Observatoire des patients traités par AINS

Observatoire des patients traités par AINS Observatoire national auprès de 700 rhumatologues Profils de la co-prescription des IPP et des AINS SYNTHESE DES RESULTATS

CONTEXTE DE L OBSERVATOIRE L utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens non salicylés (AINS) est associée à un risque accru de survenue de lésions gastro-duodénales. L incidence des lésions ulcéreuses gastriques et duodénales, dont certaines asymptomatiques de découverte endoscopique, varie de 5 à 25%. La prévalence des lésions superficielles varie de 20 à 80% et celle de l ulcère gastro-duodénal de 15 à 40% 1. La prise d AINS est associée à une augmentation importante du risque de complications ulcéreuses sévères : hémorragie digestive, perforation ou sténose gastro-duodénale. Le risque relatif d ulcère compliqué s établit entre 3 et 5%. Ce risque varie avec plusieurs paramètres : il croît avec l âge, la présence d antécédents d ulcères compliqués, la dose d AINS Le risque digestif lié aux AINS apparaît dès la 1 ère prise du traitement. Il se maintient pendant toute la durée du traitement mais semble maximum lors des premiers mois. A l arrêt de l AINS, le risque de complications digestives diminue. En revanche, il reste non négligeable jusqu au 2 ème mois après l arrêt du traitement 2-3. Pour réduire ce risque digestif, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) apportent une solution thérapeutique efficace. Afin de mieux comprendre les paramètres influant sur la durée du traitement par IPP en co-prescription à un AINS et d expliquer les facteurs influant sur cette pratique de prescription : présence de facteurs de risque, nature de la pathologie traitée, typologie des patients, type d AINS prescrits ; les Laboratoires TAKEDA ont pris l initiative de créer sous la conduite d un expert, le Docteur S. Rozenberg (Service de rhumatologie, Hôpital Pitié- Salpêtrière, Paris), l observatoire. Cet observatoire national des patients traités par AINS mis en place auprès de 700 rhumatologues a permis d étudier sur une large population la durée du traitement par IPP en co-prescription avec les AINS et les facteurs influençant celle-ci. METHODOLOGIE DE L OBSERVATOIRE est un observatoire national non interventionnel qui a permis aux rhumatologues libéraux de conduire une enquête transversale de septembre 2004 à janvier 2005. Les rhumatologues libéraux au cours de cette enquête observationnelle recueillaient les données descriptives du traitement de la pathologie rhumatismale par AINS et de la prescription d IPP. Objectifs de l observatoire L observatoire avait pour objectif de : Décrire une cohorte de patients présentant une pathologie rhumatismale aiguë ou chronique traitée par un ou plusieurs AINS et ayant parallèlement une prescription d IPP. Préciser les caractéristiques démographiques des rhumatologues prescripteurs. Décrire les pathologies rhumatismales à l origine de la consultation et justifiant les traitements (AINS-IPP). Préciser le facteur de risque (parmi une liste de facteurs candidats, cf. table 8) ou l association de facteurs de risque susceptibles d expliquer la prescription d un IPP, sa dose et sa durée. 1

