AUDIT DE PRATIQUES PREPARATION CUTANEE DE L'OPERE RESULTATS

AUDIT DE PRATIQUES PREPARATION CUTANEE DE L'OPERE RESULTATS 2007-2008 Novembre 2009

GROUPES DE TRAVAIL ELABORATION DE LA METHODOLOGIE ET DE L OUTIL NATIONAL DU GREPHH Michèle AGGOUNE (C.CLIN Paris-Nord), Dr. Claude BERNET (C.CLIN Sud-Est), Anne BETTINGER (C.CLIN Est), Dr. France BORGEY (C.CLIN Ouest), Marie-Claire CARPENTIER (C.CLIN Sud-Est), Marie-Alix ERTZSCHEID (C.CLIN-Ouest) coordonnateur, Dr. Christophe GAUTIER (C.CLIN Sud-Ouest), Elisabeth GALY (C.CLIN Sud-Ouest), Dr. Zoher KADI (C.CLIN Paris-Nord), Pr. Benoist LEJEUNE (C.CLIN Ouest), Chantal MOURENS (C.CLIN Ouest), Isabelle RACLOT (C.CLIN Est), Dr. Pascal THIBON (C.CLIN Ouest) PLAN D ANALYSE NATIONAL Michèle AGGOUNE (C.CLIN Paris-Nord), Dr. Claude BERNET (C.CLIN Sud-Est), Dr. France BORGEY (C.CLIN Ouest), Fabien DANIEL (C.CLIN Paris-Nord), Marie- Alix ERTZSCHEID (C.CLIN-Ouest), Dr. Christophe GAUTIER (C.CLIN Sud-Ouest), Nadine GARREAU (C.CLIN Ouest), Dr. Zoher KADI (C.CLIN Paris- Nord), Pr. Benoist LEJEUNE (C.CLIN Ouest), Chantal MOURENS (C.CLIN Ouest), Muriel PEFAU (C.CLIN Sud-Ouest), Olivier HOFF (C.CLIN Est), Dr. Aba MAHAMAT (C.CLIN Sud-Ouest), Dr. Pascal THIBON (C.CLIN Ouest), Benoît TRESSIERES (C.CLIN Sud-Est), Dr. Hubert TRONEL (C.CLIN Est) EXPLOITATION DES RESULTATS DE L INTERREGION EST Sylvain ANSELME REDACTION DU RAPPORT INTERREGIONAL Dr Loïc SIMON 2

RESUME En 2007, les établissements de santé (ES) réalisant des actes de chirurgie ont été sollicités à l échelon national afin d effectuer un audit portant sur la préparation cutanée et muqueuse du patient opéré. Les structures qui le désiraient ont pu réaliser cette évaluation sur la base d une méthodologie commune reposant sur un référentiel de mars 2004 : la conférence de consensus «Gestion pré-opératoire du risque infectieux». Dans l inter-région Est, 303 services de chirurgie dans 95 établissements ont participé à l audit soit 62 % des ES effectuant de la chirurgie. Cette participation élevée, malgré une méthodologie contraignante, traduit l implication forte des équipes chirurgicales et des équipes opérationnelles d hygiène hospitalière (EOHH) dans cette démarche d évaluation des pratiques professionnelles. Les résultats de cet audit témoignent d une adhésion importante des professionnels aux principales recommandations de la conférence de consensus de 2004. Plus de 99% des services ont un protocole de préparation de l opéré qui est validé dans 299 cas sur 301. Ce protocole est conforme aux recommandations dans plus de 82% des cas. Près de neuf patients sur dix bénéficient d une information préalable concernant l étape d hygiène corporelle ; cette information est plus souvent réalisée si le service dispose d un protocole (90,1% vs 77,1%). En conséquence, la douche pré-opératoire est réalisée par 96,8 % des patients et est considérée comme conforme (par la réalisation d'une douche ou toilette pré-opératoire cheveux compris avec une solution moussante antiseptique) dans 70% des cas. Dans deux tiers des cas, les pilosités sont traitées et quand elles sont traitées, sont conformes aux bonnes pratiques (essentiellement pas de rasage) pour 86% des situations. La conformité globale du traitement des pilosités (absence de dépilation ou dépilation par un procédé conforme) est de 90,8%. L étape de détersion est réalisée dans 88,1% des cas alors que l étape de rinçage à l eau stérile est conforme dans 95,0% des situations. La conformité globale de la détersion (c est à dire réalisée au bloc opératoire, avec une solution moussante antiseptique, suivie d'un rinçage à l'eau stérile ou au sérum physiologique, puis d'un séchage par tamponnement avec un champ ou des compresses stériles) concerne plus des trois quarts des patients. La réalisation des différentes étapes de traçabilité est hétérogène car si elle n est faite que dans un tiers des cas pour l information donnée aux patients, elle est réalisée dans plus de trois quarts des situations pour les opérations d hygiène préopératoire. Ces éléments concourent à une meilleure prise en charge du patient et contribuent à réduire le risque de survenue d une infection du site opératoire. Au-delà de ces résultats encourageants, il subsiste toujours un potentiel de progression important, qu il faut aussi parfois considérer en fonction du type de chirurgie pratiquée. Les principaux axes d amélioration identifiés au cours de cet audit concernent les modalités précises de prise en charge de la douche pré-opératoire (la réalisation systématique d un shampooing), la promotion plus large de la non dépilation, le respect impératif de l étape de détersion effectuée au plus près de l intervention, le respect du temps de séchage des produits antiseptiques lors de la désinfection, et sur le plan de la traçabilité, un enregistrement plus systématique des principales étapes de préparation du patient, ainsi que des informations qui lui sont transmises avant la réalisation de l acte chirurgical. 3

SOMMAIRE Page INTRODUCTION...5 METHODOLOGIE...6 I Type d audit...6 II Services volontaires, toutes interventions confondues...6 III Patients concernés...6 IV Principaux critères d évaluation retenus pour l audit...6 DONNEES GENERALES...7 I Participation...7 II Protocole...7 III Répartition des observations...8 HYGIENE CORPORELLE...12 I Information du patient sur la toilette pré-opératoire...12 II Douche ou toilette pré-opératoire...14 TRAITEMENT DES PILOSITES...18 I Pratiques de traitement des pilosités...18 II Procédés de dépilation...19 III Conformité globale du traitement des pilosités...22 DETERSION ET DESINFECTION...24 I Détersion du site opératoire...24 II Désinfection du site opératoire...27 III Conformité détersion-désinfection...31 TRAÇABILITE...34 I Traçabilité de l'information délivrée au patient...34 II Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire...36 III Traçabilité de la désinfection du site opératoire...38 DISCUSSION...41 ANNEXES Annexe 1 : Grilles d audit...45 Annexe 2 : Thésaurus des interventions...48 Annexe 3 : Liste des établissements participants...49 4

