Document de principes L évaluation de la sécurité des bébés dans leur siège d auto avant leur congé de l hôpital D McMillan; Société canadienne de pédiatrie Comité d étude du foetus et du nouveau-né Paediatr Child Health 2000;5(1):60-3 Affichage : le 1 février 2000 Reconduit : le 30 janvier 2015 Les sièges d auto ont fait l objet de campagnes massives pour réduire la mortalité et la morbidité associées aux accidents d automobile chez les nourrissons et les enfants [1]-[5]. Ils devraient toujours être utilisés, y compris au premier trajet en voiture [6]. Les sièges sur le marché offrent d ailleurs une protection optimale aux nouveau-nés à terme et en santé, tandis que les lits spéciaux offrent une très bonne protection aux nourrissons ayant des besoins spéciaux. Un nourrisson ayant des besoins spéciaux ne devrait jamais être transporté en voiture dans les bras d un parent, dans un couffin ou dans un autre dispositif. L éducation est importante pour garantir le bon usage des sièges d auto pour tous les nourrissons. [3][4][7]-[9] Les prématurés peuvent poser des défis particuliers, et l American Academy of Pediatrics (AAP) a recommandé que les bébés nés à moins de 37 semaines d âge gestationnel soient placés en observation dans leur siège d auto avant leur congé afin de surveiller la possibilité d apnée, de bradycardie ou de désaturation en oxygène [1]. L hypoxémie reliée à la position et les poussées d apnée sont fréquentes chez les prématurés, chez qui l apnée peut persister jusqu à la date de naissance prévue et même après [10][11]. De nombreux nourrissons de très petit poids à la naissance peuvent afficher une apnée importante sur les enregistrements respiratoires avant leur congé, même si, par ailleurs, ils sont autrement prêts à quitter l hôpital [12]. Le siège d auto est recommandé pour tous les bébés pendant les déplacements en automobile, mais une telle utilisation peut exposer ces nourrissons à des risques potentiels. Quelle est la magnitude des risques cardiovasculaires des bébés dans leur siège d'auto? Les données indiquent que les prématurés présentent un risque accru de troubles cardiovasculaires lorsqu ils sont placés en position semi-assise, une position courante dans les sièges d auto habituels [13]-[19]. Les nourrissons peuvent également être exposés à diverses situations dangereuses pendant qu ils dorment dans un couffin, une chaise ou un lit [20]. Dans 11 % à 60 % des cas, la magnitude des problèmes potentiels semble plus élevée chez les prématurés qui «échouent» à l évaluation dans leur siège d auto. On ne sait pas grand-chose des effets potentiels à long terme pour les prématurés qui reçoivent leur congé sans avoir été observés ou évalués dans leur siège d auto. Une recherche effectuée dans MEDLINE avec les termes «nouveau-né», «nourrisson», «auto» et «siège» portant sur la période de 1980 à 1998 n a fait ressortir aucune étude indiquant des décès ou des invalidités associés à l utilisation de sièges d auto, bien que le décès de bébés «calés» dans d autres positions ait été retracé [2]. En Alberta, le nombre de bébés morts dans un siège d auto, une luge, une poussette ou une balançoire a fait passer le pourcentage total de morts subites du nourrisson (MSN) de 2,9 % entre 1977 et 1981 à 8,2 % entre 1992 et 1996 [21], surtout en raison d une réduction du nombre de décès par MSN dans d autres situations. On ne connaît pas le pourcentage exact des décès reliés à l utilisation des sièges d auto seulement ni le nombre de ces bébés qui étaient prématurés. Le taux de MSN n'a pas diminué chez les bébés de très petit poids à la naissance comme il l'a fait chez les plus gros bébés.[22} 0
