 Conséquences à court et long terme La NMAR prolonge le sevrage et la durée de ventilation mécanique (11). La rééducation des patients porteurs de NMAR est poursuivie en hospitalisation et par la suite en centre de rééducation si nécessaire. La durée de la faiblesse musculaire est variable, mais peut atteindre plusieurs mois dans les cas les plus sévères. On constate une surmortalité résiduelle à la sortie de la réanimation et de l hôpital chez ces patients. A long terme, des difficultés d autonomie physique (périmètre de marche réduit, préhension dégradée ) sont rapportées chez environ 30% des patients atteints de NMAR. La diminution des capacités motrices est un des facteurs expliquant l altération de leur qualité de vie. (12) 3 Présentation du cas clinique 3.1 Présentation du patient et histoire de la maladie M. F., homme de 77 ans, 1m64 pour 58 kg (IMC à 21,5) est un ancien mouleur dans une entreprise automobile. Il habite avec son épouse au 6 ème étage d un immeuble et fait du vélo régulièrement. Le 12 août 2013, il est pris en charge par le SMUR pour un tableau de détresse respiratoire aiguë sur fond de dyspnée négligée évoluant depuis 3 jours. Après un passage aux urgences, il est admis dans la soirée en soins intensifs cardiologiques. Le lendemain, les médecins posent le diagnostic d épisode d œdème aigu du poumon favorisé par une fibrillation atriale rapide non connue jusque là chez ce patient sans antécédent cardiovasculaire. 5
Le 20 août, l état clinique de M. F. se détériore. Il est transféré en service de réanimation polyvalente où il est immédiatement intubé. Il présente une insuffisance cardiorénale et un syndrome de détresse respiratoire aiguë, une dénutrition ainsi qu un choc septique (pneumopathie nosocomiale). Le patient est placé depuis ce jour en isolement septique. Des cathéters veineux (fémoral gauche, jugulaire et radial) ainsi que des sondes urinaire et naso-gastrique sont posés. 3.2 Evolution dans le service 20/08 Entrée dans le service de réanimation intubation 26/08 28/09 Auto-extubation par retrait manuel de la sonde Échec du relais en ventilation non invasive et ré-intubation dans les 24 heures Arrêt de l anticoagulant (héparine non fractionnée) suite à une hémorragie alvéolaire hypersensibilité à l héparine depuis 1/09 3/09 Nouveau choc septique avec hypotension traitement sous Noradrénaline pendant 3 jours Apparition de marbrures aux membres inférieurs, attribuées à des phénomènes vasomoteurs périphériques et prédominants aux genoux Nouvelle auto-extubation sur un effort de toux Échec du relais en ventilation non invasive et ré-intubation dans les 24 heures Au besoin Dialyse réalisée lorsque le patient est anurique Sédation variable selon confort et adaptation au ventilateur 9/09 Début de ma prise en charge, soit 20 jours après intubation Figure 3 : Parcours de M. F. en réanimation, avant ma prise en charge 6
3.3 Traitement médicamenteux Au 9/09, son traitement médicamenteux (cf. annexe 3) est administré par voie intraveineuse. Il est composé d antibiotiques, d anticoagulant, d antihypertenseur, d un hypoglycémiant et d un sédatif dont la dose est en forte diminution depuis la veille. La nutrition est entérale par sonde naso-gastrique. L hydratation est effectuée par voie veineuse profonde en perfusion. 4 Bilan initial le 9/09/13, au 20 ème jour d intubation Le bilan initial est réalisé avec le kinésithérapeute du service le lundi 9/09 juste après la toilette de M.F en début de matinée. Cela fait 20 jours que le patient est sous ventilation artificielle. Les bilans sont présentés dans l ordre de leur réalisation. 4.1 Bilan morphostatique Le patient est en légère extension du cou et de la tête. Spontanément, il incline sa tête du côté gauche où est localisé le pansement du cathéter jugulaire afin d éviter l étirement de la peau (figure 4). L installation du patient en position semi-couché à 30 permet une flexion de hanche et de genou de 30 chacune. Figure 4 : Environnement et installation de M. F. 7
4.2 Evaluation de l état de vigilance En rentrant dans la chambre, nous constatons que le patient a les yeux mi-clos et qu il réagit à son nom. Un score Glasgow de 13 est évalué par l infirmière une heure avant le début de la séance de kinésithérapie. M. F. est dans une phase de diminution importante des sédatifs. La faible dose de Midazolam restante peut ralentir son état psychomoteur. Il n est ni agité ni confus. La communication est possible avec la tête et les yeux, l intubation empêchant toute communication orale. M. F. coopère et accepte la réalisation des bilans. 4.3 Bilan cutané trophique circulatoire La fréquence cardiaque au repos sous scope est de 80 battements par minute. La pression artérielle* 1 sanglante, mesurée par cathéter intra-artériel, est de 165/68 mmhg. Cette dernière est dans les limites hautes pour M. F. Ce patient est encore sujet à une hypertension artérielle malgré le traitement médicamenteux. Sur le plan cutané, M. F. présente une escarre à la narine droite de stade II* 2 (désépidermisation) due aux frottements de la sonde naso-gastrique et un début de rougeur sous le talon droit. Il a les mains moites et gonflées. Aux membres inférieurs, il n est retrouvé aucun signe de thrombophlébite. Le patient ne porte pas de bas de contention. Les pieds sont marbrés, cette coloration disparaît aux pressions glissées répétées. 4.4 Evaluation des sensibilités La sensibilité superficielle est difficile à évaluer car le patient n est pas en mesure d effectuer les tests comme le pique touche ou le test de localisation d un stimulus non nociceptif. Cependant, le patient réagit à la douleur par crispation du visage en réponse à un pincement unguéal de l hallux. A la mobilisation passive, d autres douleurs apparaissent de manière bilatérale en flexion de hanche, de cheville et d épaule. Ces douleurs sont traduites par ce même faciès douloureux (sourire crispé). 8