Critères d inclusion des patients Patients suivis et traités par un rhumatologue libéral dans le cadre d une pathologie rhumatismale aiguë ou chronique. Age 18 ans. Patients nécessitant lors de la consultation, la co-prescription d un ou plusieurs AINS et d un gastro-protecteur de type IPP. Modalités de recueil des données et d analyses statistiques Les patients étaient inclus dans l observatoire de façon consécutive. Quinze patients au maximum étaient incluables par rhumatologue. Les données recueillies à l aide d un questionnaire ont fait l objet d une double saisie et d une analyse statistique programmée sous SAS versions 8.2 par QUANTA MEDICAL. Les tests statistiques ont été effectués en formulation bilatérale avec un risque de première espèce (alpha) fixé à 0,05. CARACTERISTIQUES DES RHUMATOLOGUES (n = 470) 470 rhumatologues répartis sur la France entière ont participé à l observatoire. La moyenne d âge des rhumatologues participants était de 49,5 ans (± 7,5 ans) superposable à celle de l âge moyen des rhumatologues français (48,4 ans). Les rhumatologues de sexe féminin étaient dans cet échantillon légèrement sous représentés par rapport à la moyenne nationale : 26,5% versus 33,8%. Deux tiers de l échantillon (64,0%) exerçaient une activité libérale exclusive. DESCRIPTION DES PATIENTS (n = 5099) 5099 patients ont été inclus dans l observatoire. L âge moyen des patients est de 59,4 (± 13,9 ; médiane 61 ans). Le sexe féminin est majoritaire (59,7%). UNE PREDOMINANCE DE PATHOLOGIES CHRONIQUES Figure 1 - Répartition des pathologies rhumatismales Arthrose (35,5%) et pathologies lombaires (33,4%) étaient les pathologies les plus représentées [Figure 1]. Les pathologies chroniques (rhumatismes inflammatoires chroniques, pathologies lombaires chroniques, arthroses) touchaient 56,4% des patients. Rhumatisme inflam. chron. (13.3%) Pathologies Lombaires (33.4%) Arthrose (35.5%) Pathologies tendineuses et péri articulaires (17.8%) Autres (4.1%) 2

FACTEURS DE RISQUE EVALUES PAR LES RHUMATOLOGUES ET AYANT JUSTIFIE LA PRESCRIPTION D UN IPP Figure 2a - Les facteurs de risque de l AMM En France, selon les AMM des IPP, seuls Antécédents d'ugd (12.2%) Age>65 ans (39.2%) 0 1000 2000 3000 N. patients L âge > 65 ans Les antécédents d ulcères sont considérés comme facteurs de risque justifiant la co-prescription d un AINS. L observatoire conforte ces données puisque l âge de plus de 65 ans (39,2%) et les antécédents d ulcères gastro-duodénaux (12,2%) sont les facteurs de risque qui justifient le plus fréquemment la prescription d un IPP [Figure 2a]. Figure 2b - Les autres facteurs de risque Consom. alcool (6.3%) On constate que d autres facteurs de risque sont perçus par les rhumatologues comme justifiant la co-prescription d un IPP. La dyspepsie apparaît en première position et concerne 50,4% des patients [Figure 2b]. Plusieurs facteurs sont fréquemment associés (58,8%). Dans 22% des cas on retrouve au moins 3 facteurs de risque associés. Forte dose d'ains (7.2%) Aspirine (7.5%) AINS à forte toxicité (11.9%) Consom.tabac (13.8%) Antécédent RGO (19.7%) Dyspepsie (50.4%) 0 1000 2000 3000 N. patients Prescriptions : durées et doses Les 4 AINS les plus prescrits (kétoprofène, piroxicam-béta-cyclodextrine, diclofénac, nimesulide) représentent à eux seuls 53,1% des prescriptions. Les IPP sont prescrits à demidose dans 70,5% des cas. Les AINS sont prescrits en moyenne 19,5 jours (± 18,7 ; médiane 14 jours) et 75% des prescriptions sont 21 jours. Les IPP sont prescrits toutes doses confondues en moyenne 20,0 jours (± 18,6 ; médiane 14 jours) et 75% des prescriptions sont 28 jours. La pleine dose est prescrite en moyenne 1 jour de plus que la demi-dose. Il n y a pas de différence de durée de traitement entre l AINS et l IPP dans 86% des cas. La différence de durée de prescription est retrouvée chez 14% des patients. Parmi ceuxci, 90% ont une durée de prescription de l IPP supérieure à celle de l AINS (en moyenne de 5,5 jours). Tableau 9.3. 3