Bien que certains hôpitaux évaluent systématiquement certains bébés avant leur congé, la majorité des centres canadiens n ont pas adopté cette démarche [19]. En raison du peu d observations épidémiologiques existantes, les professionnels de la santé se fient peut-être à des études pertinentes effectuées en milieu hospitalier et prévoient que les crises hypoxémique, apnéique ou bradycardique décelées risquent de toute façon d avoir des effets indésirables graves à long terme sur au moins certains de ces bébés. Cependant, les professionnels de la santé devraient également être conscients du fait que chez les prématurés, des anomalies cardiorespiratoires apparentes sont fréquentes au moment du congé et qu aucun critère de surveillance ne peut prédire une augmentation du risque de MSN [23]. Qui devrait être évalué? Le critère de moins de 37 semaines de gestation à la naissance recommandé par l AAP semble se fonder sur le critère de sélection initial de Willett et coll. [14][15], qui font état d un taux d échec de 30 % à 60 % auprès des prématurés soumis à une surveillance cardiorespiratoire dans leur siège d auto avant leur congé de l hôpital. En 1996, Young et coll. [19] ont déclaré que 24 % des nourrissons qui avaient échoué à l étude avaient été évalués à un âge corrigé moyen de 39 semaines. Dans cette étude, 20 des 22 bébés qui avaient échoué au départ avaient réussi l évaluation à 40 semaines d âge corrigé, tandis que les deux autres l avaient réussi à 42 semaines. Dans une étude semblable, menée par Bass et coll. [16] en 1993, 18,4 % des nourrissons ont démontré une désaturation associée à de l apnée ou à de la bradycardie pendant qu ils étaient dans leur siège d auto. Sept nouveau-nés sur 33 (21 %), à 36 semaines d âge corrigé, avaient échoué au critère préétabli. L observation d anomalies cardiorespiratoires chez les prématurés nés entre 35 et 36 semaines d âge gestationnel a des répercussions importantes non seulement dans les unités de soins intensifs néonatals (USIN), mais également dans les pouponnières de nourrissons normaux où on s occupe de ces nouveau-nés autrement en santé. D après des données de 1992, de 6 % à 7 % de tous les bébés nés au Canada devraient être considérés comme «à risque» [24]. Bass et Mehta [25] ont remarqué une désaturation en oxygène non seulement chez les prématurés, mais aussi chez certains nourrissons à terme placés dans leur siège d auto. Il s agissait de bébés souffrant d anomalies génétiques ou qui risquaient de présenter une apnée ou une désaturation d après l information fournie par les parents ou les professionnels de la santé. Huit des 28 nourrissons évalués (28,6 %) ont présenté une période de désaturation en oxygène de moins de 90 % pendant qu ils étaient dans leur siège d auto. Les bébés nés à moins de 37 semaines d âge gestationnel risquent de présenter une désaturation en oxygène pendant qu ils sont dans leur siège d auto, même s ils ont dépassé cet âge corrigé. Ce risque peut équivaloir à celui d autres bébés atteints d anomalies cardiorespiratoires diagnostiquées pendant la période néonatale. L effet des périodes de désaturation en oxygène sur l état de santé général du bébé demeure inconnu. Quels paramètres devraient être surveillés? L énoncé de l AAP contient des recommandations sur l observation et la surveillance, mais les détails des paramètres à évaluer et les critères d échec n y sont pas précisés [1]. Dans l étude de Young et coll. [19], on a évalué le gaz carbonique de fin d expiration, le rythme cardiaque, le rythme respiratoire et la saturation de l hémoglobine par l oxygène au moyen d une saturométrie continue pendant 90 minutes de chaque bébé dans sont lit et dans son siège d auto. Les données étaient colligées en continu au moyen d une enregistreuse ou d un système d acquisition informatique. Les études de Willett et coll. [14][15] et de Bass et coll. [16] étaient semblables, même s il n est pas établi clairement si la mesure du débit d air aux narines (pour contribuer à diagnostiquer une apnée obstructive) était incluse. Les systèmes d acquisition de données semblables à ceux qui étaient utilisés dans ces projets de recherche ne sont pas toujours facilement disponibles pour étudier le grand nombre de bébés séjournant dans de nombreux hôpitaux canadiens [26]. Cependant, une surveillance cardiorespiratoire aussi poussée n est peut-être pas nécessaire. Les 29 nourrissons