1 Contrôle de l air-way: 1) intubation endotrachéale: Buts de l intubation: 1) assurer la perméabilité des voies aériennes 2) assurer la protection des voies respiratoires 3) assurer la fonction ventilatoire 4) permettre l aspiration des sécrétions trachéo-bronchiques 5) permettre l administration éventuelle de certaines drogues (adrénaline) Matériel requis: Ballon avec masques laryngoscope tube endotrachéal seringue de 10cc pour gonfler ballonnet du tube système d aspiration pince de Maggyl sondes guide ou mandrins souples Choix du tube endotrachéal : Diamètre interne (tubes N 5,6,7...) ou taille French (tubes N 36,38,40...) conversion avec la formule: tube 6 = 6 X 4 +2 = 26 choix du tube on utilise la formule: 16 + age/4 (chez patient de + de 2 ans) AGE POIDS KG TUBE Fréquence L/MIN ( diam int) Respiratoire Prématuré 1,5 2,5 30 2 Nouveau-né 3 2,5-3 28 2,5 1-6 mois 3-7 3-3,5 27 2,5 6-18 mois 7-12 3,5-4 25 3,5 2 ans 14 4,5 23 4 4 ans 17 5 22 4,5 6 ans 21-25 5,5 21 5 8 ans 30 6 20 5,5 10 ans 37 6,5 20 6 12 ans 45 7 18 6,5
2 Rappels anatomiques : Figure N 1 montrant la coupe de profil des VAS:
3 Techniques d intubation : Pour visualiser l entrée de la trachée à l aide du laryngoscope, il faut donc placer la tête du patient dans une position permettant de rapprocher les 3 axes (axe de la cavité buccale, axe de la cavité pharyngée et l axe de la trachée) en installant le patient dans la position dite du «sniffing dog» (petit coussin sous la tête et légère extension de la tête). Le maintient d une oxygénation suffisante pendant les manoeuvres d intubation est impératif et il s obtient par la préoxygénisation à l aide de la ventilation au ballon avec masque facial pendant au 3-4 minutes ( ce qui permet de substituer l azote ambiant par l oxygène). Ensuite, il faut refouler la langue avec la lame du laryngoscope vers le haut et vers la gauche pour dégager l accès à l oro-pharynx, puis glisser la pointe de la lame pour se positionner dans le repli glosso-épiglotique
4. Enfin, il faut exercer un mouvement de traction vers l avant avec le manche (pas de mouvement de bascule vers l arrière) pour soulever l épiglotte et visualiser ainsi les cordes vocales. Afin de prévenir les phénomènes de régurgitation, la manœuvre de «Sellik» est classiquement proposé, il s agit d une compression postérieure du cartilage cricoïde.
5 les principes de la sédation: - Un patient non sédaté (même comateux) peut présenter des réflexes de nausées et de toux abondants lors des tentatives d intubation (effets réflexogènes par la stimulation de la glotte par la lame de laryngoscope); ce qui accroît le risque d inhalation. le manque de sédation peut être un facteur de difficulté à l intubation ( agitation, difficulté pour ouvrir la bouche complètement, laryngospasme) - Le niveau de sédation est modulable ; de la sédation vigile (simple état d indifférence) à la sédation profonde, l échelle «AVPU» de l Américan College of surgeon permet de différencier 4 états de conscience différents : A --> Alerte V --> response to Voice P --> response to Pain U --> unresponsive L induction en séquence rapide (ISR) a été introduite en 1970 pour éviter le risque d inhalation consécutif à l intubation des patients à estomac plein et ce protocole comprend : - Pré-oxygénation avec embu et ballon avec FIO2 à 100% pendant 2-3 minutes - injection d un agent hypnotique ( HYPNOMIDATE : 0.3 0.5 mg / Kg en iv lente ) - injection d un curare dépolarisant à courte durée d action ( CELOCURINE : 1mg / Kg en ivd ) - Une compression crycoïdienne est alors appliquée et l intubation rapidement pratiquée. Les drogues pour la sédation: A) les Hypnotiques KETALAR: (Kétamine) Propriétés sédatives + analgésiques intenses + amnésiques ( agit après 1-2 minutes pd 5 10 minutes ) - réflexes de protection voies aériennes (toux, déglutition, réflexes nauséeux) sont conservés - pas de dépression respiratoire maintient de la respiration spontanée - activité dissociative sommeil agité avec cauchemars sur hallucination il faut toujours l associer avec une benzo (DORMICUM ou VALIUM ) - propriétés sympathomimétiques (via augmentation du taux de catécholamines circulantes) HTA & tachycardie augmente consommation d O2 par le myocarde CI: cardiopathie ischémique effet broncho-dilatateur et hypersécrétion bronchique - INDICATION : excellent agent pour réaliser une sédation profonde et une analgésie puissante pour traiter une luxation d épaule ou réduire une fracture sans devoir avoir recours à l intubation et donc très utiles sur le SMUR. flacon de 10 CC (50 mg / 1 cc) Adultes : 1 mg/kg en iv lente Enfants < 2ans : 0.5mg/kg en iv lente
