ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC Présent pour vous

ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC Présent pour vous

REMERCIEMENTS L Ordre des pharmaciens du Québec remercie les membres experts du comité de développement : Ema Ferreira, B. Pharm., M. Sc., Pharm.D., FCSHP Pharmacienne, professeur agrégé de clinique Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine Université de Montréal Caroline Morin, B. Pharm., M. Sc. Pharmacienne Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine Michèle Normandeau, B. Pharm., M. Sc. Pharmacienne-conseil Direction de santé publique Agence de la Santé et des Services sociaux de Montréal Nicole Houle, M. Éd. Andragogue Ordre des pharmaciens du Québec Anick Minville, B. Pharm., M. Sc., M.B.A. Pharmacienne, directrice de l admission et du perfectionnement Ordre des pharmaciens du Québec L Ordre remercie plusieurs experts du Comité d experts en planning familial de l Institut national de santé publique du Québec pour leur collaboration et leur soutien scientifique lors de la révision du manuel : Louise Charbonneau, M.D., médecin Clinique des jeunes CSSS Jeanne-Mance Andrée Gilbert, M.D., M. Sc., médecin-conseil Direction de santé publique Agence de la Santé et des Services sociaux de Montréal Édith Guilbert, M.D., M. Sc., médecin-conseil Développement des individus et des communautés Institut national de santé publique du Québec Marie-Soleil Wagner, M.D., M. Sc., F.R.C.S.C. Obstétricienne-gynécologue Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine Remerciements 1

L Ordre remercie également les partenaires suivants qui, par leur soutien financier, ont contribué à la réalisation de cette activité de formation : L Ordre remercie les membres de l équipe de la direction de l admission et du perfectionnement pour leur généreuse contribution au développement de cette formation et pour le support informatique. Merci à l équipe d Imago communication pour la conception et la réalisation graphique de ce manuel d autoformation. Accréditation Cette activité de formation continue est accréditée par l Ordre des pharmaciens du Québec qui accordera 3 UFC aux pharmaciens ayant complété avec succès le test des connaissances. De façon générale, dans ce document, le genre masculin est utilisé sans discrimination et dans le seul but d alléger le texte. Conformément à la politique rédactionnelle de l OIIQ, le féminin est utilisé pour la profession d infirmière. Également disponible sur le site de l Ordre des pharmaciens du Québec à l adresse suivante : www.opq.org. MC Pfizer Inc., utilisée sous licence. 2 Remerciements

AVANT-PROPOS Depuis les vingt dernières années, on enregistre une hausse continuelle du taux d interruption volontaire de grossesse au Québec. Les données fournies par Statistique Canada montrent que le Québec est devenu, depuis 1997, l une des provinces où ce taux est le plus élevé (19,6 pour 1 000 femmes de 15-44 ans au Québec versus 14,6 au Canada, en 2004). Sur le plan scientifique, il est démontré qu un accès accru et rapide aux méthodes contraceptives réduit le risque de grossesses non planifiées. De plus, leur délivrance peut être faite de façon efficace et sécuritaire par les pharmaciens. Afin d améliorer l accessibilité aux méthodes contraceptives pour les femmes, l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, l Ordre des pharmaciens du Québec, le Collège des médecins du Québec, le ministère de la Santé et des Services sociaux et l Institut national de santé publique du Québec ont élaboré conjointement un modèle provincial d ordonnance collective de contraception hormonale à l intention de l infirmière et du pharmacien. Cette démarche s imposait pour clarifier certaines modalités administratives, afin que les femmes en bonne santé aient accès, pour une période maximale de six mois, à la contraception hormonale en pharmacie communautaire, partout au Québec. Or, les professionnels visés par l ordonnance collective de contraception hormonale doivent posséder les compétences requises, c est-à-dire les connaissances spécifiques, les habiletés et le jugement clinique inhérents à l activité exercée. À cet effet, l Ordre des pharmaciens du Québec a choisi de développer le présent manuel d autoformation destiné aux pharmaciens désirant une mise à jour de leurs connaissances. Au terme de cette activité, le pharmacien sera en mesure d initier, selon une ordonnance individuelle ou collective, la contraception hormonale chez les femmes nécessitant cette pharmacothérapie et de surveiller la thérapie médicamenteuse. Nous espérons que ce manuel, distribué à tous les pharmaciens du Québec, leur permettra d effectuer une mise à jour sur les questions relatives à la contraception hormonale. Il se divise en trois volets. Le premier volet explique le profil d utilisation et les besoins en contraception. Le deuxième volet traite de la pharmacothérapie de la contraception hormonale. Finalement, le troisième volet aborde l initiation, l ajustement et la surveillance de la thérapie médicamenteuse. Avant-propos 3

