Rédigé par le Docteur AL.Couderc (Nice) LYMPHOME AGRESSIF DU SUJET ÂGÉ QUELLES PARTICULARITÉS? D après la communication orale de F. Peyrade (Nice) 4 ème Monaco Age Oncologie - 21-22 mars 2013
Lymphomes diffus à grandes cellules CD20+ Pathologie curable et hétérogène Maladie curable quelque soit l âge exemple de étude LNH 03-7B: 150 patients de médiane d âge de 84 ans, tout IPI, traités par R mini CHOP et suivis sur 80 mois (Peyrade et al) 2 D après la communication orale de F. Peyrade, MAO 2013
Différences lymphomes sujet âgé / sujet jeune Classiquement, pas de différence entre les lymphomes haut grade sujet âgé/sujet jeune Mais taux de réponse identique chez les sujets âgés pour des doses inférieures comme le montrent les études : LNH 03-7B tout IPI > 80 ans N=150 Médiane d âge 84 ans Multivariée: Albumine Peyrade et al, Lancet Oncol 2011 LNH 98-5 tout IPI 65-80 ans N=202 Médiane d âge 69 ans Multivariée: IPI Coiffier et al, NEJM 2002 D après la communication orale de F. Peyrade, MAO 2013 3
4 D après la communication orale de F. Peyrade, MAO 2013 Différences lymphomes sujet âgé / sujet jeune Différences biologiques La prévalence de EBV augmente avec l âge d après une étude japonaise (Shimoyama et al, Pathology International 2009) Profil GCB/ABC différent selon l âge (Lenz et al, NEJM 2008) Différences selon les patients (hétérogénéité patients âgés) Modifications pharmacocinétiques Difficultés d adhérence aux traitements Existence d une polymédication pouvant entraîner des interactions médicamenteuses
5 D après la communication orale de F. Peyrade, MAO 2013 Lymphomes du sujet âgé Devant l hétérogénéité de la population âgée, intérêt de l Evaluation Gériatrique Plusieurs études ont utilisé les paramètres gériatriques associés à la prise en charge des lymphomes Peyrade et al, 2011 Nabhan et al, 2011 Winkelmann et al, 2011 Tucci et al, 2009 Parmi toutes ces études, intérêt des IADL (Instrumental Activities of Daily living)
6 D après la communication orale de F. Peyrade, MAO 2013 Conclusion Maladie curable Hétérogénéité des patients et de la pathologie Relation à étudier entre Les patients âgés hétérogènes Les lymphomes différents sur le plan biologique Les chimiothérapies
Rédigé par le Docteur AL Couderc (Nice) FACTEURS PRÉDICTIFS D UNE TOXICITÉ CARDIAQUE DES ANTHRACYCLINES CHEZ LE SUJET ÂGÉ D après la communication orale de S. Moschietto (Fréjus) 4 ème Monaco Age Oncologie - 21-22 mars 2013
8 D après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013 Anthracyclines et sujet âgé Les lymphomes agressifs se retrouvent principalement chez les patients > 65 ans Les anthracyclines sont les traitements de choix des lymphomes agressifs La population des sujets âgés sont à risque de cardiotoxicité
9 D après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013 Anthracyclines et sujets âgés: physiopathologie Le mécanisme de toxicité des anthracyclines dépend du stress oxydatif qui entraîne la formation de radicaux libres et ions FE3+ Entraîne l altération mitochondriale puis l apoptose, la mort cellulaire et donc la perte de myocytes Atteinte préférentielle du myocarde
10 D après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013 Toxicité cardiaque aiguë des anthracyclines Surtout case report, peu de données dans la littérature Phénomène rare Survient rapidement après administration Réversible Non-dose dépendante Peut entraîner de véritables tableaux myocardite infarctus du myocarde péricardite
11 D après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013 Toxicité cardiaque chronique des anthracyclines Pronostic d insuffisance cardiaque secondaire aux anthracyclines dépend de NYHA La cardiopathie aux anthracyclines a un pronostic plus défavorable que les autres étiologies de cardiopathie Cardiotoxicité dose dépendante: à partir de 500 mg/m2, risque de 10% d insuffisance ventriculaire gauche (Swain et al, Cancer 2003) A partir de 400 mg/m2 de doxorubicine, risque de signes cliniques d insuffisance cardiaque (Theodoulou, Cancer 2004)
12 D après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013 Toxicité cardiaque chronique des anthracyclines Autres facteurs de risque L âge: les patients > 65 ans ont un sur-risque d insuffisance cardiaque quand ils sont traités par doxorubicine Risque croissant dans le grand âge avec un risque de cardiopathie doublé chez les octagénaires/septuagénaires Autres facteurs de risque HTA Les antécédents de coronaropathie sans altération de FEVG multiplient par 2 le risque de toxicité cardiaque
13 D après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013 Toxicité cardiaque des anthracyclines Rôle de la radiothérapie La radiothérapie augmente le risque d évènements ischémiques, la relation linéaire entre dose reçue et les évènements cardiaques (Darby et al, NEJM 2013) Donc effets synergiques sur le myocarde de la radiothérapie et des anthracyclines Rôle des thérapies ciblées: pas d augmentation d évènements cardiovasculaires dans la littérature concernant l association R (rituximab) CHOP/ CHOP seul