qui ont échoué à l étude de Young et coll. [19] ont présenté une désaturation (moins de 88 %). La détection d apnée constituait une observation supplémentaire. Dans l étude de Bass et coll. [16], sur les 87 nourrissons, dont 16 ont échoué à l évaluation, 15 ont présenté une désaturation en oxygène à des degrés variables. Sur les 20 nourrissons étudiés par Willett et coll. [14], aucun ne souffrait de bradycardie ou d apnée sans désaturation. D après l information polygraphique d une deuxième étude, la saturométrie seule était utilisée pour réévaluer les bébés avant leur congé. Il peut être utile, surtout avec certains moniteurs de saturation en oxygène, de procéder à une surveillance cardiorespiratoire conjointe pour s assurer que le moniteur de saturation indique la saturation en oxygène réelle du nourrisson. La surveillance de la saturation en oxygène semble permettre de déceler 99 % des bébés susceptibles de manifester d autres anomalies respiratoires par une surveillance polygraphique plus approfondie., SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE 0
Quels critères devraient être utilisés pour déterminer un «échec»? Même pour les prématurés qui souffrent d apnée récurrente associée à une désaturation à l USIN, les répercussions à long terme ne sont pas claires, et on ne connaît pas grandchose sur le seuil entraînant des effets indésirables [27]. Willett et coll. [14], qui ont évalué des bébés pendant 90 minutes, ont remarqué que dans un groupe de 10 bébés normaux à terme installés dans un siège d auto, la saturation en oxygène de ces bébés était inférieure à 90 % pendant 4,8 % de la période et se situait à moins de 85 % pendant 1,4 % de cette période. Dans une étude ultérieure effectuée auprès de prématurés sélectionnés pour des raisons cliniques, les bébés ont passé 1,0 % de l évaluation de 90 minutes avec une saturation en oxygène inférieure à 85 %, et ils présentaient une moyenne de 11 périodes de saturation en oxygène inférieures à 80 % [15]. Bass et coll. [16] ont également étudié les prématurés dans leur siège d auto pendant 90 minutes et ont remarqué des périodes de saturation en oxygène inférieure à 90 % chez 16 des 87 nourrissons (18,4 %), sans toutefois en préciser la durée. Young et coll. [19] ont utilisé un critère d échec prospectif d après des études antérieures dans le même établissement. Cependant, il n a pas été démontré que ce critère d au moins deux périodes de saturation en oxygène inférieure à 88 % pendant plus de 10 secondes au cours d une évaluation de 90 minutes signale un risque subséquent beaucoup plus élevé. Que faire si l'enfant échoue? Il convient de souligner que 18 des 29 bébés qui ont échoué à l étude de Young et coll. [19] ont immédiatement corrigé leur désaturation lorsque l angle d inclinaison du siège d auto a été réduit à 30 degrés par rapport aux 45 degrés recommandés (faisant ainsi chuter le taux total d échecs à moins de 9 %). Smith et Turner [18] ont rendu compte d un avantage semblable lorsque le siège d auto était placé dans une position relativement plus allongée. Cependant, le siège n offre peutêtre plus la sécurité nécessaire en cas d accident. Sur les 29 bébés qui ont échoué à l évaluation dans les études de Young et coll. [19], huit ont également échoué à l évaluation dans le lit. Il faudrait se demander si ces bébés sont vraiment prêts à quitter l hôpital. Dans le cas des bébés dont la désaturation ne se manifeste que lorsqu ils sont assis dans leur siège d auto, la récente accessibilité à des lits d auto et à des sièges d auto en position allongée au Canada représente une solution raisonnable pour faciliter un congé sécuritaire en l absence de désaturation importante en position couchée. Young et coll. [19] indiquent que certains bébés qui ont échoué à l évaluation dans leur siège d auto ont reçu un traitement de théophylline ou d oxygène, et que leur congé a été retardé de un à 20 jours. Bien que la théophylline et l oxygène soient couramment utilisés pour traiter les prématurés à l USIN et qu ils