4.5 Bilan respiratoire M. F. est intubé-ventilé selon le mode «Volume Spontané avec PEP et Aide Inspiratoire» (VS PEP-AI). La pression expiratoire positive* 3 (PEP) est préréglée à 5 cm H 2 O en prévention d un collapsus précoce en fin d expiration, l aide inspiratoire* 4 à 16 cm H 2 O. Ce mode requiert l autonomie respiratoire du patient. Ce dernier déclenche lui-même ses cycles ; il maîtrise à la fois la fréquence respiratoire, la durée du temps inspiratoire mais également le volume courant qu il prend à chaque cycle. La fréquence respiratoire* 5 au repos est de 25 cycles/min avec un volume courant* 6 de 480 ml. La saturation en oxygène est de 95% avec une fraction inspirée en oxygène* 7 (FiO 2 ) réglée à 40%. La ventilation est principalement abdominale ; l ampliation thoracique entre les deux phases respiratoires reste faible. Ni asymétrie ventilatoire ni signes de détresse respiratoire ne sont retrouvés. A l auscultation, le murmure vésiculaire est bilatéral et symétrique. Des ronchi bilatéraux présents aux deux temps respiratoires sont le signe d un encombrement des grosses voies aériennes. La radio pulmonaire effectuée le jour même confirme cette surcharge pulmonaire et une pneumopathie à la base pulmonaire droite (cf. annexe 5). Au-dessus et au-dessous du ballonnet, les sécrétions sont jaunes, épaisses, collantes et abondantes. M. F. ne tousse pas sur ordre, cependant la toux réflexe est présente. Par ailleurs, la ventilation pulmonaire et la sécrétion tubulaire rénale sont les deux mécanismes indispensables au maintien de l équilibre acido-basique dans l organisme. Certaines mesures gazométriques sont le reflet de cet équilibre (tableau I). ph PaCO 2 (mmhg) [HCO - 3 ] (mmol/l) [BE]* 8 (mmol/l) Valeurs à 6h13 7,49 23,55 22-0,3 Valeurs normales (limites haute et basse) 7,35-7,45 35-45 22-26 -2 et 2 Tableau I : Résultats des gaz du sang du 9/09/13 matin Ces gaz du sang révèlent une alcalose (ph haut) respiratoire (PaCO 2 basse). Cet état est le résultat de l hyperventilation avec augmentation de la fréquence et de l amplitude respiratoires chez M. F. Il élimine plus de CO 2 que le métabolisme n en produit. (13) 9
4.6 Evaluation de la mobilité articulaire Les amplitudes articulaires passives, appréciées qualitativement, sont globalement identiques des deux côtés. Aucun déficit majeur n est constaté. Le cou est raide et hypomobile. Les autres limitations articulaires sont reportées dans le tableau II : Amplitude testée Valeurs physiologiques Selon L anatomie de l appareil locomoteur, M.Dufour, 2009 Gauche Droite Type d arrêt constaté Flexion épaule 160 120 120 Résistance du patient car douleur Extension poignet 70 50 50 Arrêt dur Flexion hanche 130 90 100 Résistance du patient car douleur Flexion genou 130-140 100 100 Arrêt mou Flexion dorsale de cheville 15-20 5 5 Arrêt dur (genou tendu et fléchi) Tableau II : Mesures des déficits d'amplitude articulaire de M.F. 4.7 Evaluation de la force musculaire Score attribué Fonctions évaluées G D D Antéflexion bras 2 2 Flexion avant bras 2 2 Extension poignet 2 1 Flexion cuisse 2 1 Extension jambe 0 1 Flexion dorsale pied 1 1 TOTAL 9 8 La force musculaire est quantifiée à l aide de l échelle MRC. Celle-ci, facile et rapide d utilisation est aussi reproductible, même pour des patients sous ventilation mécanique. Elle est utilisée pour établir cliniquement la présence d une neuromyopathie acquise en réanimation. Les résultats sont réunis dans le tableau III cicontre. Le score de M.F. est de 17 sur 60. Etant inférieur à 48, il met en évidence une NMAR. Tableau III : Score MRC de l évaluation de la force musculaire au 9/09 (bilan initial) 10
4.8 Evaluation des capacités fonctionnelles M. F. est totalement dépendant dans toutes les activités de la vie quotidienne (AVQ). Son état parfois agité nécessite une contention au niveau des deux poignets pour éviter l extubation involontaire. Cela l empêche de porter ses mains à la bouche. 4.9 Approche psychologique du patient L assistance respiratoire prolongée et les échecs d extubation jouent indéniablement sur l état psychologique de M. F. Bien que coopérant aux soins, il semble peu conscient de son environnement, fatigué et stressé psychologiquement. Les deux tentatives d autoextubation sont à interpréter comme des manifestations autoprotectrices de survie face à l élément persécuteur que peut représenter l intubation (14). La privation de la voix constitue aussi un véritable traumatisme pour ce patient de plus en plus éveillé. A certains moments, on note des manifestations d étonnement et d incompréhension visibles sur son visage. La sphère familiale et les visites sont restreintes. 5 Bilan diagnostic kinésithérapique 5.1 Diagnostic kinésithérapique M. F. est hospitalisé le 12 août à la suite d un épisode d œdème aigu du poumon favorisé par une fibrillation atriale rapide non connue jusque là chez ce patient sans antécédent cardio-vasculaire. Le 20 août, il est transféré des soins intensifs au service de réanimation suite à une altération brutale de son état général, conséquence de l insuffisance cardiaque, rénale et du choc septique aigu. L intubation est décidée le jour même. Au 9 septembre, le patient est sous ventilation spontanée avec PEP et aide inspiratoire (VS PEP- AI). A J+20 post-intubation, l atteinte rénale provoque les œdèmes aux mains par rétention hydrique en lien avec l insuffisance cardiaque. Les marbrures des pieds signent un problème circulatoire expliqué par l état de choc. 11