INTRODUCTION CONTEXTE - La préparation cutanée et muqueuse du patient en vue d un acte chirurgical regroupe l ensemble des soins corporels locaux et généraux réalisés en période préopératoire : avant l hospitalisation, en unité d hospitalisation et au bloc opératoire. Elle a pour objectif de limiter la contamination du site opératoire et contribue ainsi plus généralement à la prévention des infections du site opératoire (ISO). - Le 5 mars 2004, sous l égide de la HAS, la SFHH a coordonné une conférence de consensus «Gestion pré-opératoire du risque infectieux» en partenariat avec d autres sociétés savantes (AFC, AFU, SCV, SFAR, SFCD, SFNC, SFNEP, SFO, SFORL, SOFCOT, SIIHHF, SPILF, UNAIBODE). - En 2006, sous l égide du GREPHH un groupe de travail est constitué afin d élaborer un outil d évaluation de la préparation cutanée et muqueuse du patient. En 2007, cette thématique est retenue par le GROUPILIN pour un audit national. La circulaire ministérielle n 109 du 23 mars 2007 a co nforté ce choix et incité les établissements de santé effectuant de la chirurgie à participer à cette évaluation nationale. OBJECTIFS - Évaluer les étapes et pratiques de préparation cutanée pour tout acte chirurgical et de radiologie interventionnelle dans les établissements de santé. - Mesurer l écart avec les recommandations de la conférence de consensus de la SFHH et définir des thèmes ou axes d amélioration pour lesquels des actions pourront être menées. 5

METHODOLOGIE I - TYPE D AUDIT Par observation directe des pratiques des professionnels et par interview du patient ou du personnel II - SERVICES VOLONTAIRES, TOUTES INTERVENTIONS CONFONDUES - Choix et répartition des observations (> 30) à partir du programme opératoire de la semaine à venir - Pour les urgences chirurgicales : identifiées par l auditeur directement au niveau du bloc opératoire III - PATIENTS CONCERNES - Les patients devant subir une intervention chirurgicale programmée ou non (actes décrits dans la CCAM*) ou un acte de radiologie interventionnelle. Sont exclus de l étude : - les patients qui ne peuvent pas répondre, - les mineurs, - les patients sous tutelle, - pour les actes non inclus dans la nomenclature des actes chirurgicaux : fistules artério-veineuses, pose de Pacemaker, pose de sites implantés IV - PRINCIPAUX CRITERES D EVALUATION RETENUS POUR L AUDIT Les résultats de conformité présentés à l issue de l audit sont exprimés au regard des recommandations libellées dans la conférence de consensus «Gestion préopératoire du risque infectieux» 2004. Ces recommandations ou critères choisis dans la conférence de 2004 constituent des objectifs de qualité et sont assortis de niveaux de preuves plus ou moins élevés. Il convient de prendre en compte ces différents niveaux dans l interprétation des résultats. Dans la somme des recommandations émises dans la conférence de consensus, les critères suivants paraissent incontournables : - Informer le patient (A - Réglementaire), - Pratiquer au moins une douche préopératoire avec une solution moussante antiseptique (A1), - Privilégier la non dépilation (B1), o Si les conditions locales le justifient : privilégier la tonte ou la dépilation chimique (B1) - Pratiquer une détersion à l aide d une solution moussante antiseptique suivie d une désinfection large du site opératoire (A1), o Privilégier un antiseptique alcoolique (B3) - Traçabilité dans le dossier patient (A - Réglementaire) 6

DONNEES GENERALES I - PARTICIPATION Au total, 95 établissements de l inter-région Est ont participé à l audit et renvoyé leurs données (cf. annexe 3). La répartition des établissements participants est présentée dans les tableaux 1 à 3. TABLEAU 1 : Répartition des établissements participants selon leur type Type d'établissement N % CHU 5 5.3 Centre hospitalier 45 47.3 Cliniques MCO 39 41.0 Militaire 1 1.1 Centre de lutte contre le cancer 4 4.2 Autres 1 1.1 Total 95 100.0 TABLEAU 2: Répartition des établissements participants selon leur statut Statut N % Public 50 52.6 Privé 30 31.6 PSPH 15 15.8 Total 95 100.0 TABLEAU 3: Répartition des établissements participants selon la région Région N % Alsace 20 21.0 Bourgogne 22 23.2 Champagne Ardenne 21 22.1 Franche Comté 10 10.5 Lorraine 22 23.2 Total 95 100.0 7

II - PROTOCOLE Sur les 303 services ayant participé à l audit, 301 disposent d'un protocole, soit 99,3% des services. Parmi les 301 services disposant d'un protocole : - 299 ont un protocole validé par le CLIN, soit 99,3% des services ayant un protocole, - 248 ont un protocole conforme à la Conférence de consensus, soit 82,3%. III - REPARTITION DES OBSERVATIONS Les 303 services des 95 établissements participants ont effectué plus de 7400 observations (soit en moyenne plus de 77 observations par établissement). TABLEAU 4 : Répartition des observations selon le type d'établissement Type d établissements N % CHU 1083 14.6 CH 3387 45.6 Clinique MCO 2671 35.9 Militaire 30 0.4 Centre de lutte contre le cancer 163 2.2 Autre 98 1.3 Total 7432 100.0 Les répartitions de ces observations selon le mode d hospitalisation, et le mode de chirurgie sont présentées dans les tableaux 5 et 6. TABLEAU 5: Répartition des observations selon le mode d'hospitalisation Mode d hospitalisation N % classique 6236 83.9 ambulatoire 1175 15.8 inconnu 21 0.3 Total 7432 100.0 8

TABLEAU 6 : Répartition des observations selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie N % programmée 6986 94.0 urgence 427 5.7 inconnu 19 0.3 Total 7432 100.0 Sur les 7432 observations, les interventions les plus représentées sont celles d orthopédie, de digestif, et de gynécologie (tableau 7). TABLEAU 7 : Répartition des observations selon la spécialité (SPEC) Spécialités N % ORT 2293 30.9 DIG 1360 18.3 GYN 897 12.1 RAD 543 7.3 URO 515 6.9 OPH 378 5.1 VAS 360 4.8 PLA 277 3.7 ORL 232 3.1 NEU 152 2.0 OBS 150 2.0 THO 145 2.0 STO 130 1.7 Total 7432 100.0 Rq : le thésaurus des spécialités est disponible en annexe 2. 9

Le mode d hospitalisation des patients opérés est majoritairement classique sauf pour plus d un patient sur deux en ophtalmologie qui bénéficie d une chirurgie ambulatoire (tableau 8). TABLEAU 8 : Répartition des observations selon la spécialité et le mode d'hospitalisation Spécialité Mode d'hospitalisation classique ambulatoire N % N % DIG 1255 92.3 104 7.7 GYN 767 85.5 130 14.5 NEU 149 98.0 3 2.0 OBS 144 96.6 5 3.4 OPH 170 45.1 207 54.9 ORL 206 88.8 26 11.2 ORT 1853 81.2 429 18.8 PLA 205 74.0 72 26.0 RAD 479 88.7 61 11.3 STO 102 78.5 28 21.5 THO 139 98.6 2 1.4 URO 457 88.7 58 11.3 VAS 310 86.1 50 13.9 Total 6236 84.1 1175 15.9 10

En dehors de l obstétrique, plus de 90% des interventions sont programmées (tableau 9). TABLEAU 9 : Répartition des observations selon la spécialité et le mode de chirurgie Spécialité Mode de chirurgie programmée urgence N % N % DIG 1269 93.3 91 6.7 GYN 869 96.9 28 3.1 NEU 138 90.8 14 9.2 OBS 124 83.2 25 16.8 OPH 373 99.2 3 0.8 ORL 229 98.7 3 1.3 ORT 2128 93.0 161 7.0 PLA 269 97.1 8 2.9 RAD 487 91.4 46 8.6 STO 124 95.4 6 4.6 THO 131 91.6 12 8.4 URO 496 96.3 19 3.7 VAS 349 96.9 11 3.1 Total 6986 94.2 427 5.8 11

