Obésité et Syndrome d obésité hypoventilation, des EFR à la ventilation Dr Jesus Gonzalez-Bermejo UARD (Unité d Appareillage Respiratoire de Domicile) Service de Pneumologie et de Réanimation Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
Patient obèse Insuffisance respiratoire aigüe ph<7.25 troubles de la conscience instabilité hémodynamique défaillance d organes Réanimation ventilation mécanique invasive ou non invasive Bilan respiratoire initial GDS Exploration fonctionelle respiratoire Poly(somno)graphie Sortie de réanimation avec VNI de domicile Perte de poids et mise sous PPC PPC inneficace Polysomnographie sous PPC Suivi de la qualité du traitement à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois Amélioration des symptômes Normalisation des GDS Données d observance de la PPC enregistrement nocturne sous appareillage (SpO2 au minimum) PPC efficace Maintien et adaptation de la PPC VNI VNI avec volume cible Discuter oxygénothérapie
OBESITE
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Histoire 1) Une première description de cette «curiosité» en 1937, puis en 1956 (Burwell et coll.)1ère publication de : Obésité massive Hypoventilation alvéolaire (PaCO2>45 mm d Hg et PaO2<70 mm d Hg) Polyglobulie (trop de globules rouges) Retentissement cardiaque droit Respiration périodique dans le sommeil On appelle cela le Syndrome Pickwickien «The posthumous papers of the Pickwick Club» 2) 1974 publication de Rochester et coll. On parle de Syndrome obésité hypoventilation (SOH) 3) 1976 description du Syndrome d apnées du sommeil le SOH est un peu oublié jusqu aux années 2000
Définitions Syndrome Obésité Hypoventilation = SOH 10% Hypoventilation alvéolaire chronique (PaCO2> 45 mm d Hg et PaO2<70) + IMC > 30 kg/m2 + Pas d affection respiratoire associée pouvant expliquer les GDS Le SOH n est pas synonyme de SAOS mais si souvent ils coexistent : 80% des SOH ont aussi un SAOS syndrome d apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) : 60% - un critère polysomnographique : Apnées + Hypopnées 5 par heure de sommeil associé à un des deux critères suivant -Somnolence diurne excessive non expliquée par d autres facteurs, ou -Deux des critères suivants : Ronflement sévère et quotidien Sensations d étouffement ou de suffocation pendant le sommeil Eveils répétés pendant le sommeil Sommeil non réparateur Fatigue diurne Difficultés de concentration Nycturie (plus d une miction par nuit)
Symptômes du SOH 1) Insuffisance respiratoire aigüe dans 50% des cas. 2) Dyspnée 3) +/- signes du SAOS 4) +/- signes d insuffisance cardiaque droite
Patient obèse Insuffisance respiratoire aigüe ph<7.25 troubles de la conscience instabilité hémodynamique défaillance d organes Réanimation ventilation mécanique invasive ou non invasive Bilan respiratoire initial GDS Exploration fonctionelle respiratoire Poly(somno)graphie Sortie de réanimation avec VNI de domicile Perte de poids et mise sous PPC PPC inneficace Polysomnographie sous PPC Suivi de la qualité du traitement à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois Amélioration des symptômes Normalisation des GDS Données d observance de la PPC enregistrement nocturne sous appareillage (SpO2 au minimum) PPC efficace Maintien et adaptation de la PPC VNI VNI avec volume cible Discuter oxygénothérapie
Patient obèse Insuffisance respiratoire aigüe ph<7.25 troubles de la conscience instabilité hémodynamique défaillance d organes Réanimation ventilation mécanique invasive ou non invasive Bilan respiratoire initial GDS Exploration fonctionelle respiratoire Poly(somno)graphie Sortie de réanimation avec VNI de domicile Perte de poids et mise sous PPC PPC inneficace Polysomnographie sous PPC Suivi de la qualité du traitement à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois Amélioration des symptômes Normalisation des GDS Données d observance de la PPC enregistrement nocturne sous appareillage (SpO2 au minimum) PPC efficace Maintien et adaptation de la PPC VNI VNI avec volume cible Discuter oxygénothérapie