Le choc septique, l hyperglycémie, la durée importante d alitement, de ventilation mécanique et de sédation sont autant de facteurs de risque pouvant expliquer la neuromyopathie acquise en réanimation. Celle-ci se traduit cliniquement par une faiblesse musculaire généralisée. L amyotrophie, les rétractions musculaires, les limitations articulaires, ainsi que les troubles cutanés (escarre au talon droit) sont aussi causés par l alitement prolongé. Par l action des sédatifs, M. F. est relativement somnolent ce qui complique l entretien du tonus musculaire. L encombrement bronchique fait suite à deux épisodes hémorragiques pulmonaires favorisant l apparition d une pneumopathie de la base droite. Il est aussi dû à l alitement prolongé (stagnation des sécrétions) et à la mise au repos partielle du système respiratoire sous ventilation mécanique (diminution de la clairance mucociliaire). Par conséquent, la NMAR, facteur aggravant la fonction du système neuromusculaire respiratoire, complique le sevrage ventilatoire et, de ce fait, prolonge la ventilation mécanique. Le souhait du patient ne peut pas être abordé avec lui. L état général de M.F. nécessite une prise en charge complète au niveau des soins ainsi qu une surveillance continue en service de réanimation. Malgré cela, son épouse espère un retour à domicile le plus rapide possible. L objectif kinésithérapique à court terme est de participer au sevrage ventilatoire au sein de l équipe pluridisciplinaire en tenant compte des impacts liés à la neuromyopathie de réanimation. 5.2 Objectifs de rééducation à J+20 de l intubation A court terme, l objectif pluridisciplinaire est le sevrage de la ventilation mécanique en vue d une extubation optimale. En lien avec les critères d extubation (cf. annexe 4) et la prescription médicale, cet objectif implique pour le MK de : - Participer à la prévention des infections nosocomiales - Désencombrer les voies aériennes - Stimuler le diaphragme et les muscles abdominaux - Prévenir des atélectasies liées au décubitus dorsal - Favoriser la ventilation alvéolaire à haut volume 12
En parallèle, le MK s attache à la rééducation de la NMAR. Ses objectifs sont : - Entretenir la mobilité articulaire - Lutter contre l amyotrophie - Limiter les troubles orthostatiques et les complications musculo-cutanées liées à l alitement prolongé en participant notamment à la surveillance des points d appui. 5.3 Moyens Les séances MK biquotidiennes de M. F. sont très variables en temps et en heure car elles sont dépendantes des soins infirmiers et aides soignants, prioritaires. L organisation type de la prise en charge pluridisciplinaire est : - 8h à 9h : nursing, prise de radiographie, staff du matin entre infirmiers et médecins - après 9h : visite des médecins, soins infirmiers et kinésithérapiques selon les priorités - après 14h : soins infirmiers et 2 ème séance de kinésithérapie Au niveau des moyens humains, cette prise en charge nécessite la présence d un MK DE durant la séance. L environnement du patient ventilé, monitoré, perfusé, sondé et parfois dialysé impose un espace de travail réduit. Les moyens matériels à disposition sont masques, sur-blouses, gants, stéthoscope, manomètre de pression, coussins anti-escarres, système clos d aspiration par la sonde d intubation, système d aspiration sous vide, sondes d aspiration trachéo-bronchiques de 3,3 mm de diamètre, canule de Yankauer et système d aérosolthérapie avec pipettes de sérum physiologique (NaCl à 0,9%). 6 Traitement masso-kinésithérapique 6.1 Principes de rééducation au 20 ème jour d intubation Relatif à l environnement - Appliquer les précautions d hygiène. - Recourir à une précaution extrême lors de toute manipulation matérielle ou de tout geste technique à cause de l environnement réduit du patient. 13
Relatif au patient - Surveiller l état des grandes fonctions, les constantes vitales grâce au monitorage ainsi que les niveaux d agitation et de confusion du patient afin d éviter l auto-extubation. - Respecter la douleur, la fatigabilité et le niveau de vigilance en proposant des séances courtes et répétées. - S informer de l état du risque hémorragique auprès des infirmiers et des médecins afin d agir avec prudence lors des pressions manuelles thoraciques, de l aspiration endotrachéale et des mobilisations. - Réajuster sous accord médical le mode de ventilation aux regards des signes cliniques de mauvaise tolérance. 6.2 Techniques de rééducation durant la phase de sevrage ventilatoire Les règles d hygiène pour un cas d isolement septique prévention type gouttelettes doivent être respectées durant la séance. La découverte d un pyo* 9 pulmonaire multirésistant nécessite le lavage des mains avant et après séance, le port du masque, de gants et d une sur-blouse à usage unique. En continuité avec la prise en charge avant mon arrivée, la rééducation repose sur 3 grands axes : respiratoire, moteur, et prévention des autres troubles liés au décubitus. Techniques à visée respiratoire Avant la séance, la pression du ballonnet et la position de la sonde d intubation sont vérifiées. Les voies aériennes supérieures sont nettoyées au besoin. Chaque séance de kinésithérapie respiratoire de M. F. est précédée d un bilan auscultatoire qui oriente le choix des techniques utilisées. La présence de ronchi signe un encombrement des voies aériennes inférieures proximales nécessitant un désencombrement bronchique par des techniques d Augmentation du Flux Expiratoire (AFE) et d Aspiration Endo-Trachéale (AET). Très souvent, une diminution du murmure vésiculaire indique des zones hypoventilées. Une ventilation dirigée et orientée pour prévenir des atélectasies sera mise en place. Lors de sibilants, témoins d une diminution de la lumière bronchique distale, la séance est reportée et une aérosolthérapie est réalisée. 14