Dépistage de la toxicité cardiaque des anthracyclines La baisse de FEVG est un signe tardif Guide pour la surveillance cardiaque sous anthracyclines (Schwartz et al, Am J Med 1987) FEVG base FEVG >50% FEVG<30% FEVG 30 à 50% FEVG 300 mg/m² Pas Anthracycline FEVG avant chaque dose D après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013 14
Dépistage de la toxicité cardiaque des anthracyclines 15 D après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013 Baisse FEVG > 10%: arrêt des anthracyclines L incidence de l insuffisance cardiaque peut apparaître 5 ans après la prise d anthracyclines Comme preuve de toxicité cardiaque 30 à 50 % des patients qui reçoivent des anthracyclines auront une augmentation de la troponine quelques heures après la chimiothérapie
16 D après la communication orale de S. Moschietto, MAO 2013 Prévention de la cardiotoxicité Formes liposomales? Les études actuelles dans le cancer du sein ne montrent pas d amélioration de survie, y compris quand il existe un risque de cardiotoxicité Nécessité d études plus importantes pour connaître l impact IEC et Bbloquants Les IEC ne previennent pas mais améliorent les effets de la cardiotoxicité (Cardinale et al, Circulation) Intérêt du Cardioxane? Nécessité d études supplémentaires
Rédigé par le Docteur AL Couderc (Nice) QUELLE PRISE EN CHARGE POUR GARANTIR LA DÉLIVRANCE DU TRAITEMENT CHOISI? D après la communication orale de P. Chaïbi (Ivry-sur-Seine) 4 ème Monaco Age Oncologie - 21-22 mars 2013
18 D après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Objectifs du traitement L objectif du traitement du lymphome agressif du patient âgé est la guérison complète Eviter le sous-traitement Car la population des patients âgés est fragile et détient de multiples comorbidités (Thieblemont et al, JCO 2007) Etude Lymâge (Soubeyrand et al, Blood 1999) avec près de la moitié des 189 patients atteints de LMNH agressifs dépendants
19 D après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Comment optimiser la délivrance du traitement? Soins de support hématologiques Soins de support hématologiques (G-CSF) Car risque de neutropénie fébrile double chez les sujets > 65 ans (Lyman et al, Leukemia and Lymphoma 2003) Les recommandations de l ASCO et de l ESMO préconisent en prophylaxie primaire l utilisation du G-CSF chez les patients de plus de 65 ans sous chimiothérapie (Smith, JC 2006 et Crawford, Annals of Oncol 2010) Utilisation également des ASE pour la prise en charge d une anémie post chimiothérapie (Bokemeyer, Eur J Cancer 2006) car il existe d importantes conséquences de l anémie en terme de morbi-mortalité chez les patients âgés
Il existe un caractère précoce du risque de NF, avec une influence de l âge 20 Lyman et al, Leukemia & Lymphoma 2003, 44:2069-76 Lyman et al, Cancer Control 2003, 10:487-99 D après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Etude américaine rétrospective LNH - 287 patients < 65 ans - 290 patients > 65 ans ayant reçu au moins 1 cycle de CHOP La NF survient majoritairement dans les 14 premiers jours Doublement du risque de NF chez les patients > 65 ans
21 Lugtenburg et al., Clinical lymphoma, Myeloma & Leukemia 2012;12:297-305 D après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Existe t il une prise en charge sous optimale dans la pratique? Etude observationnelle, 1113 patients, 529 patients 65 ans Réductions de dose, retards de cure, DIR DIR < 90% : 48% DIR < 90% : 32%
R-miniCHOP chez > 80 ans efficacité et toxicité hématologique 22 Peyrade F et al., Lancet Oncology 2011;12:460-8 D après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Phase II du GELA, 149 patients ITT 80 ans Survie Globale médiane = 29 mois Survie 2 ans = 59% Pas de prophylaxie primaire par G-CSF recommandée par le protocole (données préliminaires: 6 % NF) 51 % des patients ont reçu du G-CSF (durée médiane 5 jours) à partir du Cycle 1 11 patients (7%) ont eu une NF, dont 3 décès au cycle 1
23 D après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Comment optimiser la délivrance du traitement? Soins de support gériatriques Interviennent lors de l altération de l état général Consiste en une évaluation et une prise en charge gériatrique adaptées (comorbidités, fragilités ) (Stuck, Lancet 1993 et McCorkle, JAGS 2000) Le lymphome agressif est une pathologie entraînant un retentissement sur l état général Nécessité d améliorer les comorbidités et la prise en charge des fragilités Index thérapeutique étroit chez les patients âgés Intérêt des SSR? (soins de support hématologiques et gériatriques délivrés en même temps)
LNH B grandes cellules du sujet âgé et altération de l état général: un questionnement difficile 24 D après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 PS > 2 La maladie hématologique est elle responsable de l état du patient? L état antérieur du patient explique t-il l état du patient? La conjonction des deux phénomènes est l explication de l AEG? Mais à quel niveau?