HYGIENE CORPORELLE I - INFORMATION SUR LA DOUCHE OU TOILETTE PRE-OPERATOIRE Sur l ensemble des observations, 86,5% des patients ont bénéficié d une information concernant la réalisation de la douche/toilette pré-opératoire (tableau 10). La proportion de patients informés sur cette étape de la préparation cutanée de l opéré varie en fonction de la spécialité chirurgicale concernée (tableau 11). TABLEAU 10 : Information du patient sur la douche ou toilette pré-opératoire Information aux patients N % Oui 6428 86.5 Non 721 9.7 NA 67 0.9 Inconnu 216 2.9 Total 7432 100.0 TABLEAU 11 : Information du patient sur la toilette pré-opératoire selon la spécialité Spécialité Information sur la toilette pré-opératoire Oui Non Total N % N % N % DIG 1235 94.2 76 5.8 1311 18.3 GYN 807 91.4 76 8.6 883 12.4 NEU 121 93.1 9 6.9 130 1.8 OBS 123 87.2 18 12.8 141 2.0 OPH 326 86.5 51 13.5 377 5.3 ORL 210 91.3 20 8.7 230 3.2 ORT 1951 90.2 213 9.8 2164 30.3 PLA 245 89.7 28 10.3 273 3.8 RAD 391 73.8 139 26.2 530 7.4 STO 121 94.5 7 5.5 128 1.8 THO 111 91.7 10 8.3 121 1.7 URO 456 89.8 52 10.2 508 7.1 VAS 331 93.8 22 6.2 353 4.9 Total 6428 89.9 721 10.1 7149 100.0 12

Les cliniques MCO réalisent mieux l information sur la toilette pré-opératoire que les établissements publics. TABLEAU 12 : Information du patient sur la toilette pré-opératoire selon le type d établissement Type d'établissement Information sur la toilette pré-opératoire Oui Non Total N % N % N % CHU 795 85.8 132 14.2 927 13.0 CH 2917 88.3 386 11.7 3303 46.2 Clinique MCO 2451 93.2 178 6.8 2629 36.8 Militaire 28 93.3 2 6.7 30 0.4 Centre de lutte contre le cancer 153 93.9 10 6.1 163 2.3 Autre 84 86.6 13 13.4 97 1.4 Total 6428 89.9 721 10.1 7149 100.0 Les patients hospitalisés sont mieux informés que les patients en ambulatoire (tableau 13) ainsi que ceux qui bénéficient d une chirurgie programmée par rapport à ceux opérés en urgence (tableau 14). TABLEAU 13 : Information du patient sur la toilette pré-opératoire selon le mode d hospitalisation Mode d'hospitalisation Information sur la toilette pré-opératoire Oui Non Total N % N % N % classique 5466 91.3 522 8.7 5988 83.8 ambulatoire 950 82.8 197 17.2 1147 16.0 inconnu 12 85.7 2 14.3 14 0.2 Total 6428 89.9 721 10.1 7149 100.0 13

TABLEAU 14 : Information du patient sur la toilette pré-opératoire selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Information sur la toilette préopératoire Oui Non Total N % N % N % programmée 6164 90.9 615 9.1 6779 94.8 urgence 254 71.1 103 28.9 357 5.0 inconnu 10 76.9 3 23.1 13 0.2 Total 6428 89.9 721 10.1 7149 100.0 II - DOUCHE OU TOILETTE PRE-OPERATOIRE Pour 95,7% des observations, une douche ou une toilette pré-opératoire était réalisée avant une intervention chirurgicale ou un acte de radiologie interventionnelle (tableau 15). Cette douche ou toilette pré-opératoire est faite cheveux compris dans 74,2% des cas (5518 / 7432). En l absence d information préalable, cette proportion est de 46,9% (tableau 19). TABLEAU 15 : Douche ou toilette pré-opératoire Douche ou toilette pré-opératoire N % Oui, cheveux compris 5518 74.2 Oui, cheveux non compris 1597 21.6 Non 230 3.1 NA 26 0.3 Inconnu 61 0.8 Total 7432 100.0 14

En hospitalisation classique, la douche est effectuée dans 97,6% des cas, alors que la pratique est de 92,8% en ambulatoire (tableau 16). TABLEAU 16 : Douche ou toilette pré-opératoire selon le mode d'hospitalisation Douche ou toilette pré-opératoire Mode d'hospitalisation classique ambulatoire Total N % N % N % Oui, cheveux compris 4660 75.6 851 72.9 5511 75.2 Oui, cheveux non compris 1357 22.0 233 19.9 1590 21.7 Non 143 2.3 84 7.2 227 3.1 Total 6160 100.0 1168 100.0 7328 100.0 En chirurgie programmée, la douche est également effectuée dans 97,7% des cas, alors que la pratique n est que de 82,6% lors d une prise en charge en urgence (tableau 17). TABLEAU 17 : Douche ou toilette pré-opératoire selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Douche ou toilette pré-opératoire programmée urgence Total N % N % N % Oui, cheveux compris 5347 77.0 166 42.6 5513 75.2 Oui, cheveux non compris 1435 20.7 156 40.0 1591 21.7 Non 158 2.3 68 17.4 226 3.1 Total 6940 100.0 390 100.0 7330 100.0 15

La pratique varie en fonction de la spécialité chirurgicale concernée (tableau 18). TABLEAU 18 : Douche ou toilette pré-opératoire selon la spécialité Spécialité Douche ou toilette pré-opératoire Oui, cheveux compris Oui, cheveux non compris Non Total N % N % N % N DIG 1052 78.3 278 20.7 13 1.0 1343 GYN 661 74.4 218 24.5 9 1.0 888 NEU 134 89.9 12 8.1 3 2.0 149 OBS 91 63.2 42 29.2 11 7.6 144 OPH 332 87.8 39 10.3 7 1.9 378 ORL 210 90.5 20 8.6 2 0.9 232 ORT 1769 78.2 438 19.4 54 2.4 2261 PLA 215 78.5 53 19.3 6 2.2 274 RAD 179 33.4 254 47.4 103 19.2 536 STO 118 90.8 10 7.7 2 1.5 130 THO 103 74.1 28 20.1 8 5.8 139 URO 412 80.0 100 19.4 3 0.6 515 VAS 242 68.0 105 29.5 9 2.5 356 Total 5518 75.1 1597 21.7 230 3.1 7345 TABLEAU 19 : Douche ou toilette pré-opératoire selon l'information du patient Information du patient Douche ou toilette pré-opératoire Oui, cheveux compris Oui, cheveux non compris Non Total N % N % N % N Oui 5054 78.8 1324 20.6 39 0.6 6417 Non 336 46.9 215 30.0 166 23.2 717 Total 5390 75.6 1539 21.6 205 2.9 7134 16