Y-a-t-il des facteurs qui prédisent la prescription d une pleine dose d IPP? Age Figure 3 - Probabilité d administrer la pleine dose Nombre de pathologies Durée de prescription Nombre de facteurs de risque Effet (paramètre) >65 ans vs [40-65] ans [18-40] ans vs [40-65] ans O R I.C 95% 1.0 0.9 1.1 0.9 0.8 1.2 3 vs 1 0.9 0.3 2.9 2 vs 1 1.0 0.7 1.3 Durée IPP < AINS vs Durée IPP = AINS Durée IPP > AINS vs Durée IPP = AINS 0.9 0.5 1.6 1.7 1.4 2.0 Unité =1 1.5 1.4 1.6 Les patients les plus âgés reçoivent significativement (p=0,001) plus souvent une pleine dose d IPP. 9,6% des patients de moins de 40 ans reçoivent une pleine dose versus 43,3% pour les plus de 65 ans. Les patients traités par pleine dose d IPP ont significativement plus (p<0,0001) de traitement où la durée de l IPP est supérieure à celle de l AINS (17,1% versus 10,8 %). La prescription d une pleine dose d IPP est significativement (p<0,0001) plus élevée chez les patients ayant au moins 2 facteurs de risque (68,8% versus 54,8%). Afin d expliquer la probabilité d administrer la pleine dose : une analyse multivariée utilisant une régression logistique pas à pas (stepwise regression) a été réalisée. [Figure 3]. Lorsque le nombre de facteurs de risque augmente de 1, le patient a 1,5 fois plus de chance de recevoir une pleine dose. Lorsque la durée de prescription des IPP est supérieure à celle des AINS, la probabilité de recevoir une pleine dose d IPP est 1,7 fois plus importante. CONCLUSIONS Les résultats de l observatoire p e r m e t t e n t d é t a b l i r l e s p o i n t s s u i v a n t s : Les facteurs de risque justifiant la prescription d un IPP perçus par les rhumatologues sont nombreux. En pratique, le choix d un IPP à pleine dose par rapport à une ½ dose semble lié : à l âge à une durée de prescription de l IPP > à celle de l AINS au nombre de facteurs de risque Les résultats de cet observatoire feront l objet d une soumission au prochain congrès de la Société Française de Rhumatologie. 4

ANNEXES DM : données manquantes SD : déviation standard N : nombre Min : valeur minimale Max : valeur maximale Q1 : premier quartile Q3 : 3 e quartile BIBLIOGRAPHIE 1. Merle V, Thiéfin G, Czernichow P. Epidémiologie des complications gastro-duodénales associées aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:C27-C36. 2. Hernandez-Diaz S, Garcia Rodriguez LA. Association between nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper gastrointestinal tract bleeding/perforation. An overview of epidemiologic studies published in the 1990s. Arch Intern Med 2000;160:2093-9. 3. Ravaud Ph, Chaussade S. Risque digestif des AINS : données épidémiologiques. Presse Médicale 2003 ;32 :455-458. 4. DREES. 2005 mars ; 78 5

DONNEES QUESTIONNAIRE MEDECIN Table 1 : L'âge moyen du rhumatologue N D.M Moyenne SD Médiane Min Max Q1 Q3 Toutes régions confondues 450 20 49.45 7.39 50 32 72 45 55 Table 2 : Le sexe du rhumatologue Table 3 : Le Mode d'exercice Le sexe du rhumatologue N % D.M 9 1.9 Masculin 336 71.5 Féminin 125 26.6 Total 470 100.0 DM : données manquantes Mode d exercice N % D.M 13 2.8 Libéral 301 64.0 Hôpital/Clinique 29 6.2 Mixte 127 27.0 Total 470 100.0 13 réponses multiples sont interprétées comme mixte Table 4 : Le lieu d'exercice Lieu d exercice N % D.M 17 3.6 Rural 30 6.4 Urbain 420 89.4 Rural et urbain 3 0.6 Total 470 100.0 2 réponses multiples sont interprétées comme mixte Table 5 : L'année de thèse Année de thèse N % D.M 26 5.5 1961-1970 23 4.9 1971-1980 135 28.7 1981-1990 191 40.6 1991-2000 91 19.4 >2000 4 0.9 Total 470 100.0 6