TABLE DES MATIÈRES 4 Avant-propos....................................................................................... 3 Introduction......................................................................................... 6 VOLET 1 Le profil d utilisation et les besoins en contraception........................... 8 Le choix d une méthode contraceptive...................................................... 8 Les facteurs motivant le choix d une méthode contraceptive........................ 9 Les contraceptifs oraux............................................................................ 9 L observance........................................................................................... 10 Les implications pour la santé publique..................................................... 10 VOLET 2 La contraception hormonale................................................................ 11 Le mécanisme d action de la contraception hormonale................................ 13 Le cycle menstruel.............................................................................. 13 Les contraceptifs hormonaux.................................................................... 14 Les contraceptifs hormonaux combinés................................................. 14 Les contraceptifs avec progestatif seul................................................... 15 Le dispositif intra-utérin avec progestatif................................................ 15 La posologie et les principes d administration de la contraception hormonale................................................................. 16 Les contraceptifs hormonaux combinés................................................. 16 Les contraceptifs avec progestatif seul................................................... 17 Les avantages non contraceptifs de la contraception hormonale................... 17 La contraception hormonale combinée................................................. 17 L acétate de médroxyprogestérone retard............................................ 17 Les effets indésirables de la contraception hormonale.................................. 18 La contraception hormonale combinée................................................. 18 Le contraceptif avec progestatif seul...................................................... 21 L acétate de médroxyprogestérone retard............................................ 22 Le délai possible du retour à la fertilité....................................................... 23 Les contre-indications liées à la contraception hormonale............................ 23 Les contre-indications absolues à la contraception hormonale combinée... 23 Les contre-indications relatives à la contraception hormonale combinée.... 24 Les contre-indications absolues à la contraception contenant un progestatif seul.............................................................................. 24 Les contre-indications relatives à la contraception contenant un progestatif seul.............................................................................. 24 Les interactions médicamenteuses avec la contraception hormonale............. 24 Les interactions avec les antibiotiques.................................................... 30 Les conseils et l observance...................................................................... 32 Les conseils........................................................................................ 33 Les stratégies pour augmenter l observance aux contraceptifs oraux.......... 34 L omission et le retard d administration................................................... 34 Les populations particulières.................................................................... 40 La contraception hormonale combinée en continu ou en cycles prolongés.... 43 Table des matières

VOLET 3 L initiation, l ajustement et la surveillance de la thérapie médicamenteuse........................................................... 44 L exercice de la pharmacie........................................................................ 44 L ordonnance.......................................................................................... 45 L ordonnance individuelle..................................................................... 46 L ordonnance collective........................................................................ 46 Le modèle d ordonnance collective de contraception hormonale à l intention de l infirmière et du pharmacien.......................................... 47 En résumé............................................................................................ 51 Conclusion........................................................................................... 51 Documentation consultée.................................................................... 52 Liste des tableaux 1. Méthodes de contraception utilisées au moment de répondre au questionnaire par les femmes qui ont eu des relations sexuelles dans les 6 derniers mois (2006)............................................................. 8 2. Contraceptifs hormonaux disponibles au Canada.................................... 11 3. Prise en charge des effets indésirables des contraceptifs hormonaux combinés......................................................................... 19 4. Symptômes nécessitant d adresser la femme à un médecin lors de l utilisation des contraceptifs hormonaux combinés....................... 21 5. Interactions médicamenteuses avec la contraception hormonale combinée (CHC) et la pilule avec progestatif seul (PPS)............................. 26 6. Conseils aux femmes qui utilisent une méthode contraceptive et observance..................................................................................... 33 7. Recommandations concernant la contraception hormonale combinée chez des populations particulières.......................................... 40 Liste des figures 1. Le cycle menstruel.............................................................................. 13 2. Oubli de contraceptifs oraux combinés.................................................. 35 3. Oubli de pilule à progestatif seul........................................................... 36 4. Oubli, retard ou décollement du timbre contraceptif................................ 37 5. Oubli de l anneau vaginal contraceptif................................................... 38 6. Délai dans l injection de l acétate de médroxyprogestérone retard.......... 39 Annexe 1 : Modèle d ordonnance collective de contraception hormonale à l intention de l infirmière et du pharmacien............................... 55 Annexe 2 : Formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective................................................................................ 63 Table des matières 5

