27/04/2016 LEMAITRE Julia L2 CR : DODIER Orianne Digestif Pr. Lecoroller 6 pages Cadre colique et artère mésentérique inférieure Plan A. Introduction B. Schéma 2 : Vue antérieure de l'étage sous-mésocolique I. Côlon et Mésocôlon II. Les vaisseaux C. Schéma 3 :Vue antérieure du côlon sigmoïde et de sa vascularisation D. Schéma 4 : Coupe transversale de l'abdomen E. Schéma 5 : Coupe de l'abdomen passant par L4 A. Introduction L'artère mésentérique inférieure est l'artère de la partie gauche du côlon. Le côlon gauche débute à partir du 1/3 gauche du côlon transverse. CR : L'AMI vascularise donc le 1/3 gauche du côlon transverse, l'angle colique gauche, le côlon descendant, le côlon sigmoïde et le rectum. C'est l'ams, vue précédemment, qui vascularise le côlon ascendant et les 2/3 droits du côlon transverse. Schéma 1 : Vue antérieure de l'abdomen et du pelvis Le côlon n'est pas une partie vitale contrairement à l'intestin grêle (mais il a quand même un rôle à jouer). L'origine de l'ami se fait en L3. Son trajet est arciforme avec une concavité sur sa face droite, et elle prend en charge le rectum, le sigmoïde et le côlon gauche. 1/6
L'AMI fait l'objet de nombreuses pathologies et notamment des pathologies ischémiques. Exemples : Sujet jeune qui fait CR : un trouble du rythme cardiaque provoquant l'apparition d'un thrombus qui peut aller boucher cette artère. Sujet plus âgé CR : avec un tableau vasculaire (sténose athéromateuse par exemple) avec infarctus aigu ou chronique du territoire mésentérique inférieur. CR : Les tableaux d'ischémie aiguë ou chronique de l'ami se caractérisent par des diarrhées, des rectorragies, des douleurs abdominales La chirurgie se base sur la vascularisation, ainsi, pour un cancer du côlon descendant ou sigmoïde, on ne se contente pas d'enlever la tumeur, on enlève tout le territoire pour respecter la vascularisation artérielle (pour éviter une ischémie post-chirurgicale) et surtout pour faire un curage lymphatique. C'est une vascularisation terminale, chaque branche a son territoire bien défini. Il y a plusieurs anastomoses : La première anastomose s'effectue avec l'ams via l'arcade para-colique de RIOLAN. Cette arcade longe le bord mésocolique de l'ensemble du cadre colique et est perfusée par l'ami et l'ams. La deuxième anastomose se situe au niveau du rectum. Le rectum a trois pédicules vasculaires : L'artère rectale supérieure qui naît de l'ami. Deux artères rectales moyennes, une à gauche et une à droite, qui naissent des artères iliaques internes. Deux artères rectales inférieures, une à gauche et une à droite, qui naissent des artères pudendales (ou honteuses internes, elles-même issues des artères iliaques internes). B. Schéma 2 : Vue antérieure de l'étage sous-mésocolique Légende : 1. appendice vermiforme 2. cæcum 3. dernière anse iléale 4. côlon ascendant 5. racine du mésentère, base du méso de l'intestin grêle et du côlon droit 6. mésocôlon droit 7. racine du mésocôlon transverse 8. angle colique droit 9. côlon transverse (récliné vers le haut) 10. cadre duodénal infra-mésocolique 11. angle colique gauche 12. artère colique gauche 13. côlon descendant 14. vaisseaux droits 15. artère mésentérique inférieure qui naît en L3 16. Nœuds lymphatiques (de l'extérieur vers l'intérieur) : épicolique, paracolique, intermédiaire, centraux 17. artères sigmoïdiennes supérieure, moyenne et inférieure 18. côlon sigmoïde 19. ampoule anale 20. canal anal 2/6