Efficacité de l intervention gériatrique chez les patients âgés hospitalisés Intervention gériatrique: évaluation gériatrique + prise en charge gériatrique adaptée (équilibration des comorbidités, renutrition, réautonomisation, support médico-social, suivi après sortie ) Mortalité à 6 mois après sortie hôpital significativement plus faible dans le groupe interventionnel Stuck AE, Lancet 1993 Méta analyse récente des études randomisées d intervention en unités gériatriques Moins de dépendance à la sortie Moindre fréquence de l institutionnalisation à 1 an Van Craen K, JAGS 2010 D après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 25
Evaluation et intervention gériatriques chez les patients âgés atteints de cancer Etude randomisée interventionnelle, McCorkle, JAGS 2000 367 patients, âgés 60 92 ans Cancers solides, traités chirurgicalement Intervention gériatrique en unité spécialisée un mois post opératoire RH décès dans le groupe contrôle 2,04 (IC: 1,33 to 3,12; p = 0,001) Après ajustement pour stade, durée hospitalisation en chirurgie Augmentation significative survie à 2 ans pour les patients ayant un stade avancé dans le groupe intervention gériatrique D après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 26
Le LNH B grandes cellules comme modèle étude efficacité intervention gériatrique? Evolution fatale en l absence de traitement efficace Retentissement sur état général: autonomie, état nutritionnel Influence négative dénutrition, perte autonomie (IADL), comorbidités Traitement standard R mini CHOP (au moins chez les plus 80 ans avec PS < 3) Efficacité en termes obtention RC et DFS Index thérapeutique étroit chez les patients les plus âgés D après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 27
Quelle place pour l intervention gériatrique? E G A Groupe 1 autonome, pas comorbidité significative Groupe 2 dépendant IADL comorbidité modérée Groupe 3 dépendant ADL comorbidité Sévère Sd gériatrique Groupe 4 grabataire comorbidités majeures Traitement standard Intervention gériatrique Traitement Symptomatique (gériatrique et oncologique) Soins palliatifs Réadaptation Réadaptation 28 D après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013
Prise en charge en SSR hémato-gériatriques Réadaptation, adaptation incapacités et dépendances physiques et psychologiques Maîtrise des co-morbidités et des facteurs de fragilité (traitement et prévention des décompensations) Réinsertion sociale optimale, en lien avec environnement extra-hospitalier Prise en charge nutritionnelle Soins de support hématologiques Secondaires : corriger la toxicité hématologique : transfusion CG et plaquettes; prévention et traitement infections neutropénie Primaires : prévenir la toxicité hématologique 29 D après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013
Evaluation et intervention gériatriques chez les patients âgés de plus de 80 ans atteints de LNH B grandes cellules Etude randomisée pour en démontrer l intérêt? Quels patients: tous, les PS > 3, selon G8 ou autre score? Quelle intervention gériatrique Intervention standardisée, limitée à quelques domaines (nutrition, comorbidité, réhabilitation) Ou adaptée à chaque patient, sur la base des résultats de son évaluation gériatrique initiale Avec ou sans adaptation de la chimiothérapie? En externe ou en hospitalisation? En secteur gériatrique ou avec équipe mobile gériatrique? Quand? Dès le diagnostic, en cas de complication? 30 D après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013
31 D après la communication orale de P. Chaïbi, MAO 2013 Conclusions Expérience UCOG IDF Est 74 patients âgés (âge médian 85 ans) atteints de lymphomes et traités, prise en charge gériatrique dans 81 % des cas, RC chez 59,5% et DFS de 18 mois chez 75% des cas Attentes de l intervention gériatrique optimisation de la prise en charge diminution de la durée d hospitalisation en secteur spécialisé diminuer des situations d urgence augmentation de la prise en charge des LMNH chez les patients âgés