TABLEAU 20 : Douche ou toilette pré-opératoire selon l'existence d'un protocole Protocole Douche ou toilette pré-opératoire Oui, cheveux compris Oui, cheveux non compris Non Total N % N % N % N Oui 5469 75.5 1543 21.3 227 3.1 7239 Non 49 46.2 54 50.9 3 2.8 106 Total 5518 75.1 1597 21.7 230 3.1 7345 Une solution moussante antiseptique est utilisée pour la réalisation de la douche ou de la toilette pré-opératoire (cheveux compris) dans 92,8 % des cas. TABLEAU 21 : Produit utilisé pour la douche ou toilette pré-opératoire Produit Douche ou toilette préopératoire Oui, cheveux compris N % Solution moussante de PVPI 4764 86.3 Solution moussante de Chlorhexidine 356 6.5 Savon doux liquide 169 3.1 Autre 229 4.2 Total 5518 100.0 La conformité globale* de la douche ou toilette pré-opératoire est de 69,7 % toutes spécialités confondues. Les meilleurs résultats sont obtenus pour la chirurgie ORL, la neurochirurgie et la chirurgie digestive (respectivement 85,8 %, 78,5 % et 76,1 % de conformité globale). TABLEAU 22 : Conformité de la douche ou toilette pré-opératoire* CONFORMITE Fréquence Pourcentage Fréquence cumulée Pourcent. cumulé conforme 5120 69.71 5120 69.71 non conforme 2225 30.29 7345 100.00 *La conformité s'entend par la réalisation d'une douche ou toilette pré-opératoire cheveux compris avec une solution moussante antiseptique. 17

TRAITEMENT DES PILOSITES I - PRATIQUES DE TRAITEMENT DES PILOSITES La dépilation reste un geste encore couramment réalisé : dans le cadre de l audit, près de 70 % des patients ont bénéficié d une dépilation (tableau 23). Cette dépilation est principalement réalisée dans le service d hospitalisation (4570/4975 soit 91,8 %). TABLEAU 23 : Répartition des observations concernant les pratiques de traitement des pilosités Traitement des pilosités Dans le service Au bloc opératoire N % N % Oui 4570 61.5 405 5.4 Non 2060 27.7 6002 80.8 NA 752 10.1 926 12.5 Inconnu 50 0.7 99 1.3 Total 7432 100.0 7432 100.0 L absence de dépilation est plus marquée lors d une prise en charge en ambulatoire (64%) et en urgence (43%). L absence de dépilation est à rapporter au type de chirurgie pratiquée (tableaux 24 à 26). La chirurgie thoracique, l obstétrique et la chirurgie vasculaire sont les disciplines où la dépilation est encore la plus fréquente. TABLEAU 24 : Traitement des pilosités, dans le service ou au bloc, selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Traitement des pilosités Oui Non N % N % classique 4408 70.7 1828 29.3 ambulatoire 421 35.8 754 64.2 Total 4829 65.2 2582 34.8 18

TABLEAU 25 : Traitement des pilosités, dans le service ou au bloc, selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Traitement des pilosités Oui Non N % N % programmée 4586 65.6 2400 34.4 urgence 244 57.1 183 42.9 Total 4830 65.2 2583 34.8 TABLEAU 26 : Traitement des pilosités, dans le service ou au bloc, selon la spécialité Traitement des pilosités Spécialité Oui Non N % N % DIG 1054 77.5 306 22.5 GYN 641 71.5 256 28.5 NEU 73 48.0 79 52.0 OBS 127 84.7 23 15.3 OPH 3 0.8 375 99.2 ORL 47 20.3 185 79.7 ORT 1577 68.8 716 31.2 PLA 128 46.2 149 53.8 RAD 421 77.5 122 22.5 STO 20 15.4 110 84.6 THO 124 85.5 21 14.5 URO 290 56.3 225 43.7 VAS 335 93.1 25 6.9 Total 4840 65.1 2592 34.9 II - PROCEDES DE DEPILATION Le procédé de dépilation est jugé conforme s'il est réalisé par tonte, par produit chimique ou par ébarbage avec des ciseaux. Ainsi, le procédé est conforme pour 85,7% des dépilations réalisées dans le service de chirurgie et pour 74,8% des dépilations réalisées au bloc opératoire. L usage du rasoir (procédé autre) est plus fréquent au bloc opératoire qu en service (24,9% vs 14,2%), en ambulatoire qu en 19

chirurgie classique (17,1% vs 13,8%), mais peu différent en urgence et en chirurgie programmée (14,3% vs 14,2%). La conformité du procédé de dépilation est moins élevée pour certaines spécialités chirurgicales : chirurgie obstétrique, neurochirurgie, chirurgie plastique et gynécologie. TABLEAU 27 : Répartition des procédés de dépilation Dans le service Au bloc opératoire Procédés de dépilation N % N % Tonte 3792 83.0 283 69.9 Dépilation chimique 122 2.7 17 4.2 Ciseaux 2 0.0 3 0.7 Autre 651 14.2 101 24.9 NA 3 0.1 1 0.2 Total 4570 100.0 405 100.0 TABLEAU 28 : Conformité du procédé de dépilation, dans le service ou au bloc, selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Conformité du procédé de dépilation conforme non conforme Total N % N % N classique 3796 86.2 610 13.8 4406 ambulatoire 348 82.9 72 17.1 420 Total 4144 85.9 682 14.1 4826 20

TABLEAU 29 : Conformité du procédé de dépilation, dans le service ou au bloc, selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Conformité du procédé de dépilation conforme non conforme Total N % N % N programmée 3932 85.8 651 14.2 4583 urgence 209 85.7 35 14.3 244 Total 4141 85.8 686 14.2 4827 TABLEAU 30 : Conformité du procédé de dépilation, dans le service ou au bloc, selon la spécialité Spécialité Conformité du procédé de dépilation conforme non conforme Total N % N % N DIG 880 83.6 173 16.4 1053 GYN 512 79.9 129 20.1 641 NEU 57 78.1 16 21.9 73 OBS 86 67.7 41 32.3 127 OPH 3 100.0.. 3 ORL 42 89.4 5 10.6 47 ORT 1409 89.5 166 10.5 1575 PLA 102 79.7 26 20.3 128 RAD 399 94.8 22 5.2 421 STO 16 80.0 4 20.0 20 THO 123 99.2 1 0.8 124 URO 248 85.5 42 14.5 290 VAS 273 81.5 62 18.5 335 Total 4150 85.8 687 14.2 4837 21

III - CONFORMITE GLOBALE DU TRAITEMENT DES PILOSITES Le traitement des pilosités est jugé conforme quand il y a absence de dépilation ou dépilation par un procédé conforme (tonte, procédé chimique ou ciseaux). Le traitement des pilosités est conforme pour près de 91% des observations. Les non conformités sont plus fréquentes en chirurgie classique, lors de la chirurgie programmée et pour certaines spécialités (chirurgie digestive, chirurgie vasculaire, et chirurgie obstétrique). TABLEAU 31 : Conformité du traitement des pilosités Conformité globale du traitement des pilosités N % conforme 6742 90.8 non conforme 687 9.2 Total 7429 100.0 TABLEAU 32 : Conformité du traitement des pilosités selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Conformité globale du traitement des pilosités conforme non conforme Total N % N % N classique 5624 90.2 610 9.8 6234 ambulatoire 1102 93.9 72 6.1 1174 Total 6726 90.8 682 9.2 7408 TABLEAU 33 : Conformité du traitement des pilosités selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Conformité globale du traitement des pilosités conforme non conforme Total N % N % N programmée 6332 90.7 651 9.3 6983 urgence 392 91.8 35 8.2 427 Total 6724 90.7 686 9.3 7410 22

TABLEAU 34 : Conformité du traitement des pilosités selon la spécialité Spécialité Conformité globale du traitement des pilosités conforme non conforme Total N % N % N DIG 1186 87.3 173 12.7 1359 GYN 768 85.6 129 14.4 897 NEU 136 89.5 16 10.5 152 OBS 109 72.7 41 27.3 150 OPH 378 100.0.. 378 ORL 227 97.8 5 2.2 232 ORT 2125 92.8 166 7.2 2291 PLA 251 90.6 26 9.4 277 RAD 521 95.9 22 4.1 543 STO 126 96.9 4 3.1 130 THO 144 99.3 1 0.7 145 URO 473 91.8 42 8.2 515 VAS 298 82.8 62 17.2 360 Total 6742 90.8 687 9.2 7429 23