INTRODUCTION Selon les données recueillies en 2004, environ 30 000 Québécoises âgées de 14 à 44 ans subissent annuellement un avortement thérapeutique ou une interruption volontaire de grossesse (IVG). De ce nombre, près de 5 000 IVG sont le fait de jeunes femmes âgées de moins de 20 ans. Le Québec présente l un des taux les plus élevés d IVG chez les adolescentes au Canada, ce dernier ayant un taux d IVG à l adolescence en 2003 encore deux fois supérieur à ceux des pays de l Europe de l Ouest 1. En effet, dans cette région du monde où l utilisation des méthodes contraceptives est très répandue, les taux d IVG sont les plus faibles, en particulier chez les adolescentes 2. En plus des coûts, les grossesses non planifiées et les IVG représentent des événements dont l impact est important pour les femmes, les couples et la société. En effet, une grossesse précoce pourrait signifier l abandon des études, la précarité d emploi, les problèmes psychosociaux et les responsabilités monoparentales. C est pourquoi différents organismes de santé publique estiment important de prendre des mesures pour réduire le nombre de grossesses non désirées. Étant un professionnel qualifié et accessible, le pharmacien a un rôle important à jouer dans ce domaine, notamment : en informant adéquatement les femmes concernant les méthodes contraceptives et la contraception orale d urgence; en collaborant à la promotion d une sexualité saine et responsable auprès du public; 6 Introduction

en facilitant l accès à la contraception orale d urgence par la prescription des médicaments requis à cette fin aux femmes pour lesquelles ils sont indiqués; en facilitant l accès à la contraception hormonale via l utilisation des ordonnances collectives; en conseillant et en effectuant le suivi approprié auprès des femmes qui ont recours à une méthode contraceptive, notamment une méthode hormonale. L objectif général de cette activité de formation est de permettre aux pharmaciens d initier, selon une ordonnance, la contraception hormonale chez les femmes nécessitant cette pharmacothérapie et de surveiller la thérapie médicamenteuse. Six objectifs spécifiques ont guidé la rédaction du manuel : 1) réviser les notions pharmacothérapeutiques sur la contraception hormonale; 2) optimiser l efficacité et l observance de la contraception hormonale; 3) dégager les éléments importants pour exercer une surveillance efficace de la thérapie médicamenteuse; 4) fournir aux femmes des conseils judicieux concernant la contraception hormonale; 5) préciser le rôle du pharmacien lors d une consultation pharmaceutique sur la contraception hormonale; 6) définir le rôle du pharmacien de concert avec les médecins et les infirmières dans le cadre du modèle provincial d ordonnance collective sur la contraception hormonale. Les pharmaciens qui auront réussi à atteindre les objectifs du programme de formation pourront offrir des services importants à la population et contribueront ainsi, par leur action directe, à l amélioration des soins de santé. Le présent document comprend tous les constituants du programme de formation. Des exercices d apprentissage ont été inclus afin de permettre l intégration des notions théoriques. Introduction 7