Patient obèse Insuffisance respiratoire aigüe ph<7.25 troubles de la conscience instabilité hémodynamique défaillance d organes Réanimation ventilation mécanique invasive ou non invasive Bilan respiratoire initial GDS Exploration fonctionelle respiratoire Poly(somno)graphie Sortie de réanimation avec VNI de domicile Perte de poids et mise sous PPC PPC inneficace Polysomnographie sous PPC Suivi de la qualité du traitement à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois Amélioration des symptômes Normalisation des GDS Données d observance de la PPC enregistrement nocturne sous appareillage (SpO2 au minimum) PPC efficace Maintien et adaptation de la PPC VNI VNI avec volume cible Discuter oxygénothérapie
Retentissement de l obésité sur la fonction respiratoire Augmentation de la résistance de la voie aérienne supérieure CPT CRF Diminution des volumes pulmonaires VRE VR Dégradation des rapports perfusion/ventilation aux bases Augmentation des résistances bronchiques
Prévalence du SOH? 10% des obèses ayant un SAOS ont un SOH Babak Mokhlesi, Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp 218 225, 2008 Définition : Alors que la majorité des obèses parviennent à maintenir une capnie normale à l éveil, une minorité significative de ces patients développe un Syndrome Obésité-Hypoventilation, caractérisé par une hypoventilation alvéolaire diurne (PaCO2> 45mmHg), non expliqué par d autres causes
Physiopathologie du SOH Diminution de la réponse à l hypercapnie et/ou à l hypoxémie Diminution de la compliance de la cage thoracique Obstructions de la voie aérienne supérieure Augmentation des résistances des petites bronches Augmentation de la ventilation minute Augmentation de la force du diaphragme Dégradation des rapports ventilation/perfusion Diminution de l endurance du diaphragme Résistance à la leptine PaCO2 36 42 45
Exploration respiratoire type d un obèse Exploration fonctionnelles respiratoires CPT ; VEMS; CV; CRF et VRE GDS + Pimax et SNIP Ventilation maximale minute Test de réponse au CO2 Poly(somno)graphie
% de la normale Résultats EFR dans l obésité 100 80 60 40 20 0 CPT CRF VRE VEMS/CV Pimax MVV Piper, J Appl Physiol 2010 Obèses SOH
Patient obèse Insuffisance respiratoire aigüe ph<7.25 troubles de la conscience instabilité hémodynamique défaillance d organes Réanimation ventilation mécanique invasive ou non invasive Bilan respiratoire initial GDS Exploration fonctionelle respiratoire Poly(somno)graphie Sortie de réanimation avec VNI de domicile Perte de poids et mise sous PPC PPC inneficace Polysomnographie sous PPC Suivi de la qualité du traitement à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois Amélioration des symptômes Normalisation des GDS Données d observance de la PPC enregistrement nocturne sous appareillage (SpO2 au minimum) PPC efficace Maintien et adaptation de la PPC VNI VNI avec volume cible Discuter oxygénothérapie
Perte de poids: intérêt majeur A randomised controlled study about effect of low energy diet on OA Kari Johansson, BMJ 2009;339:b4609 9 semaines
Patients atteints de SOH Etat clinique instable ph<7.25 troubles de la conscience instabilité hémodynamique défaillance d organes Réanimation ventilation mécanique invasive ou non invasive Bilan respiratoire initial GDS Exploration fonctionelle respiratoire Poly(somno)graphie Sortie de réanimation avec VNI de domicile Perte de poids et mise sous PPC PPC inneficace Polysomnographie sous PPC Suivi de la qualité du traitement à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois Amélioration des symptômes Normalisation des GDS Données d observance de la PPC enregistrement nocturne sous appareillage (SpO2 au minimum) PPC efficace Maintien et adaptation de la PPC VNI VNI avec volume cible Discuter oxygénothérapie