DETERSION ET DESINFECTION I - DETERSION DU SITE OPERATOIRE Une détersion de la peau est réalisée pour 85,9% des interventions. Dans 98,3% des cas, cette détersion est réalisée au bloc opératoire. La détersion est plus fréquemment réalisée quand le mode d hospitalisation est classique plutôt qu ambulatoire (89,2% vs 81,5%), quand la chirurgie est programmée plutôt que non programmée (88,3 % vs 85,5%). TABLEAU 35 : Détersion du site opératoire Détersion du site opératoire N % Oui 6385 85.9 Non 865 11.6 NA 182 2.4 Total 7432 100.0 TABLEAU 36 : Répartition des détersions selon le lieu Lieu de la détersion N % Bloc opératoire ou Radiologie 6273 98.3 Service d'hospitalisation 110 1.7 Total 6383 100.0 TABLEAU 37 : Détersion du site opératoire selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Détersion du site opératoire Oui Non Total N % N % N classique 5473 89.2 660 10.8 6133 ambulatoire 893 81.5 203 18.5 1096 Total 6366 88.1 863 11.9 7229 24

TABLEAU 38 : Détersion du site opératoire selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Détersion du site opératoire Oui Non Total N % N % N programmée 6013 88.3 797 11.7 6810 urgence 360 85.5 61 14.5 421 Total 6373 88.1 858 11.9 7231 L ophtalmologie, l ORL et la stomatologie sont les trois spécialités où les taux de détersion sont les moins élevés. TABLEAU 39 : Réalisation d'une détersion selon la spécialité Spécialité Détersion du site opératoire Oui Non Total N % N % N DIG 1249 93.3 89 6.7 1338 GYN 782 90.1 86 9.9 868 NEU 151 99.3 1 0.7 152 OBS 139 94.6 8 5.4 147 OPH 235 71.4 94 28.6 329 ORL 144 72.7 54 27.3 198 ORT 2134 93.3 154 6.7 2288 PLA 233 85.3 40 14.7 273 RAD 346 63.7 197 36.3 543 STO 74 74.0 26 26.0 100 THO 142 98.6 2 1.4 144 URO 434 84.9 77 15.1 511 VAS 322 89.7 37 10.3 359 Total 6385 88.1 865 11.9 7250 25

La détersion est réalisée dans 97,7% des cas avec une solution moussante antiseptique. Le rinçage de ce produit est effectué à 95% avec une eau de qualité stérile. Le séchage est effectué avec une compresse stérile pour 93,7% des observations. TABLEAU 40 : Répartition des détersions selon le produit utilisé Produit N % Solution moussante de PVPI 5815 91.1 Solution moussante de Chlorhexidine 423 6.6 Savon doux liquide 51 0.8 Autre 94 1.5 Total 6383 100.0 TABLEAU 41: Répartition des détersions selon le rinçage à l'eau stérile Rinçage à l'eau stérile N % Oui 5282 95.0 Non 279 5.0 Total 5561 100.0 TABLEAU 42: Répartition des détersions selon le séchage avec compresses stériles Séchage avec compresses stériles N % Oui 5211 93.7 Non 349 6.3 Total 5560 100.0 La conformité de la détersion correspond aux détersions : - réalisées au bloc opératoire, - avec une solution moussante antiseptique, - suivies d'un rinçage à l'eau stérile (ou au sérum physiologique), - puis d'un séchage par tamponnement avec un champ ou des compresses stériles. L'ensemble de ces étapes a été respecté pour 4895 des 6385 patients ayant eu une détersion, soit 76,7%. La chirurgie thoracique et la chirurgie vasculaire sont les spécialités pour lesquelles la détersion est la mieux réalisée. 26

TABLEAU 43 : Conformité de la réalisation de la détersion selon la spécialité Spécialité Conformité de la détersion conforme non conforme ou NA Total N % N % N DIG 1025 82.1 224 17.9 1249 GYN 639 81.7 143 18.3 782 NEU 114 75.5 37 24.5 151 OBS 93 66.9 46 33.1 139 OPH 80 34.0 155 66.0 235 ORL 106 73.6 38 26.4 144 ORT 1623 76.1 511 23.9 2134 PLA 158 67.8 75 32.2 233 RAD 247 71.4 99 28.6 346 STO 62 83.8 12 16.2 74 THO 131 92.3 11 7.7 142 URO 341 78.6 93 21.4 434 VAS 276 85.7 46 14.3 322 Total 4895 76.7 1490 23.3 6385 II - DESINFECTION DU SITE OPERATOIRE Une désinfection du site opératoire est réalisée pour près de 98,5% des interventions auditées. Cette désinfection est réalisée dans 98,6% des cas lors des hospitalisations classiques et 98,1 % des cas lors des interventions non programmées. Les taux de désinfection du site opératoire sont supérieurs à 95% pour toutes les spécialités, hormis la neurochirurgie (94,7%). TABLEAU 44 : Désinfection du site opératoire Désinfection du site opératoire N % Oui 7319 98.5 Non 112 1.5 Total 7431 100.0 27

TABLEAU 45 : Désinfection du site opératoire selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Désinfection du site opératoire Oui Non Total N % N % N classique 6146 98.6 89 1.4 6235 ambulatoire 1153 98.1 22 1.9 1175 Total 7299 98.5 111 1.5 7410 TABLEAU 46: Désinfection du site opératoire selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Désinfection du site opératoire Oui Non Total N % N % N programmée 6881 98.5 104 1.5 6985 urgence 419 98.1 8 1.9 427 Total 7300 98.5 112 1.5 7412 28

TABLEAU 47 : Répartition des désinfections du site opératoire selon la spécialité Spécialité Désinfection du site opératoire Oui Non Total N % N % N DIG 1351 99.3 9 0.7 1360 GYN 873 97.3 24 2.7 897 NEU 144 94.7 8 5.3 152 OBS 147 98.0 3 2.0 150 OPH 371 98.1 7 1.9 378 ORL 223 96.1 9 3.9 232 ORT 2259 98.6 33 1.4 2292 PLA 276 99.6 1 0.4 277 RAD 532 98.0 11 2.0 543 STO 130 100.0.. 130 THO 144 99.3 1 0.7 145 URO 512 99.4 3 0.6 515 VAS 357 99.2 3 0.8 360 Total 7319 98.5 112 1.5 7431 Lors de cet audit, un antiseptique alcoolique a été utilisé dans 41,3 % des désinfections du site opératoire. Les chirurgies thoracique, vasculaire et la neurochirurgie sont les spécialités pour lesquelles l usage d un antiseptique alcoolique est le plus fréquent (soit respectivement 52,8%, 48,5% et 46,5%). L attente du séchage spontané du produit est respectée à 69,3%. TABLEAU 48 : Répartition des désinfections du site opératoire selon le produit utilisé Produit N % PVPI aqueuse 3753 51.3 PVPI alcoolique 2492 34.1 Chlorhexidine alcoolique 528 7.2 Dérivé chloré 42 0.6 Autre 503 6.9 Total 7318 100.0 29

