ASSYNCHRONIES PATIENTS VENTILATEURS : Interprétation des courbes Jean-Christophe M Richard, MD PhD Emergency and Pre-Hospital divisions SAMU 74 INSERM UMR 955 Eq13 REVA: European Network on Mechanical Ventilation
CONFLICTS OF INTEREST Part Time: Air Liquide Medical Systems SAMU, ICU and Emergency department Annecy General Hospital Research from our laboratory in Geneva was supported: VYGON MAQUET (NAVA) COVIDIEN (PAV+) DRAGER (SmartCare) GE (FRC)
WOB Modes de ventilation ventilation assistée Machine Malade VS AI VAC VC
What we know in assist ventilatory modes patient efforts trigger the ventilator Pa w Flow Pes
retard Ti neural La synchronisation parfaite n existe pas Ti machine Parthasarathy, Am J Respir Crit Care Med 2000, 158:546-552
Pneumonie, VAC 450 x 12, 40 %, ZEEP. Hypnovel + Fentanyl. Ramsay 4. ph 7,44 PaO2 86 mmhg PaCO2 38 mmhg SaO2 96 % Ces courbes suggèrent :- La présence de fuites - Un travail respiratoire important - Une compliance très basse
Pneumonie, VAC 450 x 12, 40 %, ZEEP. Hypnovel + Fentanyl. Ramsay 4. ph 7,44 PaO2 86 mmhg PaCO2 38 mmhg SaO2 96 % Ces courbes suggèrent :- La présence de fuites - Un travail respiratoire important - Une compliance très basse
Travail respiratoire en VAC
Pneumonie, VAC 450 x 12, 40 %, ZEEP. Hypnovel + Fentanyl. Ramsay 4. ph 7,44 PaO2 86 mmhg PaCO2 38 mmhg SaO2 96 % Vous proposez : - Augmenter le VT - Augmenter le débit inspiratoire - Pression contrôlée
Pneumonie, VAC 450 x 12, 40 %, ZEEP. Midazolam+ Fentanyl. Ramsay 4 ph 7,44 PaO2 86 mmhg PaCO2 38 mmhg SaO2 96 % Vous proposez : - Augmenter le VT - Augmenter le débit inspiratoire - Pression contrôlée
WOB J/min Travail respiratoire en VAC : Pression vs Volume Cinnella G et al. AJRCCM 1996; 153:1025-1033
Travail respiratoire en VAC : Effet du débit Ward M et al. Anesthesiology 1988;69:29-35
Ces courbes suggèrent : - La présence d efforts inefficaces - Un dysfonctionnement du trigger - Des auto-déclenchements
Ces courbes suggèrent : - La présence d efforts inefficaces - Un dysfonctionnement du trigger - Des auto-déclenchements
Delayed triggering Delayed cycling Ineffective Triggering
Patient Respiratory Rate (min -1 )
Ce type d asynchronie est favorisé par : - L existence d une BPCO - L alcalose - Une aide inspiratoire élevée
Ce type d asynchronie est associé à : - Une prolongation de la durée de ventilation - Une surmortalité - Une sensation de dyspnée intense
Multivariable model : mechanical ventilation duration for the group of patients with asynchrony index>10% was 10 days, 95% CI (4.1; 25.0) compared to 4 days, 95% CI (2.7; 5.6) for the group of patients with ITI <10% (p.0004). De Wit CCM 2009
Ce réduire la fréquence de ce type d asynchronie, on peut : - Diminuer le niveau d aide inspiratoire - Augmenter la consigne de cyclage - Réduire la PEP externe
Efforts inefficaces : Effet de la PEEPe BPCO (n=10), AI 17.6 ± 2.4 cmh2o ZEEP vs PEEP = 75 % PEEPi i/50 Nava et al., Intensive Care Med 1995; 21: 871-879
Airway Pressure (cmh 2 O) 25 25 25 25 20 20 20 20 15 15 15 15 10 10 10 10 5 0 5 0 5 0 0 1 2 03 1 2 0 3 1 02 1 2 Baseline PS-ZEEP Baseline PS-PEEP 5 0 Time (s) Optimal PS Optimal Ti
Asynchrony Index (%) 60 50 40 30 20 10 0 Baseline PS basal PS-PEEP Optimal PS optimal PS Thille et al., Intensive Care Med 2008
Reducing tidal volume to reduce patient-ventilator asynchr Baseline PS Optimal PS PS (cmh2o) 20.0 [19.5-20.0] 13.0 [12.0-14.0] RR ventilator 16.1 [12.4-17.2] 22.4 [22.0-31.3] * RR patient 26.5 [23.1-31.9] 29.4 [24.6-34.5] Ti Ventilator (s) 1.3 [1.0-1.8] 0.8 [0.8-1.0] * PTP (cmh2o.s/min) 61 [58-81] 82 [61-106] VT (ml) 571 [487-638] 349 [336-368] * VT (ml/kg, IBW) 10.2 [7.2-11.5] 5.9 [4.9-6.7] * Thille et al., Intensive Care Med 2008
Chez ce patient lyonnais ventilé en VAC, vous observez : - Un double cycle - Un «reverse triggering» - Une dysfonction de la valve expiratoire C. Guérin
Chez ce patient lyonnais ventilé en VAC, vous observez : - Un double cycle - Un «reverse triggering» - Une dysfonction de la valve expiratoire C. Guérin
Akoumaniaki et al. Chest 2013
Akoumianaki E et al Ches A Respiratory Entrainment Flow (L/sec) Paw (cm H 2 O) EAdi (µv)
Accidental observation Paw (cm H2O) Flow (L/sec) EAdi (µv)
Clinical consequences: VT increase Flo w V T Paw Pes
Clinical consequences: double cycle
Ce patient est ventilé : - En PAV - En PAV + - En NAVA Flow Paw Poeso
Ce patient est ventilé : - En PAV - En PAV + - En NAVA Flow Paw Poeso
Chez ce patient le cyclage est : - Trop tardif - Trop précoce - Parfaitement synchrone de la fin de l effort inspiratoire Flow Paw Poeso
Chez ce patient le cyclage est : - Trop tardif - Trop précoce - Parfaitement synchrone de la fin de l effort inspiratoire Flow Paw Poeso
Major patient-ventilator dyssynchronies: 5.6% in PAV+ vs 39% in PSV, P < 0.001
Dysfonctions Combien faut-il délivrer de support ventilatoire? Détresse Asynchro Respiratoire nie Travail Normal Asynchronie Patient-Ventilateur VILI VALI VIDD Quantité de Support Ventilatoire