VOLET 1 LE PROFIL D UTILISATION ET LES BESOINS EN CONTRACEPTION Plusieurs méthodes de contraception efficaces sont accessibles aux femmes canadiennes. Toutefois, leur utilisation n est pas optimale. Le nombre élevé et persistant d échecs contraceptifs menant à des IVG en témoigne. Au Québec, on a pratiqué 37 interruptions volontaires de grossesse pour 100 naissances en 2005, ce qui correspond à un taux d IVG de 18,1 pour 1 000 Québécoises âgées de 15 à 44 ans 3. Les études canadiennes sur la contraception, menées auprès de femmes âgées de 15 à 44 ans, ont fourni plusieurs informations sur les connaissances, les attitudes et les pratiques concernant la contraception et la santé sexuelle 4-6. Le choix d une méthode contraceptive Les moyens de contraception utilisés par les femmes qui ont déjà été sexuellement actives sont présentés au tableau 1. Il est à noter que ce sondage a été effectué avant la commercialisation du timbre contraceptif, de l anneau vaginal contraceptif et du dispositif intra-utérin de lévonorgestrel. On observe que la méthode la plus populaire est la contraception orale. Elle est suivie du condom. Douze pour cent des femmes utilisent la méthode du coït interrompu. 8 VOLET 1 TABLEAU 1 Méthodes de contraception utilisées au moment de répondre au questionnaire par les femmes qui ont eu des relations sexuelles dans les 6 derniers mois (2006) 5 Méthode utilisée % d utilisatrices Contraceptifs oraux 44 (67 % chez les 15-19 ans) (58,5 % chez les 20-29 ans) (25 % chez les 30-50 ans) Condom 54 Stérilisation (masculine ou féminine) 13 Retrait (coït interrompu) 12 Injection d acétate de médroxyprogestérone 2,4 retard (1,8 % chez les 15-17 ans) Dispositif intra-utérin (cuivre et lévonorgestrel) 4,3 Méthode sympto-thermique 2,5 Utilisation combinée des contraceptifs oraux (47 % chez les 15-19 ans) et du condom (27 % chez les 20-29 ans) (7 % chez les 30-50 ans) N utilise aucune méthode contraceptive 48,8 % des femmes mariées 20,1 % des femmes célibataires (4 % des femmes de 15-19 ans) (9 % des femmes de 20-29 ans) (41 % des femmes de 30-50 ans) Le profil d utilisation et les besoins en contraception

La grande majorité des femmes sont familières avec l utilisation des contraceptifs oraux (96 %) et du condom (93 %). D ailleurs, 83 % des répondantes ont déjà pris un contraceptif oral (CO) dans le passé ou au moment de répondre au questionnaire 4. Les autres méthodes hormonales sont nettement moins connues. Ces dernières mériteraient de l être davantage. Ainsi, les femmes pourraient choisir la méthode qui leur convient le mieux à différents moments de leur vie 4. Les facteurs motivant le choix d une méthode contraceptive L Étude canadienne sur la contraception de 2002 rapporte que l efficacité et la facilité d utilisation sont les deux principaux facteurs motivant le choix d une méthode contraceptive plutôt qu une autre. Parmi les autres facteurs considérés pour choisir une méthode contraceptive ou pour changer de méthode, on retrouve : la recommandation par un professionnel de la santé; la commodité de la méthode; l absence d interférence avec les relations sexuelles; les effets indésirables associés à la méthode; la protection contre les infections transmises sexuellement ou par le sang (ITSS). Le niveau de satisfaction chez les femmes utilisant la contraception orale seule et celui chez les femmes utilisant un contraceptif oral associé au condom étaient similaires, fournissant un argument supplémentaire pour renforcer l utilisation de la double protection contre les grossesses et pour la prévention des ITSS 4. Les contraceptifs oraux Les croyances des femmes en regard de la contraception orale tendent, sur certains points, vers une sous-estimation des bienfaits et une surestimation des risques associés aux contraceptifs hormonaux 4. VOLET 1 Bienfaits sous-estimés 62 % ignorent que la prise de CO protège contre certains cancers. 30 % ignorent qu une femme peut prendre un CO pour des avantages non contraceptifs. Risques surestimés 44 % croient que la prise de CO cause un gain de poids. 26 % croient que l exposition à un CO durant la grossesse cause des malformations congénitales. 21 % croient que les femmes ayant pris un CO ont de la difficulté à concevoir à la suite de son arrêt. 18 % croient qu une femme avec une histoire familiale de cancer ne devrait pas prendre de CO. 56 % ignorent que les femmes non fumeuses de plus de 35 ans peuvent prendre un CO jusqu à la ménopause. Mythes 2 % croient que la prise de CO protège contre certaines ITSS. 37 % croient qu il faut prendre une pause après 5 ans de prise de CO. Le profil d utilisation et les besoins en contraception 9