SPEC TABLEAU 49 : Répartition des désinfections du site opératoire selon le produit utilisé et la spécialité PVPI aqueuse PVPI alcoolique Produit Chlorhexidine alcoolique Dérivé chloré Autre Total N % N % N % N % N % N DIG 679 50.3 469 34.7 95 7.0 8 0.6 99 7.3 1350 GYN 515 59.0 243 27.8 64 7.3 9 1.0 42 4.8 873 NEU 57 39.6 52 36.1 15 10.4.. 20 13.9 144 OBS 73 49.7 52 35.4 11 7.5.. 11 7.5 147 OPH 210 56.6 122 32.9 24 6.5 2 0.5 13 3.5 371 ORL 106 47.5 81 36.3 11 4.9 1 0.4 24 10.8 223 ORT 1157 51.2 753 33.3 169 7.5 16 0.7 164 7.3 2259 PLA 174 63.0 80 29.0 10 3.6 1 0.4 11 4.0 276 RAD 239 44.9 190 35.7 53 10.0.. 50 9.4 532 STO 66 50.8 52 40.0 3 2.3.. 9 6.9 130 THO 61 42.4 67 46.5 9 6.3.. 7 4.9 144 URO 268 52.3 188 36.7 34 6.6 2 0.4 20 3.9 512 VAS 148 41.5 143 40.1 30 8.4 3 0.8 33 9.2 357 Total 3753 51.3 2492 34.1 528 7.2 42 0.6 503 6.9 7318 TABLEAU 50 : Répartition des désinfections du site opératoire selon le séchage spontané Attente du séchage spontané N % Oui 5059 69.3 Non 2241 30.7 Total 7300 100.0 30

TABLEAU 51 : Attente du séchage spontané selon la spécialité Attente du séchage Spécialité Oui Non N % N % DIG 939 70.4 395 29.6 GYN 581 66.7 290 33.3 NEU 123 84.2 23 15.8 OBS 96 65.3 51 34.7 OPH 209 56.2 163 43.8 ORL 152 68.2 71 31.8 ORT 1598 70.6 664 29.4 PLA 193 69.9 83 30.1 RAD 358 67.0 176 33.0 STO 93 71.5 37 28.5 THO 114 79.7 29 20.3 URO 325 64.4 180 35.6 VAS 278 77.9 79 22.1 Total 5059 69.3 2241 30.7 III - CONFORMITE DETERSION-DESINFECTION La conformité globale de la détersion-désinfection correspond à la succession des étapes suivantes : - une détersion réalisée au bloc opératoire avec une solution moussante antiseptique, suivie d'un rinçage à l'eau stérile (ou au sérum physiologique), et d'un séchage par tamponnement avec un champ ou des compresses stériles, - une désinfection avec un antiseptique de même gamme que celui utilisé pour la détersion. Pour cet audit, la conformité de la détersion-désinfection est de 62,6%. Cette conformité est significativement plus importante quand le mode d hospitalisation est classique plutôt qu ambulatoire (63,9% vs 55,1%), quand la chirurgie est non programmée plutôt que programmée (64,7% vs 62,5%). 31

TABLEAU 52 : Conformité "détersion puis désinfection" Conformité 'détersion puis désinfection' N % Oui 4000 62.6 Non 2385 37.4 Total 6385 100.0 TABLEAU 53: Conformité "détersion puis désinfection" selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Conformité 'détersion puis désinfection Oui Non N % N % classique 3496 63.9 1977 36.1 ambulatoire 492 55.1 401 44.9 Total 3988 62.6 2378 37.4 TABLEAU 54: Conformité "détersion puis désinfection" selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Conformité 'détersion puis désinfection Oui Non N % N % programmée 3761 62.5 2252 37.5 urgence 233 64.7 127 35.3 Total 3994 62.7 2379 37.3 32

La conformité détersion-désinfection est supérieure à 50% pour toutes les spécialités sauf l ophtalmologie et l ORL. TABLEAU 55 : Conformité "détersion puis désinfection" selon la spécialité Spécialité Conformité 'détersion puis désinfection Oui Non N % N % DIG 857 68.6 392 31.4 GYN 547 69.9 235 30.1 NEU 100 66.2 51 33.8 OBS 84 60.4 55 39.6 OPH 71 30.2 164 69.8 ORL 63 43.8 81 56.3 ORT 1329 62.3 805 37.7 PLA 121 51.9 112 48.1 RAD 180 52.0 166 48.0 STO 41 55.4 33 44.6 THO 109 76.8 33 23.2 URO 296 68.2 138 31.8 VAS 202 62.7 120 37.3 Total 4000 62.6 2385 37.4 33

TRAÇABILITE I - TRAÇABILITE DE L'INFORMATION DELIVREE AU PATIENT L information délivrée au patient concernant l hygiène pré-opératoire est tracée dans 33,7% des cas. Cette traçabilité varie significativement en fonction du type d établissement et de la spécialité chirurgicale. TABLEAU 56 : Traçabilité de l'information au patient Traçabilité de l'information au patient N % Oui 2503 33.7 Non 4929 66.3 Total 7432 100.0 TABLEAU 57: Traçabilité de l'information au patient selon le type d'établissement Type d'établissement Traçabilité de l'information au patient Oui Non N % N % CHU 361 33.3 722 66.7 CH 1206 35.6 2181 64.4 Clinique MCO 874 32.7 1797 67.3 Militaire.. 30 100.0 Centre de lutte contre le cancer 26 16.0 137 84.0 Autre 36 36.7 62 63.3 Total 2503 33.7 4929 66.3 34

TABLEAU 58: Traçabilité de l'information au patient selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Traçabilité de l'information au patient Oui Non N % N % classique 2079 33.3 4157 66.7 ambulatoire 421 35.8 754 64.2 Total 2500 33.7 4911 66.3 TABLEAU 59 : Traçabilité de l'information au patient selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Traçabilité de l'information au patient Oui Non N % N % programmée 2351 33.7 4635 66.3 urgence 150 35.1 277 64.9 Total 2501 33.7 4912 66.3 35

TABLEAU 60: Traçabilité de l'information au patient selon la spécialité Traçabilité de l'information au patient Spécialité Oui Non N % N % DIG 577 42.4 783 57.6 GYN 256 28.5 641 71.5 NEU 44 28.9 108 71.1 OBS 31 20.7 119 79.3 OPH 135 35.7 243 64.3 ORL 69 29.7 163 70.3 ORT 736 32.1 1557 67.9 PLA 114 41.2 163 58.8 RAD 169 31.1 374 68.9 STO 27 20.8 103 79.2 THO 51 35.2 94 64.8 URO 166 32.2 349 67.8 VAS 128 35.6 232 64.4 Total 2503 33.7 4929 66.3 II - TRAÇABILITE DE L'HYGIENE PRE-OPERATOIRE L hygiène préopératoire du patient est tracée pour 78,8% des interventions. Cette traçabilité est d autant plus effective que la chirurgie est ambulatoire et urgente. La radiologie interventionnelle, la chirurgie thoracique et l urologie sont les disciplines pour lesquelles l hygiène pré-opératoire est la mieux tracée. TABLEAU 61 : Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire N % Oui 5859 78.8 Non 1573 21.2 Total 7432 100.0 36