Pour le confort du patient et pour permettre une auscultation plus fine dans un second temps, le désencombrement bronchique de M. F. est prioritaire. 6.2.1 L AFE passive par pressions thoraciques manuelles Dans le cadre d un désencombrement bronchique, ces appuis ont pour but de décoller et faire remonter les sécrétions à travers la sonde d intubation en vue de leur aspiration par augmentation passive du flux expiratoire (figure 5). Leur vitesse de réalisation dépend de la localisation des sécrétions : rapide pour un encombrement proximal, lent pour des sécrétions localisées dans les voies aériennes inférieures distales. Pour leur efficacité, cela nécessite le gonflage préalable du matelas à air et la mise en position semi-assise 45 du patient. Les pressions respectent la cinétique ventilatoire du patient. Elles sont réalisées à 4 mains au moment de l expiration. Les deux mains sur le thorax permettent de solliciter le volume de réserve expiratoire jusqu au volume résiduel. La contre prise abdominale bloque le diaphragme en course interne et favorise la toux lors de l effort de toux réflexe ou volontaire du patient. Sous consigne médicale, l aide inspiratoire est augmentée de 3 cmh 2 O. Cela réduit le travail ventilatoire du patient mais permet un meilleur recrutement dans le but d ouvrir les alvéoles et de les drainer. (15) Augmentation de la vitesse expiratoire Majoration des flux turbulents Augmentation de l énergie cinétique E = ½ m.v 2 Interaction gaz / liquide Augmentation des forces de cisaillement Mobilisation des sécrétions Figure 5 : Interactions entre l augmentation du flux expiratoire et la mobilisation des sécrétions bronchiques. D après Antonello et Delplanque (15) Pour désencombrer, la technique active est rarement utilisée car M. F. est rapidement fatigué pour la suite de la séance. 15
6.2.2 L aspiration endo-trachéale Dans ce cas précis, cette technique consiste à évacuer les sécrétions bronchiques au travers de la sonde d intubation, à l aide d une sonde d aspiration intégrée à un système clos. Ce dernier a pour avantage de diminuer le risque infectieux pour le patient car aucun matériel externe n est ajouté. La non ouverture du circuit de ventilation protège aussi l opérateur et limite le dérecrutement alvéolaire* 10. Il est ainsi recommandé pour l aspiration des malades présentant une pneumopathie à germes multi-résistants comme celle de M. F. Ce patient bénéficie d une sonde d intubation pourvue d un système parallèle. Cette sortie permet l aspiration non invasive des sécrétions au dessus du ballonnet (n 1 figure 6). L AET est un geste invasif à risques (infectieux, traumatiques, ventilatoires, hémodynamiques ). Dans le but d améliorer son efficacité et d éviter les aspirations répétitives irritatives, il est précédé de techniques de drainage des sécrétions par pressions thoraciques et/ou d aérosolthérapie. Figure 6 : Aspiration endo-trachéale 16
Durant la réalisation du geste technique, sous l accord du médecin, la FiO 2 est préréglée à 100%. Ce réglage limite le risque d hypoxie. En précaution, la surveillance de la saturation, de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et respiratoire ainsi que l évaluation de la couleur des téguments sont indispensables. La sonde d aspiration verte graduée de 4,7 mm de diamètre est introduite lentement dans le tube jusqu à sensation d une légère résistance marquant la première division bronchique. Elle est retirée de 2 à 3 cm. A ce niveau, les sécrétions sont aspirées par intermittence lors de la remontée de la sonde. Le temps maximum d aspiration recommandé ne doit pas excéder 30 secondes. L ajout de sérum physiologique à 0,9% pour fluidifier et décoller les sécrétions jugées trop épaisses est parfois décidé. Il réduirait aussi l incidence des pneumopathies sous ventilation mécanique (16). Il est instillé par une sortie adaptée sur le système clos (n 2 figure 6) ou nébulisé par aérosol avant aspiration. 6.2.3 Le travail ventilatoire Dans le cadre de la NMAR et dans l optique du sevrage ventilatoire, les muscles respiratoires doivent être sollicités en priorité. Pour M. F., l extubation implique une autonomie respiratoire satisfaisante permettant d assurer l apport nécessaire en oxygène (cf. annexe 4). L exercice de ventilation dirigée a deux objectifs : d une part réintégrer le diaphragme dans son rôle de générateur de dépression, d autre part augmenter l amplitude ventilatoire du patient et recruter des territoires pulmonaires mal ventilés. Dans un premier temps, il se rapproche d une AFE active en position semi-assise. La consigne donnée au patient est «gonflez à fond vos poumons et soufflez profondément et longtemps». La stimulation verbale encourage M. F. à augmenter le volume courant de chaque cycle. Lors de ces manœuvres, sous accord médical, l aide inspiratoire est réduite de 3 cmh 2 O afin de demander au patient une plus grande participation ventilatoire. Par feedback visuel sur l écran, la mesure instantanée du volume total expiratoire signe une compliance thoracique et un travail musculaire ventilatoire satisfaisants. Dans un second temps, la respiration abdomino-diaphragmatique à quatre temps est abordée. Cette partie plus technique nécessite une coopération et une compréhension élevées de la part du patient. Ces dernières sont malheureusement peu souvent réunies 17