VNI? Babak Mokhlesi, Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp 218 225, 2008
la PPC: aussi bien que la VNI dans le SOH
Patient obèse Insuffisance respiratoire aigüe ph<7.25 troubles de la conscience instabilité hémodynamique défaillance d organes Réanimation ventilation mécanique invasive ou non invasive Bilan respiratoire initial GDS Exploration fonctionelle respiratoire Poly(somno)graphie Sortie de réanimation avec VNI de domicile Perte de poids et mise sous PPC PPC inneficace Polysomnographie sous PPC Suivi de la qualité du traitement à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois Amélioration des symptômes Normalisation des GDS Données d observance de la PPC enregistrement nocturne sous appareillage (SpO2 au minimum) PPC efficace Maintien et adaptation de la PPC VNI VNI avec volume cible Discuter oxygénothérapie
Patient obèse Insuffisance respiratoire aigüe ph<7.25 troubles de la conscience instabilité hémodynamique défaillance d organes Réanimation ventilation mécanique invasive ou non invasive Bilan respiratoire initial GDS Exploration fonctionelle respiratoire Poly(somno)graphie Sortie de réanimation avec VNI de domicile Perte de poids et mise sous PPC PPC inneficace Polysomnographie sous PPC Suivi de la qualité du traitement à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois Amélioration des symptômes Normalisation des GDS Données d observance de la PPC enregistrement nocturne sous appareillage (SpO2 au minimum) PPC efficace Maintien et adaptation de la PPC VNI VNI avec volume cible Discuter oxygénothérapie
La PPC : aussi bien que la VNI mais pas pour tout le monde. Etaient exclus de la randomisation les patient avec: Désaturations sévères et prolongées Rétention significative de CO2 pendant la nuit de titration, au meilleur niveau de PPC
. Il existe des échecs de la PPC
Patient obèse Insuffisance respiratoire aigüe ph<7.25 troubles de la conscience instabilité hémodynamique défaillance d organes Réanimation ventilation mécanique invasive ou non invasive Bilan respiratoire initial GDS Exploration fonctionelle respiratoire Poly(somno)graphie Sortie de réanimation avec VNI de domicile Perte de poids et mise sous PPC PPC inneficace Polysomnographie sous PPC Suivi de la qualité du traitement à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois Amélioration des symptômes Normalisation des GDS Données d observance de la PPC enregistrement nocturne sous appareillage (SpO2 au minimum) PPC efficace Maintien et adaptation de la PPC VNI VNI avec volume cible Discuter oxygénothérapie
Maintient de la PPC= amélioration de la PPC 1 ere étape : augmenter la pression? (titration sous PSG?) 2 ème étape : Améliorer l observance et l adhésion au traitement? - PPC autopilotées >>> NON (Smith I. et al ; Cochrane database 2009 ) - Diminution «proto-expiratoire» de la pression (Pepin JL, Chest 2009) - Support à domicile (IDE)? (Damjanovic D et al. ERJ 2009) - Zopiclone la première semaine (Lettieri CJ. Chest 2009)
Patient obèse Insuffisance respiratoire aigüe ph<7.25 troubles de la conscience instabilité hémodynamique défaillance d organes Réanimation ventilation mécanique invasive ou non invasive Bilan respiratoire initial GDS Exploration fonctionelle respiratoire Poly(somno)graphie Sortie de réanimation avec VNI de domicile Perte de poids et mise sous PPC PPC inneficace Polysomnographie sous PPC Suivi de la qualité du traitement à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois Amélioration des symptômes Normalisation des GDS Données d observance de la PPC enregistrement nocturne sous appareillage (SpO2 au minimum) PPC efficace Maintien et adaptation de la PPC VNI VNI avec volume cible Discuter oxygénothérapie
La VNI est efficace dans le SOH