TABLEAU 62 : Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire selon le type d'établissement Type d'établissement Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire Oui Non N % N % CHU 885 81.7 198 18.3 CH 2602 76.8 785 23.2 Clinique MCO 2151 80.5 520 19.5 Militaire 30 100.0.. Centre de lutte contre le cancer 99 60.7 64 39.3 Autre 92 93.9 6 6.1 Total 5859 78.8 1573 21.2 TABLEAU 63 : Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire Oui Non N % N % classique 4890 78.4 1346 21.6 ambulatoire 958 81.5 217 18.5 Total 5848 78.9 1563 21.1 TABLEAU 64 : Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire Oui Non N % N % programmée 5507 78.8 1479 21.2 urgence 340 79.6 87 20.4 Total 5847 78.9 1566 21.1 37

TABLEAU 65 : Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire selon la spécialité Spécialité Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire Oui Non N % N % DIG 1097 80.7 263 19.3 GYN 695 77.5 202 22.5 NEU 107 70.4 45 29.6 OBS 103 68.7 47 31.3 OPH 303 80.2 75 19.8 ORL 140 60.3 92 39.7 ORT 1768 77.1 525 22.9 PLA 220 79.4 57 20.6 RAD 495 91.2 48 8.8 STO 98 75.4 32 24.6 THO 122 84.1 23 15.9 URO 423 82.1 92 17.9 VAS 288 80.0 72 20.0 Total 5859 78.8 1573 21.2 III - TRAÇABILITE DE LA DESINFECTION DU SITE OPERATOIRE La désinfection est tracée pour plus de 77% des interventions. Cette traçabilité est plus importante dans certaines disciplines : neurochirurgie, ophtalmologie et chirurgie plastique. TABLEAU 66 : Traçabilité de la désinfection du site opératoire Traçabilité de la désinfection N % Oui 5728 77.1 Non 1704 22.9 Total 7432 100.0 38

TABLEAU 67 : Traçabilité de la désinfection du site opératoire selon le type d'établissement Type d'établissement Traçabilité de la désinfection Oui Non N % N % CHU 768 70.9 315 29.1 CH 2485 73.4 902 26.6 Clinique MCO 2233 83.6 438 16.4 Militaire 25 83.3 5 16.7 Centre de lutte contre le cancer 153 93.9 10 6.1 Autre 64 65.3 34 34.7 Total 5728 77.1 1704 22.9 TABLEAU 68 : Traçabilité de la désinfection du site opératoire selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Traçabilité de la désinfection Oui Non N % N % classique 4814 77.2 1422 22.8 ambulatoire 905 77.0 270 23.0 Total 5719 77.2 1692 22.8 TABLEAU 69 : Traçabilité de la désinfection du site opératoire selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Oui Traçabilité de la désinfection Non N % N % programmée 5379 77.0 1607 23.0 urgence 339 79.4 88 20.6 Total 5718 77.1 1695 22.9 39

TABLEAU 70 : Traçabilité de la désinfection du site opératoire selon la spécialité Traçabilité de la désinfection Spécialité Oui Non N % N % DIG 1058 77.8 302 22.2 GYN 654 72.9 243 27.1 NEU 140 92.1 12 7.9 OBS 106 70.7 44 29.3 OPH 325 86.0 53 14.0 ORL 154 66.4 78 33.6 ORT 1773 77.3 520 22.7 PLA 237 85.6 40 14.4 RAD 449 82.7 94 17.3 STO 97 74.6 33 25.4 THO 77 53.1 68 46.9 URO 376 73.0 139 27.0 VAS 282 78.3 78 21.7 Total 5728 77.1 1704 22.9 40

DISCUSSION Cet audit sur la préparation cutanée et muqueuse de l opéré a été effectué dans 95 établissements de santé (ES) de l inter région Est : 50 ES publics, 30 ES privés, 15 ES de type PSPH. Il a concerné près de 7432 patients. Bien que la participation des établissements ne soit pas exhaustive et ne reflète donc que partiellement les pratiques dans le domaine, la taille de l effectif audité permet toutefois d identifier les écarts de pratiques au regard des recommandations et de proposer des actions d amélioration dans l inter-région Est. Près de 70% des observations ont concerné les seules activités de chirurgies orthopédiques, digestives, gynécologiques et ophtalmologiques. La présence d un protocole relatif à la préparation cutanée de l opéré constitue désormais un acquis pour les services effectuant de la chirurgie : 99,3% d entre eux en disposent (n = 301). 82,4% de ces protocoles étaient en tous points conformes avec la conférence de consensus. Cet audit constitue donc aussi une opportunité pour remettre à jour ces documents conformément au référentiel existant. Dans la mesure où de nombreux patients sont pris en charge en ambulatoire (15,8% des observations lors de l audit), l information relative à l hygiène corporelle et la réalisation d une douche au domicile revêt un intérêt primordial. L information sur la toilette pré-opératoire est délivrée pour 89,9% des patients. De nombreux établissements formalisent donc désormais cette information et disposent de supports pédagogiques facilitant la diffusion des recommandations. La prescription du savon nécessaire à la douche pré-opératoire des patients ambulatoire est souvent associée à cette information. La réalisation de la douche et la qualité de la réalisation de celle-ci sont d ailleurs fortement dépendantes de l information préalable réalisée : en l absence d information préalable, l observance n est plus que de 76,9% (au lieu de 99,4%) et dans 30% des cas le shampooing n est alors pas réalisé. S il reste encore des cas où la douche préopératoire est rendue difficile ou irréalisable (urgence vitale, patient hyperalgique), pour la majorité des patients, la mise à jour des protocoles et des documents d informations pour les patients doit encore permettre d améliorer cette pratique en service et au domicile. Concernant le traitement des pilosités, il convient de constater que la recommandation de la conférence de consensus privilégiant la non dépilation est peu suivie : seuls 34,9% des patients observés n ont pas été dépilés. Dans certaines disciplines, la dépilation reste même une pratique ancrée : c est le cas en chirurgie vasculaire, en obstétrique et en thoracique. Les disparités observées entre spécialités doivent probablement être rapportées aux recommandations techniques propres à chacune de ces disciplines. Il faut noter que la non dépilation est significativement plus fréquente en chirurgie ambulatoire et lors d actes non programmés. En cas de dépilation, le procédé est conforme à 85,8%. L usage d une tondeuse est majoritaire, mais il subsiste toutefois un usage du rasoir notamment au sein du bloc opératoire. L usage du rasoir est plus fréquent en ambulatoire. 41