chez M. F. Cette ventilation a pour but de recréer de manière forcée le mouvement physiologique du diaphragme lors d un cycle respiratoire. Sur le temps inspiratoire, il est demandé à M. F. de gonfler le ventre puis le thorax au maximum pour solliciter le volume de réserve inspiratoire. Sur le temps expiratoire, il lui est demandé de souffler le plus lentement et longtemps possible en abaissant le thorax puis le ventre au maximum. Le muscle transverse de l abdomen permet de l amener dans le volume de réserve expiratoire. Les mains du MK induisent ou accompagnent les mouvements abdomino-diaphragmatiques lors des cycles. Elles sont proposées comme feedback sensitivo-visuel pour le patient. 6.2.4 Le traitement des épanchements pleuraux et atélectasies Au cours de la prise en charge, des épanchements pleuraux bilatéraux et une atélectasie base gauche sont constatés (figure 7). Une ventilation dirigée localisée en bloquant les zones «saines» par pressions manuelles ciblent les zones hypoventilées. En complément et hors des séances MK, lorsque celui-ci est possible, le décubitus controlatéral est utilisé pour ventiler directement les zones concernées. Les changements fréquents de position (toutes les deux heures) permettent d éviter ou de retarder les perturbations des rapports ventilation/perfusion et des échanges gazeux mais aussi de diminuer l incidence de pneumopathies et d atélectasies (17). Figure 7 : Scanner thoracique du 16/09/13 (coupe horizontale en T6) LEGENDE : EP : épanchement pleural A : atélectasie 18
Techniques de rééducation de la fonction motrice 6.2.5 Le travail actif (figure 8) Les mobilisations actives-aidées et actives entretiennent la trophicité et la contractibilité musculaire. Le travail moteur s effectue sur les grands groupes musculaires des quatre membres lorsque le patient n est pas dialysé. Les mouvements sont principalement ceux testés Figure 8: Travail actif de l'extension du genou gauche dans l échelle MRC auxquels sont ajoutées les chaines de triple extension/triple flexion aux membres inférieurs et les chaines fonctionnelles aux membres supérieurs. En général, ils sont répétés à raison d une série de 10 mouvements chacun. Une stimulation verbale soutenue est apportée pour une plus grande participation du patient. Ce temps de travail actif, très éprouvant pour le patient, dure en moyenne vingt minutes. Il est habituellement réalisé durant la séance de l après-midi lorsque le patient est le plus éveillé. 6.2.6 L électrostimulation musculaire directe Les études sur les effets de l électrostimulation chez des patients intubés/ventilés en réanimation montrent une diminution de l atrophie des groupes musculaires stimulés, par diminution du catabolisme musculaire. Cette technique préserverait aussi les propriétés musculaires (contractibilité, excitabilité, force) ce qui contribuerait à accélérer le processus de sevrage ventilatoire. Aucune incidence néfaste sur les constantes des patients n est rapportée. (18 20) Chez M. F., une séance d électrostimulation de 30 minutes est décidée en phase de sédation importante, lorsque le travail actif est difficilement réalisable. Deux programmes excito-moteurs sont utilisés sur le Cefar Rehab X2 : - un programme de stimulation en alternance lorsque le patient est très endormi - un programme de renforcement des membres inférieurs lorsque le patient peut réaliser une contraction active sur le temps de la stimulation électrique. 19
Les électrodes sont placées sur le quadriceps (vastes interne et externe, figure 9). L intensité choisie est réglée par recherche du seuil douloureux (sourire crispé du patient) puis baisse de quelques ma. Le patient a pour consigne de réaliser le mouvement d extension de genou, c'est-à-dire de contracter volontairement son quadriceps lorsqu il ressent la stimulation électrique. Lors des premières séances, en l absence de contraction volontaire ou de débattement articulaire, une mobilisation passive reproduisant le mouvement est HT D Figure 9 : Electrostimulation excito-motrice du quadriceps proposée dans le temps des premières stimulations. Le but étant de maintenir l image du mouvement et d offrir au patient une sensation de mouvement à la contraction. Prévention complémentaire des troubles du décubitus 6.2.7 Les mobilisations passives Les mobilisations passives sollicitent les éléments musculo-tendineux, ligamentaires et aponévrotiques afin d éviter leur rétractions. Elles ont aussi pour but de maintenir d une part les amplitudes articulaires avec la nutrition du cartilage et prévention de l enraidissement, et d autre part le schéma corporel. Les mobilisations cervicales détendent le patient et luttent contre la désafférentation vestibulaire (21). 6.2.8 Les massages Lors des massages-étirements, la priorité est donnée aux triceps suraux, grands pectoraux et trapèzes supérieurs, lieu de rétractions ou de tensions musculaires importantes. Ils sont associés à des postures manuelles. Le massage digestif participe au bon fonctionnement du transit intestinal, perturbé lors de l alitement prolongé. 20