I. Côlon et mésocôlon Le côlon possède des haustrations (ou bosselures) séparées par des incisures coliques. Il possède également des bandelettes coliques (= tænia coliques) visibles à l œil nu. Il y en a trois : antérieure postéro-médiale postéro-latérale Il est à noter que le côlon descendant a un calibre plus petit que le côlon ascendant et que le côlon sigmoïde à un calibre encore plus petit. Particularités du côlon sigmoïde : petit à petit, il n'y a plus de bandelettes, plus de haustrations ni d'incisures (il est lisse) ; il n'est pas accolé à la paroi postérieure. Le mésocôlon : Le mésocôlon est une partie de péritoine qui vient s'accoler à la paroi postérieure. Au niveau du cæcum, il n'y a pas d'accolement, celui-ci est donc libre et mobile. Dès qu'on arrive au niveau du côlon ascendant on a un accolement à la paroi postérieure. Le côlon transverse est quant à lui mobile, CR : il est tendu entre la racine éponyme et le côlon transverse. Le côlon gauche est accolé à la paroi postérieure, sauf le côlon sigmoïde qui est libre. II. Les vaisseaux a. les artères On retrouve : L'artère mésentérique supérieure (vue dans le cours précèdent) avec différentes branches : L'artère iléo-colique qui donne : - l'artère appendiculaire - les artères cæcales antérieure et postérieure - l'artère colique ascendante qui vascularise le côlon ascendant L'artère colique droite moyenne (inconstante) L'artère colique droite qui gagne l'angle colique droit L'artère colique moyenne qui est récurrente, elle a un trajet en épingle à cheveux qui fait demi tour vers le haut pour perfuser le côlon transverse. Le prof les a représentées dans son schéma mais étant donné qu'il a déjà traité l'ams dans le cours précédent je pense que c'est inutile de charger le dessin pour rien... L'artère mésentérique inférieure donne : L'artère colique gauche qui gagne l'angle colique gauche, récurrente, elle donne deux branches : une ascendante vers le côlon transverse (qui forme une anastomose avec la vascularisation du côlon droit) ; une descendante qui descend le long de la face médiane du côlon descendant. Les artères sigmoïdiennes supérieure, moyenne et inférieure CR : qui naissent d'un tronc commun et qui vascularisent le côlon sigmoïde, elles peuvent former des arcades entre elles. L'arcade para colique est renforcée par ces trois artères sigmoïdiennes. Terminaison en une artère rectale supérieure où elle se divise en 2 ou 3 branches (les branches droite et gauche sont constantes), Elle vascularise la moitié supérieure du rectum. Les vaisseaux droits sont issues de l'arcade para-colique, les vaisseaux droits courts se trouvent au niveau des bosselures et les vaisseaux droits longs se situent au niveau des incisures. CR : ils prennent en charge la vascularisation colique et sont perpendiculaires à l'arcade colique. 3/6
b. les veines et les lymphatiques Le drainage veineux est calqué sur la vascularisation artérielle. Le drainage portal : on a une convergence entre les veines mésentérique inférieure, mésentérique supérieure et splénique. Tout le sang est drainé par la glande hépatique. Les anastomoses veineuses : elle se font entre le système porte et le système cave, ce sont des anastomoses porto-caves. Exemple : patient qui a une hypertension portale. Si il y a un blocage du parenchyme hépatique le sang veineux portal va chercher à s'écouler là où il y a moins de pression. On a alors classiquement une anastomose dans la région péri-rectale et péri-anale, entre la veine cave et la veine porte, on parle d'une anastomose porto-cave au niveau des veines hémorroïdales. Le drainage lymphatique : Il est calqué sur la vascularisation artérielle. Il y a 4 types de nœuds lymphatiques : épi coliques : posés sur la paroi du côlon ; para coliques : accolés à l'arcade colique ; intermédiaires : disséminés CR : dans le mésocôlon ; centraux. Lorsqu'on réalise une hémicolectomie gauche on retire le 1/3 gauche du côlon transverse et le côlon descendant jusqu'à la jonction rectum/sigmoïde, le chirurgien n'aura ainsi à s'occuper du curage que des nœuds centraux. C. Schéma 3 : Vue antérieure du côlon sigmoïde et de sa vascularisation Légende : 1. racine primaire du mésocôlon sigmoïde 2. racine secondaire du mésocôlon sigmoïde 3. racine du mésocôlon gauche 4. veine cave inférieure qui naît en L5 5. aorte, avec la bifurcation aortique en L4 6. artère colique gauche 7. côlon descendant 8. artère mésentérique inférieure 9. artères sigmoïdes (supérieure, moyenne et inférieure) dans la fosse sigmoïde. 10. côlon sigmoïde 11. ampoule anale 12. canal anal La flèche noire représente la fosse sigmoïde. CR : on peut passer la main sous le côlon sigmoïde, dans la fosse sigmoïde, et la faire remonter entre les deux racines du mésocôlon sigmoïde (voir plus loin). 4/6