L observance Dans l Étude canadienne sur la contraception de 2002, 31 % des utilisatrices de CO ont mentionné avoir oublié de prendre un ou deux comprimés dans les 6 derniers mois 4. Onze pour cent ont oublié au moins six comprimés au cours de la même période 4. Vingt-deux pour cent des utilisatrices actuelles ont déjà eu une grossesse non planifiée, comparativement à 14 % chez celles combinant l utilisation du condom au CO 4. D autres auteurs rapportent que 47 % des femmes oublient au moins un comprimé par cycle et que 22 % des femmes oublient deux comprimés ou plus par cycle 7. Les implications pour la santé publique Parmi les aspects positifs identifiés lors de l Étude canadienne sur la contraception de 2002, nous trouvons : une grande majorité de Canadiennes ont déjà utilisé un CO dans le passé; les répondantes sont familières avec les CO et sont généralement satisfaites de leur utilisation. Toutefois, plusieurs défis doivent être relevés : rétablir les faits quant à l utilisation de la contraception hormonale 4 ; Plusieurs mythes semblent persister au sujet de la contraception hormonale. améliorer l observance des femmes en développant des stratégies de communication qui mettent de l avant les bénéfices non contraceptifs et expliquent le mode d utilisation des méthodes contraceptives; L inobservance aux CO peut mener à une grossesse non planifiée, à une augmentation des effets indésirables de la contraception hormonale dont les saignements irréguliers et à l abandon prématuré des CO 4. renforcer les comportements minimisant la transmission des ITSS 4-5 ; On observe une diminution de l utilisation du condom ces dernières années 5. améliorer le niveau de connaissances des femmes au sujet des différentes méthodes de contraception qu elles peuvent utiliser; Ce manque de connaissances peut limiter les choix les plus appropriés de contraception qu elles pourraient faire tout au long de leur vie, selon l évolution de leurs besoins 5. augmenter la fréquence de conseils des pharmaciens auprès des femmes qui utilisent un CO; Selon un récent sondage, seulement 4 % des femmes ayant déjà utilisé un CO se rappellent avoir reçu des conseils de la part d un pharmacien 4. 10 VOLET 1 Les conseils sur l utilisation de la contraception hormonale doivent inclure des conseils pour améliorer l observance, des conseils visant la prévention de la transmission des ITSS et des conseils quant au recours à la contraception orale d urgence, le cas échéant. Le profil d utilisation et les besoins en contraception

VOLET 2 LA CONTRACEPTION HORMONALE La contraception hormonale se définit comme tout moyen de contraception contenant des hormones sexuelles, soient un œstrogène combiné à un progestatif ou un progestatif seul 7. Il existe plusieurs formulations de contraception hormonale : les contraceptifs oraux combinés (œstrogènes progestatifs); monophasiques ou multiphasiques; les autres formes de contraceptifs hormonaux combinés (œstrogènes progestatifs); timbre contraceptif; anneau vaginal; les contraceptifs oraux avec progestatif seul; l injection contraceptive (progestatif ); le dispositif intra-utérin (progestatif ). Les moyens de contraception hormonale disponibles au Canada sont indiqués dans le tableau 2. TABLEAU 2 Contraceptifs hormonaux disponibles au Canada VOLET 2 Dose quotidienne Dose quotidenne Produit d éthinylœstradiol Progestatif du progestatif (µg) (µg) Contraceptifs oraux combinés Monophasiques Alesse MD 20 Lévonorgestrel 100 Aviane MD 20 Lévonorgestrel 100 Minestrin MD 1/20 20 Acétate de 1 000 noréthindrone Demulen MD 30 30 Diacétate d éthynodiol 2 000 Lœstrin MD 1,5/30 30 Acétate de 1500 noréthindrone Lo-Femenal MD 30 Norgestrel 300 Marvelon MD 30 Désogestrel 150 Min-Ovral MD 30 Lévonorgestrel 150 Ortho-Cept MD 30 Désogestrel 150 Portia MD 30 Lévonorgestrel 150 Seasonale MDa 30 Lévonorgestrel 150 (cycle prolongé, 84 jours) Yasmin MD 30 Drospirénone 3 000 Brevicon MD 0,5/35 35 Noréthindrone 500 Brevicon MD 1/35 35 Noréthindrone 1 000 Cyclen MD 35 Norgestimate 250 Ortho MD 0,5/35 35 Noréthindrone 500 Ortho MD 1/35 35 Noréthindrone 1 000 Suite du tableau 2 à la page suivante La contraception hormonale 11