Le massage à visée circulatoire entretient les tissus cutanés et évite la stase veineuse aux membres inférieurs. Il se concentre aussi en grande partie sur les structures plantaires mal vascularisées chez M. F. Le massage du visage est effectué occasionnellement pour le confort et la détente du patient en fin de séance. 6.2.9 L apprentissage des transferts Afin d alterner les points d appui et d autonomiser le patient, les retournements actifsaidés sont réalisés quand l état général du patient le permet. M. F. nécessite une grande aide manuelle en début de mouvement ainsi qu une guidance verbale continue pour chaque transfert. 7 Bilan final le 4/10/13, au 45 ème jour d intubation Le bilan final est réalisé le vendredi 4/10/13 à 9h30. Seuls les éléments changeant par rapport au bilan initial sont abordés. M. F. n est plus sédaté, il est réveillé, coopérant et communique avec les yeux et la tête. Il n est plus sous antibiothérapie. Sur le plan cardio-respiratoire, sa tension artérielle de 150/70 (initialement à 165/68 mmhg) est revenue dans la moyenne. Les paramètres ventilatoires sont présentés dans le tableau suivant : Paramètres ventilatoires bilan initial 09/09 bilan final 04/10 Aide Inspiratoire (cmh 2 O) 16 13 PEP (cmh 2 O) 5 5 Saturation (%moyen / 24 H ) 96 98 FiO 2 (%) 40 30 Tableau IV : Evolution des paramètres ventilatoires 21
A l auscultation, les bruits vésiculaires sont symétriques et des crépitants sont présents à la base pulmonaire droite. Les gaz du sang indiquent une légère acidose métabolique (ph, [HCO - 3 ] et [BE] en dessous des valeurs normales). Jugé stable sur le plan ventilatoire, une extubation est prévue en début de semaine suivante. La toux volontaire est maintenant possible et semble satisfaisante. Après baisse progressive de l aide inspiratoire, les critères d extubation seront tous validés (cf. annexe 4). M. F. n est plus douloureux à la mobilisation passive. Il ne présente ni marbrures, ni escarres, ni extrémités froides. Il n y a pas de troubles de la sensibilité au tact grossier. Au niveau musculaire, l évaluation de la force musculaire en fin de prise en charge donne les résultats suivant (tableau V) : Date 09/09 23/09 04/10 Fonctions évaluées bilan initial bilan intermédiaire bilan final Gauche Droite Gauche Droite Gauche Droite Antéflexion bras 2 2 2 2 3 3 Flexion avant bras 2 2 3 3 4 4 Extension poignet 2 1 2 2 4 3 Flexion cuisse 2 1 2 3 3 3 Extension jambe 0 1 3 3 3 3 Flexion dorsale pied 1 1 2 2 4 3 TOTAL par date 17/60 29/60 40/60 Tableau V : Evolution de l'évaluation de la force musculaire durant ma prise en charge Au niveau fonctionnel, M. F. prend peu d initiatives. Le transfert position assise dans le lit à assis bord de lit demande un effort encore très important, de même pour le retour. La fatigue et les signes d hypotension nécessitent rapidement le recoucher du patient. Au final, son état encore jugé instable complique la reprise d autonomie. 22
8 Discussion Tout d abord, cette discussion concerne l interprétation des résultats obtenus, les difficultés rencontrées et les réflexions personnelles suite à cette prise en charge. Ensuite, il s agira de présenter les bénéfices d un Réentrainement des Muscles Inspiratoires (RMI) en confrontant le travail ventilatoire réalisé chez M. F. par rapport aux données de la littérature. 8.1 Interprétation des résultats obtenus Sur le plan respiratoire, on note une faible amélioration notamment des paramètres de ventilation. Le patient remplit tous les critères d extubabilité mis à part le niveau d aide inspiratoire encore élevé pour prétendre à une extubation imminente. Cette évolution favorable résulte du contrôle de l infection. Les gaz du sang quasi normaux du bilan final vont dans ce sens. L arrêt de la sédation a rendu possible un auto-désencombrement et un travail ventilatoire plus conséquent. Sur le plan moteur, une augmentation d un à deux points sur l échelle MRC est constatée pour tous les segments. On observe un progrès plus faible de la force en proximal. A partir de la deuxième semaine, la séance est décomposée en deux parties : kinésithérapie respiratoire le matin, mobilisation et travail musculaire l après-midi. Cette organisation fractionnée permet à M.F. de se reposer après les techniques respiratoires de toute évidence très sollicitantes pour son organisme. L après-midi, les exercices à visée motrice sont plus efficaces (amélioration en qualité et quantité) que ceux proposés durant la première semaine. Lorsque M.F. est fatigué et/ou somnolent, l électrostimulation est mise en place. Grâce à la levée de la sédation, le patient est globalement plus participatif. Il contracte volontairement le muscle lors de la stimulation électrique, ce qui améliore l efficacité et les effets physiologiques de la technique (22). Hors sédation, le nombre et la variété des mouvements volontaires sont aussi augmentés. Les effets sont bénéfiques sachant que l exercice diminue la faiblesse musculaire, le stress oxydatif et l inflammation (23). Néanmoins, avec un score de 40/60, la NMAR est toujours présente. 23
Celle-ci touche aussi de manière concomitante et proportionnelle les muscles respiratoires. De Jonghe et al. mettent en évidence que la pression maximale inspiratoire (PIM), expiratoire (PEM) et la capacité vitale (CV) sont des marqueurs de l atteinte neuromusculaire respiratoire. Pour un score MRC < 28, les valeurs moyennes de l étude sont PIM 26 mm H 2 O, PEM 23 mm H 2 O et CV 680 ml. Il aurait été intéressant de mesurer ces mêmes paramètres pour affiner l évolution de la NMAR chez Monsieur F. (24) La NMAR conditionne aussi une ré-autonomisation longue et difficile. Les tentatives de mise en bord de lit sont plus fréquentes en fin de prise en charge mais la position n est pas tenue. La tolérance du patient est encore trop faible pour des transferts réguliers. 