Il subsiste donc un potentiel de progression dans ce domaine tant au niveau du choix privilégié de la non-dépilation, que de l abandon total de l usage des rasoirs. La dernière étape de préparation de la peau du patient repose sur la réalisation des temps de détersion et de désinfection. La réalisation de la détersion est une phase primordiale et concerne 88,1 % des patients qui en bénéficient. La détersion est plus souvent effectuée lors des hospitalisations classiques et quand la chirurgie est programmée. De même, la réalisation de la détersion est variable selon la spécialité chirurgicale concernée : l ophtalmologie, la radiologie et l ORL sont les spécialités pour lesquelles la détersion est la moins observée. Ce constat reflète des difficultés de mise en œuvre des recommandations dans certaines spécialités. La détersion est en effet préférentiellement réalisée au bloc opératoire afin de limiter le délai entre les temps de détersion et de désinfection. Il faut noter que dans 11% des cas, les produits utilisés pour la douche opératoire et la détersion n appartiennent pas à la même gamme de produits. De manière surprenante, l évaluation révèle que l étape de désinfection n a pas été effectuée pour 112 interventions, soit 1,5% de l ensemble des observations. Par contre il apparaît que pour 3,9% des interventions concernant l ORL, il n y a pas eu de désinfection mais dans cette discipline les étapes de détersion et désinfection sont souvent réalisées en une seule étape. L absence totale de désinfection est plus problématique pour certaines spécialités (8 interventions en neurochirurgie et 33 en orthopédie) : un contexte d urgence vitale peut être un facteur explicatif. Des analyses complémentaires seraient utiles pour expliquer l absence de désinfection lors de certains actes de chirurgie. Concernant les produits utilisés au cours de ces étapes, on peut noter la part croissante des produits antiseptiques sous forme alcoolique (41,3%) notamment dans certaines disciplines (neurochirurgie, thoracique et vasculaire). Au final, une même gamme de produits pour douche, détersion et désinfection a été utilisée dans 72,7% des interventions chirurgicales (3440/4732). Un temps de séchage adapté des antiseptiques est n observé que dans 69% des utilisations : les modalités d utilisation de ces produits, notamment les antiseptiques alcooliques, devront encore faire l objet d informations auprès de quelques professionnels. La préparation du patient opéré, contrairement à d autres soins, comprend plusieurs temps de prises en charge et fait intervenir des professionnels différents. La traçabilité revêt alors une importance majeure et témoigne de la qualité de la prise en charge du patient avant l intervention. L information donnée au patient concernant l hygiène corporelle est tracée pour 33,7% des patients ayant été informés. Les traçabilités de l hygiène pré-opératoire et de la désinfection sont plus systématisées avec respectivement 78,8 % et 77,1% de conformité. Pour ces deux temps de la préparation du patient, la conformité est légèrement supérieure pour les interventions réalisées en urgence ou en ambulatoire. L amélioration des pratiques de suivi et d enregistrement de l information délivrée au patient et de la préparation du patient, repose le plus souvent sur la mise à jour des documents préétablis en intégrant des critères qui n étaient jusqu alors pas pris en compte. L informatisation de cette activité constituerait sans nul doute une aide 42

précieuse pour les équipes chirurgicales qui sont déjà soumises à de nombreuses exigences en matière de traçabilité. En conclusion, la mobilisation interrégionale autour de cet audit démontre l implication importante des équipes chirurgicales et des EOHH dans la réalisation d une évaluation pourtant contraignante en termes de méthode. Les résultats témoignent d une adhésion importante des professionnels aux principales recommandations de la Conférence de consensus de 2004. L analyse par spécialité chirurgicale démontre que certaines procédures restent en marge de ces recommandations et nécessitera probablement une réflexion avec les sociétés savantes concernées à l échelon national. Les principaux axes d amélioration qui semblent se détacher au regard de cet audit concernent: - les modalités précises de réalisation de la douche préopératoire (cheveux compris) en service et en ambulatoire (qualité de l information délivrée au patient) - la non dépilation qui doit encore être promue, - le respect de l étape de détersion qui doit être effectuée au plus près de l intervention, - le respect du temps de séchage des antiseptiques lors de la désinfection, - la traçabilité des informations délivrées au patient et des différentes étapes de la prise en charge de celui-ci en service et au bloc opératoire. 43

ANNEXES ANNEXE 1 : Grilles d audit ANNEXE 2 : Thésaurus des interventions ANNEXE 3 : Liste des établissements participants 44

ANNEXE 1 : GRILLES D AUDIT 45

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ANNEXE 2 : THESAURUS DES INTERVENTIONS 48

ANNEXE 3 : LISTE DES ETABLISSEMENTS PARTICIPANTS Liste des établissements Alsace Centre Hospitalier Hôpitaux Civils de Colmar GHCA Clinique Saint-François Centre Hospitalier Hôpital de Hasenrain Fondation Maison du Diaconat Centre Hospitalier Clinique des Trois Frontières Centre Hospitalier de Saverne SIHCUS-CMCO Centre Hospitalier Clinique de l'orangerie CLCC Paul Strauss Groupe Hospitalier Saint-Vincent Clinique Sainte-Odile HUS Clinique Adassa Clinique des Diaconesses Centre Hospitalier Saint-Jacques ALTKIRCH COLMAR COLMAR HAGUENAU HAGUENAU MULHOUSE MULHOUSE OBERNAI SAINT-LOUIS SAVERNE SCHILTIGHEIM SELESTAT STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG THANN Bourgogne Centre Hospitalier Hospices Civils Clinique Saint-Marie Centre Hospitalier William Morey Clinique de Chenove Centre Hospitalier Centre Hospitalier CHU Clinique Sainte-Marthe Centre Georges-François Leclerc Centre Orthopédique Médico-Chirurgical Clinique de Fontaine Fondation Hôtel Dieu Polyclinique du Val de Saône CHI Chatillon-Montbard Centre Hospitalier Centre Hospitalier Polyclinique du Val de Loire Centre Hospitalier "Les Charmes" Centre Hospitalier Centre Hospitalier Gaston Ramon Clinique Paul Piquet AUXERRE BEAUNE CHALON-SUR-SAONE CHALON-SUR-SAONE CHENOVE CLAMECY DECIZE DIJON DIJON DIJON DRACY-LE-FORT FONTAINE-LES-DIJON LE CREUSOT MACON MONTBARD MONTCEAU-LES-MINES NEVERS NEVERS PARAY-LE-MONIAL SEMUR-EN-AUXOIS SENS CEDEX SENS 49

Champagne Ardenne Franche Comté Centre Hospitalier Polyclinique Priollet Courlancy Polyclinique du Parc Centre Hospitalier Centre Hospitalier Clinique Saint-Vincent Centre Hospitalier Auban Moët Clinique de la Compassion Centre Hospitalier Institut Jean Godinot Polyclinique de Courlancy Groupe Saint-André CHU GHSA Centre Hospitalier Clinique François 1er Centre Hospitalier Centre Hospitalier Clinique de Champagne Centre Hospitalier Clinique de la Renaissance Centre Hospitalier Belfort-Montbéliard Clinique Saint-Vincent Polyclinique de Franche-Comté CHU Centre Hospitalier Centre Hospitalier Louis Pasteur Polyclinique du Parc Centre Hospitalier Clinique Laennec CHI de la Haute Saône CHALONS-EN-CHAMPAGNE CHALONS-EN-CHAMPAGNE CHARLEVILLE-MEZIERES CHARLEVILLE-MEZIERES CHAUMONT EPERNAY EPERNAY LANGRES LANGRES REIMS REIMS REIMS REIMS RETHEL SAINT-DIZIER SAINT-DIZIER SEDAN TROYES TROYES VITRY-LE-FRANCOIS VITRY-LE-FRANCOIS BELFORT BESANCON BESANCON BESANCON CHAMPAGNOLE DOLE DOLE LONS-LE-SAUNIER MONTBELIARD VESOUL Lorraine SOGECLER La Ligne Bleue Clinique Louis Pasteur Centre Hospitalier Hôpital de Feryming-Merlebach Alpha Santé Hayange Clinique Jeanne d'arc HIA Legouest CHR Metz-Thionville Hôpital Sainte-Blandine Hôpital Belle-Isle SIH femme, mère, enfant Hôpital Saint-André Centre Hospitalier SINCAL CHU Centre Hospitalier Hospitalor EPINAL ESSEY-LES-NANCY FORBACH FREYMING-MERLEBACH HAYANGE LUNEVILLE METZ METZ METZ METZ METZ METZ MONT-SAINT-MARTIN NANCY NANCY REMIREMONT SAINT-AVOLD 50