Dose quotidienne Dose quotidenne Produit d éthinylœstradiol Progestatif du progestatif (µg) (µg) Contraceptifs oraux combinés (suite) Select MD 1/35 35 Noréthindrone 1 000 Ovral MDa 50 Norgestrel 250 Multiphasiques Synphasic MD 35 Noréthindrone 500 (7) 1 000 (9) 500 (5) Enpresse a 30 (6) Lévonorgestrel 50 (6) (non commercialisé au 40 (5) 75 (5) moment de mettre 30 (10) 125 (10) sous presse) Linessa MD 25 Désogestrel 100 (7) 125 (7) 150 (7) Ortho MD 7/7/7 35 Noréthindrone 500 (7) 750 (7) 1 000 (7) Triquilar MD 30 (6) Lévonorgestrel 50 (6) 40 (5) 75 (5) 30 (10) 125 (10) Tri-Cyclen MD LO 25 Norgestimate 180 (7) 215 (7) 250 (7) Tri-Cyclen MD 35 Norgestimate 180 (7) 215 (7) 250 (7) Autres formes de contraceptifs hormonaux combinés Evra MD (timbre) 20 b Norelgestromine 150 b Nuvaring MD 15 b Étonogestrel 120 b (anneau vaginal) Contraceptif oral avec progestatif Micronor MD Noréthindrone 350 Injection contraceptive Depo-Provera MD Acétate de 150 mg IM aux médroxyprogestérone 3 mois Dispositif intra-utérin avec progestatif Mirena MDa Lévonorgestrel 20 b Autres produits avec activité contraceptive (sans indication officielle pour la contraception) Diane MD -35 a 35 Cyprotérone 2000 Cyestra MD -35 a 35 Cyprotérone 2000 a : Ces produits ne font pas partie de la liste des contraceptifs inclus dans le modèle provincial de l ordonnance collective de contraception hormonale. b : La quantité d hormone réfère à la quantité libérée au niveau systémique en 24 heures. 12 VOLET 2 La contraception hormonale

Les contraceptifs hormonaux combinés sont composés de stéroïdes synthétiques qui ressemblent aux hormones féminines naturelles, soient les œstrogènes et la progestérone. L œstrogène utilisé dans tous les contraceptifs hormonaux est l éthinylœstradiol alors que plusieurs classes de progestatifs sont utilisées 7-8 : les estranes : diacétate d éthynodiol, noréthindrone, acétate de noréthindrone; les gonanes : (dl) norgestrel, lévonorgestrel, norgestimate, désogestrel, norelgestromine, étonogestrel; les pregnanes : acétate de cyprotérone, médroxyprogestérone; autre : la drospirénone. Ces progestatifs se retrouvent dans les contraceptifs oraux, à l exception du norelgestromine contenu dans le timbre contraceptif, de l étonogestrel contenu dans l anneau vaginal et de l acétate de médroxyprogestérone contenu dans l injection contraceptive. Le mécanisme d action de la contraception hormonale Le cycle menstruel La connaissance de la physiologie du cycle menstruel est essentielle à la compréhension du mécanisme d action des contraceptifs hormonaux. FIGURE 1 Le cycle menstrueladapté de 9 VOLET 2 Légende : E 2 : œstradiol, FSH : hormone folliculo-stimulante, LH : hormone lutéinisante, M : menstruation, P : progestérone. La contraception hormonale 13