puissent se révéler efficaces pour certains bébés qui ne pourraient pas quitter l hôpital autrement, aucune recommandation précise en faveur de ce traitement, de la durée du traitement et de l évaluation subséquente sur une base intermittente ou continue ne peut être présentée pour l instant. Young et coll. [19] précisent qu un bébé réhospitalisé après ce qui semblait un événement constituant un danger de mort a pu retourner chez lui muni d un moniteur. Il ne faut pas conclure que les bébés qui présentent des anomalies à l évaluation dans leur siège d auto devraient quitter l hôpital pourvus d un moniteur, mais cette solution peut être parfois recommandée pour certains prématurés souffrant d une apnée symptomatique après 37 semaines d âge gestationnel [28]. Malheureusement, on possède peu d information sur les avantages pour le système de santé ou sur les répercussions économiques des recommandations relatives à l évaluation des nourrissons dans leur siège d auto avant leur congé de l hôpital. Cependant, la Société canadienne de pédiatrie conclut ce qui suit : Tous les parents devraient recevoir des directives et être supervisés par du personnel soignant compétent lorsqu ils installent leur bébé dans un siège d auto pour la première fois. Ces directives devraient souligner l importance d un bon soutien et d une bonne position pour les bébés prématurés, de petit poids à la naissance ou présentant des troubles cardiorespiratoires ou neurologiques importants. Les dispositifs de retenue devraient être installés conformément aux normes courantes. Il faudrait avertir les parents de ne jamais laisser un enfant dans un siège d auto sans surveillance. Il est impossible de recommander de manière précise quels bébés devraient être évalués avant leur congé. Cependant, d après l information courante, il semble de plus en plus habituel que les prématurés de l USIN nés avant 37 semaines d âge gestationnel ou que les bébés plus matures souffrant d anomalies respiratoires ou neurologiques (p. ex., hypotonie) soient évalués dans leur siège d auto pour vérifier leur saturation en oxygène avant leur congé de l hôpital. 0
Il n existe aucune définition claire du terme anomalies cardiorespiratoires importantes. D un point de vue empirique, ce terme désigne au moins deux périodes de désaturation en oxygène (moins de 88 %) pendant au moins 10 secondes au cours d une surveillance de 90 minutes. Les bébés qui respectent ces critères mais qui sont autrement en bonne santé peuvent être envoyés chez eux dans un dispositif de retenue en position allongée si une deuxième évaluation dans cette position est satisfaisante. Les bébés qui continuent de présenter une désaturation en oxygène importante peuvent avoir besoin de demeurer hospitalisés et de subir d autres examens et de recevoir d autres traitements. Les parents et les autres dispensateurs de soins (y compris le personnel soignant) devraient être avertis que des manifestations cardiorespiratoires chez les bébés avant et après leur congé de l hôpital ne découlent pas nécessairement de la position du bébé dans son siège d auto. Il faut également songer à bien placer et à observer le bébé dans ses bras, et faire preuve de prudence face aux portebébés latéraux, aux porte-bébés ventraux et aux autres sièges pour nourrissons dans le cas des prématurés, tant que ceux-ci n ont pas atteint au moins un mois d âge corrigé, et dans le cas des autres bébés souffrant d anomalies cardiorespiratoires ou neurologiques, tant qu ils sont incapables de s asseoir seuls. Les coûts et les avantages de la surveillance de certains bébés dans leur siège d auto avant leur congé de l hôpital et les modifications connexes aux soins devraient faire l objet d une surveillance continue et de recherches supplémentaires. Références 1. Committee on Injury and Poison Prevention and Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Safe transportation of premature and low birth weight infants. Pediatrics 1996;97:758-60. 2. 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