L'artère mésentérique inférieure a un trajet concave vers la droite et donne des branches qui circulent dans les mésos (doubles feuillets péritonéaux) : Artère colique gauche dans le mésocôlon gauche (CR : accolé à la paroi postérieure). Artères sigmoïdes dans le mésocôlon sigmoïde qui possède deux racines : la racine primaire (CR : quasiment verticale, qui continue celle du mésocôlon gauche) et la racine secondaire (CR : horizontale, elle forme un angle avec la racine primaire). Le côlon sigmoïde est mobile. Le méso du sigmoïde apparaît comme un péritoine très particulier, mobilisable et transilluminable (on peut le prendre entre nos doigts), non accolé à la paroi postérieure. CR : son organisation rappelle celle du mésentère. Au niveau du rectum on retrouve une partie péritonisée mais seulement au niveau du haut rectum (bas rectum et canal anal sont sous-péritonéaux). Il faut bien comprendre que les vaisseaux passent entre les deux feuillets du péritoine. (Le prof a insisté là dessus et sur le fait que le sigmoïde est mobile). On ne peut pas passer la main en arrière du côlon descendant ni du rectum mais on peut au niveau du sigmoïde, c'est la fosse sigmoïde. Cela a des conséquences médicales, en effet, on peut avoir une torsion, ou volvulus du sigmoïde, qui entraîne une ischémie du sigmoïde. C'est rare chez les jeunes mais cela se voit chez les sujets âgés. La longueur du côlon sigmoïde est variable. Elle est généralement comprise entre 40 et 80 cm. Il n'y a pas de vraie limite entre sigmoïde et rectum (il y a un continuum), la limite anatomique et chirurgicale admise est la troisième pièce sacrée (S3). D. Schéma 4 :Coupe transversale de l'abdomen 1. Pôle inférieur rein droit 8. Anse du jéjunum (CR : entourée par les 2. Accolement postérieur du mésocôlon droit feuillets du mésentère, segment mobile) = Fascia de TOLDT (CR : retrouvé à gauche aussi) 9. Artère mésentérique inférieure 3. Côlon ascendant 10. côlon descendant (CR : plus fin que 4. Artère iléo-colique (CR : dans le m-c D) l'ascendant) 5. Troisième duodénum 11. Artère colique G (CR : dans le mésocôlon G) 6. Artère et veine mésentériques supérieures 12. Pôle inférieur du rein gauche 7. Tablier graisseux du grand omentum 13. Uretères CR : Accolements = Fascia de TOLDT à droite et à gauche, accolement rétro-duodénal. 5/6
E. Schéma 5 : Coupe transversale de l'abdomen passant par L4 1. accolement du mésocôlon ascendant à la paroi postérieure (CR : fascia de TOLDT droit) 2. bifurcation aortique 3. veine cave inférieure 4. côlon ascendant 5. artère iléo-colique (CR : dans le mésocôlon ascendant) 6. 3 anses grêles 7. branche de l'artère mésentérique supérieure 8. boucle sigmoïdienne 9. AMI (CR : dans le mésocôlon descendant, elle émet des branches telles que les artères sigmoïdiennes) 10. côlon descendant 11. accolement du mésocôlon descendant à la paroi postérieure (CR : fascia de TOLDT gauche) 12. uretères A noter que le grand omentum n'est plus présent en L4. En conclusion, les messages importants à retenir : le territoire de vascularisation de l'ami (à partir du 1/3 gauche du côlon transverse canal anal) l'ami naît en L3 les branches citées plus haut à retenir les drainage veineux et lymphatiques sont calqués sur la vascularisation artérielle, la filtration est effectuée par la glande hépatique (CR : car il s'agit du système porte) la mobilité du sigmoïde prédispose au volvulus du sigmoïde A retenir selon le prof (ce qui est le plus susceptible de tomber à l'examen) : les branches de l'ami, les caractéristiques du sigmoïde (mobilité et le méso à deux racines). Il y aura 2 QCM par cours. Dédicace à nos vacances à Londres, j'ai trop hâââte! (Clara, Mélanie, Nathalie) et Dédicace à Pauline pour m'avoir accompagnée pour ce ronéo :D Étant donné que c'est mon dernier ronéo, je vous souhaite à tous bon courage pour les (ré)visions!! 6/6