Les changements hormonaux entourant le processus d ovulation représentent un continuum, même si on a l habitude de les représenter par le cycle menstruel débutant le premier jour de la menstruation et se terminant le dernier jour précédant la menstruation suivante. Le cycle menstruel a une durée moyenne de 28 jours. Il se divise en trois phases : folliculaire, ovulatoire et lutéale. Le contrôle du cycle menstruel se fait au niveau du système nerveux central. L hypothalamus libère de façon pulsatile la gonadolibérine (GnRH ou gonadotropin releasing hormone) qui, à son tour, stimule la libération par l hypophyse antérieure des gonadotrophines (hormone folliculo-stimulante (FSH), hormone lutéinisante (LH)) 10. Au niveau ovarien, la FSH stimule le recrutement et la maturation de quelques follicules. Généralement, un seul deviendra le follicule dominant. Ce dernier libère de l œstradiol, dont la quantité augmente au fur et à mesure de sa maturation. L œstradiol exerce une rétroaction négative sur la libération de GnRH et de FSH, menant à la dégénérescence des autres follicules recrutés. L œstradiol permet aussi le développement de l endomètre, afin de le préparer à l implantation de l embryon, et la production d un mucus de bonne qualité pour la motilité des spermatozoïdes 10. Lorsque les concentrations sériques d œstradiol atteignent un certain seuil de façon soutenue, on observe une rétroaction positive pendant quelques jours (du 12 e au 14 e jour pour un cycle de 28 jours) permettant la libération rapide de LH par l hypophyse. Ce pic de LH permet la maturation finale du follicule et l ovulation, soit la libération de l ovule par le follicule dominant au 14 e jour (pour un cycle de 28 jours). L ovule se rend par la suite dans la trompe de Fallope, où a lieu la fécondation. Le reste du follicule dominant s appelle alors le corps jaune ou corpus luteum. Le pic de LH stimule le corps jaune à sécréter de la progestérone, qui agit au niveau de l endomètre pour permettre l implantation de l embryon et le maintien de la grossesse. La progestérone inhibe aussi la libération de GnRH, de FSH et de LH, afin de prévenir le développement d autres follicules 10. Les contraceptifs hormonaux On retrouve sur le marché des contraceptifs hormonaux avec des mécanismes d action et des formulations différentes. 14 VOLET 2 Les contraceptifs hormonaux combinés Le composé progestatif inhibe l ovulation. Cet effet est potentialisé par le composé œstrogénique des contraceptifs hormonaux combinés qui supprime la libération de FSH empêchant le développement du follicule dominant. L œstrogène permet également de stabiliser la couche de l endomètre (contrôle du cycle) ce qui prévient certains effets indésirables des progestatifs tels que les saignements intermenstruels causés par l atrophie de l endomètre. Finalement, le progestatif contribue à l action contraceptive par l atrophie de l endomètre et l épaississement de la glaire cervicale 7, 11. En utilisation parfaite, les contraceptifs hormonaux combinés sont efficaces à plus de 99 % 7. Le taux d échec observé en pratique avec les contraceptifs hormonaux combinés est de 3 à 8 % 7. La contraception hormonale

Pendant la période sans hormones, lors de l utilisation cyclique de la contraception hormonale combinée (21 jours avec hormones et 7 jours sans hormones), on observe des saignements de retrait. L activité pituito-ovarienne reprend. Les niveaux de FSH augmentent suffisamment pour stimuler la croissance de follicules et la sécrétion d œstrogène. Lorsque la contraception hormonale combinée est reprise, le taux sérique de FSH diminue. Si aucun follicule dominant n a été recruté durant la période sans hormones, la contraception hormonale inhibera la folliculogenèse complètement. Dans le cas contraire où le follicule dominant continuera à se développer, l activité progestative du contraceptif permettra l inhibition de l ovulation. L allongement à plus de 7 jours de la période sans hormones favorise le développement d un follicule dominant et diminue l efficacité de la contraception hormonale 12-13. Les contraceptifs avec progestatif seul Il existe deux formes de contraceptif avec progestatif seul, soit l injection intramusculaire et le comprimé oral. Les comprimés contenant un progestatif seul agissent principalement en épaississant la glaire cervicale; l ovulation n est pas inhibée chez toutes les utilisatrices en raison de la faible dose du progestatif 7. En utilisation parfaite, les comprimés de progestatif seul ont un taux d échec d environ 0,5 %. En pratique, le taux de grossesse est de 5 à 10 %. Pour une efficacité maximale, les comprimés doivent être pris au même moment de la journée, avec un délai maximal acceptable de 3 heures 7. Quant à l injection d acétate de médroxyprogestérone retard, elle agit principalement en inhibant l ovulation par son effet de blocage de la libération de GnRH 7. Elle épaissit également la glaire cervicale et provoque une atrophie de l endomètre. L injection d acétate de médroxyprogestérone - retard est une méthode très efficace. Cette méthode a un taux d échec, lors d utilisation parfaite, inférieur à 0,3 % 7. En pratique, le taux d échec est de l ordre de 3 % 14. Le dispositif intra-utérin avec progestatif Les mécanismes d action du lévonorgestrel utilisé dans ce dispositif incluent 7 : des modifications endométriales (amincissement de l endomètre); des modifications de la glaire (épaississement du mucus cervical); une inhibition de l ovulation, chez certaines femmes. Le taux d échec du dispositif intra-utérin avec lévonorgestrel est de 0,09 % 7. Ce dispositif offre une contraception efficace durant 5 ans 7. VOLET 2 Il existe plusieurs formes de contraception hormonale disponibles au Canada. Chacune présente des avantages et des inconvénients pour répondre aux besoins propres à chaque femme. Lorsqu elles sont utilisées adéquatement, toutes les formes sont efficaces. La contraception hormonale 15