DONNEES PATIENT Table 6.1 : Caractéristiques des patients Sexe N=5099 % Féminin 3045 59.7 Masculin 2045 40.1 Age(ans) *D.M (>65 ans) 9 0.2 Poids(kg) [18-40] ans 552 10.8 ]40-65] ans 2549 50.0 ]65-80] ans 1770 34.7 > 80 ans 219 4.3 Moyenne(σ) 59.36 (13.93) Médiane 61 Min 18 Max 101 Moyenne(σ ) 70.77 (13.14) Médiane 70 Max 170 Min 38 σ = écart-type PATHOLOGIE RHUMATISMALE A L ORIGINE DE LA CONSULTATION Table 6.2 : Pathologies rhumatismales N=5099 % Pathologies rhumatismales Rhumatisme inflammatoire chronique 677 13.3 Pathologies Lombaires 1705 33.4 Arthrose 1809 35.5 Pathologies tendineuses et péri articulaires 909 17.8 Autres 211 4.1 Pathologies rhumatismales aiguës ou chroniques Aiguës 1903 37.3 Chroniques 2874 56.4 Autres 322 6.3 Un patient peut avoir plus d une pathologie et/ou plus d un facteur de risque 7

TRAITEMENT DE LA PATHOLOGIE RHUMATISMALE Table 7.1 : Fréquence de prescriptions d'ains DCI N % Dl-lysine acétylsalicylate 2 0.0 Indométacine 32 0.6 Phénylbutazone 16 0.3 Ibuprofène 35 0.7 Naproxène 396 7.7 Naproxène sel de na 2 0.0 Kétoprofène 766 15.0 Diclofénac sel de na 675 13.2 Diclofénac épolamine 38 0.7 Sulindac 5 0.1 Flurbiprofène 62 1.2 Piroxicam 261 5.1 Piroxicam - bêta-cyclodextrine 708 13.8 Acide tiaprofénique 4 0.1 Étodolac 95 1.9 Nabumétone 302 5.9 Ténoxicam 89 1.7 Alminoprofène 4 0.1 Nimésulide 567 11.1 Méloxicam 238 4.7 Acéclofénac 379 7.4 Diclofénac sel de na; misoprostol 11 0.2 Célécoxib 427 8.3 Rofécoxib 3 0.1 Nb. Total de prescriptions d'ains 5117 100.0 Table 7.2 : Durée de prescription d AINS Durée de prescription (jours) Durée de prescription d AINS (jours) Nb. de patients 5099 Moyenne (σ) 19.42 (18.73) Médiane 14 Min 1 Max 180 Q1 10 Q3 21 Q1 est le 1 er quartile et Q3 le 3 ème quartile 8