6 HYPNOMIDATE: (Etomidate) Sédation pure sans effet antalgique (sommeil débute après 30 secondes & pendant 6 minutes) - très bonne tolérance hémodynamique pas d hypotension artérielle - effet secondaire de type myoclonies à l induction (passe avec benzodiazépine) - INDICATION : utilisé dans la technique d intubation à séquence rapide en association avec curares. Ampoule de 10 cc ( 20mg / 10 cc) Adultes : 0.5 mg /kg en bolus pour l induction Enfants : 0.2 mg/ kg en bolus DIPRIVAN: (Propofol) Sédation pure sans effet antalgique - effet rapide, puissant et relativement bref ( narcose survient en 60 secondes et dure 7-10 minutes ) - mauvaise tolérance hémodynamique hypotension d autant plus sévère que l injection est rapide et la dose importante ( vasoplégie ) absence de tachycardie réflexe ( inhibition du baroréflexe par dépression du système autonome ) - propriétés antiémétiques - inhibe la dégradation du SUFENTA Contre Indication : patient avec instabilité hémodynamique Ampoule de 20cc (200mg / 20cc) Adultes : 2.5 mg / kg en IV lente pour l induction Perfusion continue de 5-10 voir 15mg / kg / minutes Enfants : 1 mg / kg en IV lente pour l induction Perfusion continue de 2 mg / kg / minutes B) benzodiazépines DORMICUM: (Midazolam) Propriétés sédatives et amnésiques ( action en 1 2 minutes ) - pas de diminution significative de PA chez les patients normovolémiques - chez les patients qui présentent une instabilité hémodynamique l injection en IV rapide entraîne une chute significative de la PA la perfusion continue ne provoque aucune altération du statut hémodynamique - propriétés anticonvulsivantes Ampoule de 3cc ( 15 mg / 3cc 5mg / 1cc ) de 5cc ( 5mg / 5cc 1mg / 1cc ) - INDICATIONS : sédation vigile 0.1 mg / kg en IV lente ou 0.4 mg / kg IR ou 0.2mg / kg IN induction 0.5 mg / kg en IV lente
7 C) Curares On n utilise jamais de curares sans une sédation profonde préalable. L inconvénient principal de tous les curares est la paralysie complète de la musculature striée, ce qui entraîne une apnée & nécessite de ventiler le patient. Si on curarise, on doit être certain de pouvoir réaliser une intubation rapide ou au moins de pouvoir ventiler le patient efficacement au masque facial. CURARE DEPOLARISANT: CELOCURINE (Suxaméthonium) effet maximum en moins d une minute avec une ½ vie de 2-4 minutes effets indésirables: 1) fasciculations 2) troubles du rythme cardiaque (bradycardie, ESV) de courte durée 3) hyperthermie maligne (avec hypercapnie, acidose ) traitement: DANDROLENE IV: 3mg/kg puis 1mg/kg à répéter par bolus 4) choc anaphylactique Ampoule de 100 mg / 2cc Adultes : 1-1.5 mg/kg en IV Enfants : 0.5 mg / kg en IV CURARE NON DEPOLARISANTS Curares à durée d action intermédiaires : 30-40 minutes Tracrium / nimbex / Norcuron Curares à longues durées d action: 60-150 minutes Pavulon intubation alternative avec la fastrach: l intubation classique se révèle parfois impossible à réaliser: configuration anatomique du patient rendant difficile la visualisation des cordes vocales situation d urgence rendant impossible le positionnement du médecin derrière le patient pour réaliser les manœuvres classiques. l utilisation du fastrach (masque laryngé muni d un système permettant d intuber le patient avec un tube endotrachéal qui passe à travers le masque) permet de remédier à ces situations difficiles
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11 Cricothyroïdotomie Il existe parfois des situations où l intubation trachéale est irréalisable même avec les techniques alternatives obstruction du larynx par CE, œdème, lésion traumatiques de l oropharynx malformation de l oropharynx néoplasie de l œsophage sup, du pharynx... Dans ces cas de figure, il faut réaliser une cricothyroïdectomie en urgence. Nous avons opté pour le matériel de la firme Cook qui permet de réaliser cette technique selon le principe utilisé pour la mise en place des voies centrales.
On se place derrière le patient qui est couché sur le dos la tête en hyper extension. On repaire le point de ponction sous la pomme d Adam au niveau de la membrane cricoïde et on utilise une seringue à moitié remplie de LP sur laquelle on fixe le trocart 12 On pique en direction des pieds du patient avec un angle de +/- 70-90 par rapport au plan frontal en aspirant doucement. A partir du moment où l on aspire des bulles d air dans la seringue, c est que l on est bien en endo-trachéal.
13 On retire alors la seringue et on introduit le guide métallique souple. Ensuite, on retire le trocart le long du guide métallique et on réalise une incision cutanée profonde le long du guide pour faciliter l introduction du cathéter de trachéotomie. On fait alors glisser le cathéter et le dilatateur le long du fil guide métallique en réalisant des petits mouvements de rotation tout en tenant de l autre main le guide métallique Pour terminer, on retire le dilatateur en même temps que le guide métallique & on fixe le cathéter de trachéotomie avec la lanière et le velcro.