Patient obèse Insuffisance respiratoire aigüe ph<7.25 troubles de la conscience instabilité hémodynamique défaillance d organes Réanimation ventilation mécanique invasive ou non invasive Bilan respiratoire initial GDS Exploration fonctionelle respiratoire Poly(somno)graphie Sortie de réanimation avec VNI de domicile Perte de poids et mise sous PPC PPC inneficace Polysomnographie sous PPC Suivi de la qualité du traitement à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois Amélioration des symptômes Normalisation des GDS Données d observance de la PPC enregistrement nocturne sous appareillage (SpO2 au minimum) PPC efficace Maintien et adaptation de la PPC VNI VNI avec volume cible Discuter oxygénothérapie
VT cible une bonne idée
VT cible une bonne idée
VT cible une bonne idée
Patient obèse Insuffisance respiratoire aigüe ph<7.25 troubles de la conscience instabilité hémodynamique défaillance d organes Réanimation ventilation mécanique invasive ou non invasive Bilan respiratoire initial GDS Exploration fonctionelle respiratoire Poly(somno)graphie Sortie de réanimation avec VNI de domicile Perte de poids et mise sous PPC PPC inneficace Polysomnographie sous PPC Suivi de la qualité du traitement à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois Amélioration des symptômes Normalisation des GDS Données d observance de la PPC enregistrement nocturne sous appareillage (SpO2 au minimum) PPC efficace Maintien et adaptation de la PPC VNI VNI avec volume cible Discuter oxygénothérapie
Recommandations sur choix des appareillages -CFLEX -Pas de PPC autopilotées
Patient obèse Insuffisance respiratoire aigüe ph<7.25 troubles de la conscience instabilité hémodynamique défaillance d organes Réanimation ventilation mécanique invasive ou non invasive Bilan respiratoire initial GDS Exploration fonctionelle respiratoire Poly(somno)graphie Sortie de réanimation avec VNI de domicile Perte de poids et mise sous PPC PPC inneficace Polysomnographie sous PPC Suivi de la qualité du traitement à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois Amélioration des symptômes Normalisation des GDS Données d observance de la PPC enregistrement nocturne sous appareillage (SpO2 au minimum) PPC efficace Maintien et adaptation de la PPC VNI VNI avec volume cible Etudes nécessaires (protocole OVO ) Discuter oxygénothérapie
Conclusion : surveillance respiratoire obligatoire -Proposition de surveillance systématique Et une procédure locale Nutrition/pneumologie
Procédure Pitié Salpêtrière Sc de Nutrition
Procédure Pitié Salpêtrière Sc de Nutrition
Procédure Pitié Salpêtrière Sc de Nutrition: Effet shunt Augmentation de la résistance de la voie aérienne supérieure CPT CRF Diminution des volumes pulmonaires VRE VR Dégradation des rapports perfusion/ventilation aux bases Augmentation des résistances bronchiques
475 patients Suivis de 2011 à 2012 279 Patients analyses 259 patient ont eu des GDS presctris 20 exclus pour manque de resultats 243 patient analyses pour recherche d effet shunt 16 patients avec echec technique (sheet 2) Absence d effet shunt chez 170 patients 73 patients avec effet shunt 44 patients avec Effet shunt corrige 29 patients avec effet shunt non corrige D-dimers > 500 ng/ml = 13 patients D-dimers < 500 ng/ml = 16 patients 0 phlébothrombnose ou EP à 3 mois 3 patients avec EP sur l angioscanner Gharbi A., travail en cours
Patient obèse Insuffisance respiratoire aigüe ph<7.25 troubles de la conscience instabilité hémodynamique défaillance d organes Réanimation ventilation mécanique invasive ou non invasive Bilan respiratoire initial GDS Exploration fonctionelle respiratoire Poly(somno)graphie Sortie de réanimation avec VNI de domicile Perte de poids et mise sous PPC PPC inneficace Polysomnographie sous PPC Suivi de la qualité du traitement à 1 mois, 3 mois, puis tous les 6 mois Amélioration des symptômes Normalisation des GDS Données d observance de la PPC enregistrement nocturne sous appareillage (SpO2 au minimum) PPC efficace Maintien et adaptation de la PPC VNI VNI avec volume cible Discuter oxygénothérapie