Table 7.3 : Durée de prescription d AINS DCI Durée de prescription (jours) N Moyenne SD Médiane Min Max Q1 Q3 Toutes DCI prescrites confondues 5117 19.45 18.75 14 1 180 10 21 Kétoprofène 766 18.45 17.87 14 1 180 10 20 Piroxicam - bêta-cyclodextrine 708 17.37 15.18 14 3 180 10 15 Diclofénac sel de na 675 21.19 23.38 14 4 180 10 28 Nimésulide 567 17.71 14.55 14 3 90 10 20 Célécoxib 427 24.27 21.23 15 1 180 10 30 Naproxène 396 19.94 21.48 14 3 180 8 26 Acéclofénac 379 17.13 13.17 14 3 120 10 15 Nabumétone 302 15.91 11.61 14 5 90 10 15 Piroxicam 261 18.69 19.06 14 3 180 10 20 Méloxicam 238 20.41 17.35 15 1 120 10 30 Étodolac 95 21.32 18.12 15 4 90 10 30 Ténoxicam 89 18.51 23.20 14 3 180 10 15 Flurbiprofène 62 28.06 22.03 28 7 90 14 30 Diclofénac épolamine 38 10.82 5.56 9 6 30 7 14 Ibuprofène 35 22.51 20.36 14 5 120 10 30 Indométacine 32 46.31 36.66 30 7 180 24 60 Phénylbutazone 16 47.56 32.21 37.5 8 120 30 60 Diclofénac sel de na; misoprostol 11 16.27 11.17 10 5 30 7 30 Sulindac 5 27.00 35.28 10 10 90 10 15 Alminoprofène 4 17.00 8.87 14 10 30 12 22 Acide tiaprofénique 4 7.25 2.06 7 5 10 6 8.5 Rofécoxib 3 13.33 2.89 15 10 15 10 15 Naproxène sel de na 2 45.00 21.21 45 30 60 30 60 Dl-lysine acétylsalicylate 2 22.50 10.61 22.5 15 30 15 30 9

FACTEURS DE RISQUE Table 8 : Facteurs de risque N=5099 % Facteurs de risque Antécédents d'ulcère gastro-duodénal 621 12.2 Complications ulcéreuses 23 0.5 Age > 65 ans 1998 39.2 AINS à forte toxicité 607 11.9 Forte dose d'ains 367 7.2 2 AINS 6 0.1 Corticoïdes 202 4.0 Anti Coagulant 29 0.6 Anti Agrégant plaquettaire 100 2.0 Aspirine 381 7.5 Dyspepsie liée aux AINS 2571 50.4 Antécédent de RGO 1002 19.7 Pathologies cardio vasculaires 318 6.2 Infection par Helicobacter Pylori 39 0.8 Consommation de tabac 703 13.8 Consommation d'alcool 320 6.3 Autres 152 3.0 Un patient peut avoir plus d un facteur de risque PRESCRIPTIONS D IPP Table 9.1 : Durée de prescription d IPP Prescriptions d'ipp Durée de prescription (jours) N Moyenne SD Médiane Min Max Q1 Q3 1/2 dose 3596 19.84 18.51 14 3 180 10 28 Pleine dose 1417 20.66 19.23 15 4 180 10 28 D.M 86 15.99 11.13 14 3 90 10 15 Total 5099 20.00 18.62 14 3 180 10 28 Table 9.2 : Prescriptions d AINS et/ou d IPP Ratio 1/2 dose / pleine dose d'ipp 1/2 dose Pleine dose D.M Ratio N N N Toutes prescriptions d'ains confondues 3596 1417 86 2.54 % 70.5 27.8 1.7 10

Table 9.3 : Différence de durée de prescription AINS et IPP Classe de durée Différences des durées de prescription (IPP-AINS) en jours N Moyenne SD Médiane Durée IPP > durée AINS 644 5.51 6.42 4 Durée IPP < durée AINS 69-8.59 18.11-2 Table 9.4 : Nombre de facteurs de risque et dose d IPP Nombre de facteurs de risque 1/2 doses Pleine Dose TOTAL N % N % N % D.M 103 2,9 27 1,9 130 2,6 1 1525 42,3 415 29,3 1940 38,7 2 1307 36,3 539 38,0 1846 36,8 3 523 14,5 306 21,6 829 16,5 4 115 3,2 102 7,2 217 4,3 5 26 0,7 18 1,3 44 0,9 6 3 0,1 9 0,6 12 0,2 7 1 0,1 1 0,0 Total 3602 100,0 1417 100,0 5019 100,0 11

Laboratoires TAKEDA 11-15 quai de Dion Bouton 92816 Puteaux Cedex OGB / 100 / 02.05. Conception et réalisation de l observatoire : QUANTA MEDICAL.