8.2 Difficultés rencontrées et réflexions personnelles Sur le terrain, les principaux obstacles à l efficience des séances ont soulevé certaines réflexions personnelles. Ces dernières concernent : - La douleur, évaluée principalement grâce aux réactions sur le visage du patient. L absence de communication orale imposée par le dispositif d intubation explique la difficulté de déterminer le ressenti précis du patient en particulier lors de nos gestes kinésithérapiques (mobilisation passive, pressions thoraciques manuelles...). Une évaluation de la douleur plus précise aurait pu être réalisée. L Echelle Comportementale d évaluation de la douleur chez la Personne Agée non communicante verbalement (ECPA, cf. annexe 6a) parait la plus adaptée : les items sont simples, elle prend en compte la douleur durant les soins et le score est prédictif de l intensité de la douleur (plus le score est élevée, plus la probabilité que le patient soit douloureux est élevée) (25). Dans les recommandations de la Society of Critical Care Medecine de 2013, il est conseillé d utiliser la Behavioral Pain Scale (BPS, cf. annexe 6b), plus rapide d utilisation (26). Ces outils permettent une évaluation objective et commune à l équipe pluridisciplinaire afin d améliorer la continuité des soins et la prise en charge globale du patient. - L instabilité des constantes biologiques ayant souvent entrainé le report ou l arrêt précipité des séances. La complexité des patients et leur fragilité contraint le masseurkinésithérapeute de réanimation à une grande adaptabilité. 24
- L état de conscience dégradé notamment par l administration de sédatifs en début de prise en charge. La médication a fortement perturbé la participation de M. F. lors des séances. Lors d une diminution de sa vigilance, les techniques passives comme la mobilisation passive, les massages ou l électrostimulation étaient privilégiées. - Les contraintes imposées par l environnement du patient (branchement du ventilateur, des perfusions, etc). Le cathéter de dialyse placé en fémoral a souvent limité la mobilisation de la jambe gauche de M. F. 8.3 Analyse de la littérature sur le réentrainement des muscles inspiratoires 8.3.1 Bénéfices de la technique sur le sevrage ventilatoire Un réentrainement des muscles inspiratoires (RMI) parait d autant plus pertinent dans le cas d une neuromyopathie acquise en réanimation où l on constate une faiblesse des muscles respiratoires (24). C est pourquoi, il parait important de se pencher sur ses bénéfices et ses modalités de réalisation chez des patients intubés, ventilés et atteints de NMAR comme M. F. Après une recherche bibliographique sur les bases de données PEDro, Kinedoc et PubMed, le premier constat est qu une population de patients présentant une NMAR n a jamais été incluse dans les études sur le RMI. Cependant, plusieurs études dont quatre essais cliniques contrôlés et randomisés ont analysés les effets du RMI chez des patients en ventilation mécanique (tableau VI) (27 30). 25
Tableau VI : Comparaisons des résultats du groupe RMI par rapport au groupe contrôle (sans RMI) selon différents paramètres évalués dans les 4 essais cliniques contrôlés randomisés Légende : = pas de modification entre le groupe RMI et le groupe contrôle augmentation ou amélioration du paramètre dans le groupe RMI * résultat significatif (p < 0,05) paramètre non évalué diminution Caruso (2005) Cader (2010) Martin (2011) Condessa (2013) Note PEDro (N/10) 4 6 8 7 Force muscles inspirateurs = * * * Taux réussite extubation * = Durée sevrage ventilatoire * Taux de survie = = = = Taux réintubation Nombre de trachéotomie suite à un échec d extubation Eléments indésirables lors RMI = = = Il existe de nombreuses disparités dans la méthodologie de chaque étude (population, facteurs étudiés, critères d inclusion/exclusion, protocole de RMI ). Néanmoins, ces études permettent de conclure sur certaines tendances. Le RMI augmente de manière significative la force des muscles inspiratoires avec des effets indésirables restant minimes et exceptionnels. En revanche, il n a pas été clairement démontré que l augmentation de la force des muscles inspiratoires conduisait à la diminution de la durée du sevrage ou à l augmentation de son taux de réussite. (31,32) Des essais randomisés de plus large envergure sont nécessaires pour préciser l impact du RMI et ses effets favorables chez des patients en cours de sevrage ventilatoire. Le protocole idéal de RMI (date de début, résistance, progression optimales ) reste à préciser dans de prochaines études. 26
8.3.2 Caractéristiques de réalisation du réentrainement des muscles inspiratoires et confrontation avec la technique de travail ventilatoire réalisé chez M.F. Les trois essais les plus récents utilisent un appareil de Threshold inspiratoire pour le RMI. Cet appareil est directement branché au bout de la sonde d intubation. Il offre une résistance à l inspiration grâce à la fermeture d une valve unidirectionnelle n étant pas influencée par le débit inspiratoire. Cela permet de générer une charge pressionnelle spécifique et constante. Le niveau de résistance est réglé au moyen d un ressort plus ou moins comprimé. Durant la phase expiratoire, la valve est ouverte, aucune résistance n est appliquée. Figure 10 : Appareil de Threshold Dans ces études, les séances de RMI sont courtes, quotidiennes voire pluriquotidiennes. Elles reposent sur un programme précis s attachant soit au nombre de séries et de respiration à travers le Threshold soit à la durée de l entrainement. Chez M.F, le travail des muscles respiratoires impliquait la baisse de l aide inspiratoire pour provoquer une participation ventilatoire plus importante du patient. Pour autant, cette technique, sans matériel, peut-elle être considérée comme un RMI? Rappelons qu en mode VS-AI, le travail ventilatoire est partagé. L aide inspiratoire (AI) est une pression d aide complétant le volume d air inspiré activement par un volume d air insufflé passivement. En théorie, une baisse de l assistance délivrée augmente la charge ventilatoire pour le patient (33). Cet effet est semblable au travail avec Threshold. En revanche, contrairement au Threshold, la pression n est pas constante avec l AI et le patient est toujours relié au ventilateur. Actuellement, il n existe aucune donnée sur les effets de l aide inspiratoire abaissée comme réentrainement des muscles inspiratoires. Plus largement, et dans une même optique de RMI sans matériel, un réentrainement global du patient avec une action potentielle sur son système respiratoire est à privilégier. Cela rejoint le programme de mobilisation précoce conseillée chez des patients intubés et ventilés sachant qu il n existe pas de rééducation spécifique de la NMAR (23). 27
9 Conclusion La présence d une neuromyopathie acquise en réanimation, les nombreuses autres complications et l état instable de M. F. ont prolongé la durée du sevrage ventilatoire. L objectif pluridisciplinaire d extubation est atteint le 7/10/13. Au 48 ème jour de ventilation mécanique, le patient est extubé avec succès. Après un passage sous ventilation non invasive et Optiflow, la tolérance à l oxygénothérapie post-extubation ne nécessite pas de réintubation. Par conséquent, les objectifs de rééducation évoluent. Lorsque le patient est stable et non dialysé, la priorité est donnée à la rééducation fonctionnelle. Dans l optique de cette réhabilitation, M.F. a intégré l unité de surveillance continue de l hôpital. Néanmoins, son état général s est progressivement dégradé et il est décédé un mois après l extubation. Cette étude de cas clinique démontre que le sevrage d une ventilation mécanique prolongée est un processus complexe. Cela ne consiste pas uniquement en un réglage optimal des paramètres de ventilation pour un patient donné. C est un enjeu majeur impliquant l ensemble de l équipe pluridisciplinaire dans une recherche quotidienne des critères de sevrabilité, où le MK tient un rôle important. Pour F. Piton, «le kinésithérapeute intervient en amont de l extubation, au décours de celle-ci et en aval [ ], il est co-évaluateur et co-thérapeute au sein d une équipe médicale et paramédicale» (34). «Il possède une expertise dans l évaluation de la mécanique ventilatoire et dans la rééducation des capacités motrices nécessaires au sevrage de la ventilation mécanique» (35). Pour améliorer de manière conjointe les fonctions motrice et respiratoire, le MK peut proposer un réentrainement des muscles inspiratoires même si les bénéfices et les modalités de réalisation restent encore à éclaircir. Plus largement, une sollicitation active plus importante des patients est à encourager au vu des études montrant les bénéfices notables d une mobilisation précoce par exemple (36,37). Selon l état du patient et son degré de conscience, un programme de réhabilitation centré sur le mouvement, incluant des aides techniques, et réalisé en toute sécurité doit lui être proposé. Celui-ci permet une amélioration à la fois des appareils respiratoire et locomoteur (23). Dans les prochaines années, il ne serait pas surprenant de voir les services de réanimation se doter de matériel adapté, où le mouvement deviendrait roi. 28
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Annexes Annexe 1 : lexique *1 Pression artérielle : pression exercée par le sang sur la paroi des artères périphériques. Selon les normes de l OMS, chez l adulte > 18 ans, PA optimale = 120/80 mmhg. Chez M. F, on parle d hypertension systolique isolée car PAS > 140 et PAD < 90 sachant qu il existe des facteurs influençant la PA comme l âge, le stress etc. *2 Escarre : lésion hypoxique ou anoxique des tissus comprimés entre le plan osseux et le plan d appui. On note 4 stades de gravité croissante : - stade I : peau intacte avec érythème persistant, localisé et ne blanchissant pas à la pression - stade II : désépidermisation (abrasion superficielle) ou phlyctène - stade III : ulcération cutanée complète avec atteinte des tissus sous cutanés pouvant s étendre jusqu au muscle sans le léser - stade IV : perte de la totalité des couches tissulaires avec exposition des muscles, des tendons ou de l os (d après Soins-Infirmiers.com) *3 Pression expiratoire positive : dans tous les modes ventilatoires, la PEP correspond au maintien d une PEP dans les voies aériennes du patient à la fin de la phase expiratoire d un cycle ventilatoire. La PEP permet de recruter des territoires alvéolaires mal ventilés et ainsi d améliorer les échanges gazeux. *4 Aide inspiratoire : valeur de pression permettant de prendre en charge la totalité ou seulement une partie du travail ventilatoire du patient. L ouverture de la valve inspiratoire crée une surpression égale au niveau d'aide inspiratoire réglé. Il permet d obtenir un volume courant efficace, mais aussi de donner au malade une sensation de confort, diminuer ses angoisses et sa dyspnée. *5 Fréquence respiratoire : au repos, sous ventilation mécanique, elle est habituellement comprise en 12 et 18 cycles par minutes. Si la fréquence est trop élevée, le temps expiratoire est insuffisant, l insufflation qui suit est alors débutée avant la fin de l expiration. Dans ces conditions, il existe un risque d hyperinflation avec création d une PEP intrinsèque.