La posologie et les principes d administration de la contraception hormonale Les contraceptifs hormonaux combinés Le mode d administration le plus fréquent des contraceptifs oraux combinés consiste à prendre un comprimé par jour pendant 21 jours consécutifs suivis de 7 jours sans hormones (prise cyclique). Le timbre contraceptif est appliqué une fois par semaine durant trois semaines suivies d une semaine sans hormones. L anneau vaginal est inséré et laissé en place pendant 21 jours. Il peut ensuite être retiré pendant un maximum de 7 jours. La prise en continu de la contraception hormonale combinée (aucune période sans hormones), incluant les contraceptifs oraux, le timbre et l anneau vaginal contraceptif, est de plus en plus utilisée 15-16. Il est à noter que les contraceptifs oraux monophasiques et multiphasiques peuvent être utilisés en prise continue. Ce sujet est traité à la page 43. Sept jours consécutifs de prise d hormones mènent à une suppression de la fonction ovarienne; la prise continue maintient la fonction ovarienne au repos. Après 21 jours, une période de 7 jours sans hormones peut s écouler sans risquer une ovulation. S il y a plus de 7 jours d arrêt, il y a un danger d ovulation et une possibilité de concevoir 7, 17. Lorsqu une femme décide de prendre des contraceptifs oraux combinés ou un anneau vaginal pour la première fois, ceux-ci peuvent être débutés lors du premier au cinquième jour du cycle menstruel. Lors de la première utilisation du timbre contraceptif, celui-ci doit être débuté le premier jour de la menstruation. Dans de telles situations, une méthode contraceptive additionnelle, telle que le condom, n est pas nécessaire pour assurer l efficacité de la contraception. Dans toutes les autres situations, notamment lors du début au-delà du premier jour du cycle pour le timbre ou au-delà du 5 e jour du cycle pour les contraceptifs oraux et l anneau, il est recommandé d utiliser une méthode contraceptive additionnelle pendant les 7 premiers jours d utilisation de la méthode. Par ailleurs, il serait opportun, pour certaines femmes, de débuter la contraception hormonale combinée lors de la visite chez le médecin, l infirmière ou à la pharmacie (démarrage rapide). Dans ce cas, si le cinquième jour (ou le premier jour du cycle pour le timbre) après le début de la menstruation est dépassé, il est recommandé d ajouter une méthode barrière pendant 7 jours. Le démarrage rapide peut être associé à une meilleure observance à court terme 7, 18-19. La prise de contraceptifs hormonaux combinés durant une grossesse n est pas associée à des effets tératogènes ou abortifs 20. Entre deux cycles, on peut raccourcir la période sans hormones en recommençant la contraception hormonale dès le premier jour des saignements de retrait. Ce mode d administration augmente légèrement le nombre de menstruations dans une année mais permet de diminuer 17 : le risque de grossesse; la durée des saignements; le risque d oubli qui résulterait en une période sans hormones de plus de 7 jours. 16 VOLET 2 Il est très important de prendre au moins 21 jours consécutifs de contraception hormonale combinée et de ne jamais dépasser 7 jours d arrêt des hormones. La contraception hormonale

Les contraceptifs avec progestatif seul On distingue deux voies d administration pour les contraceptifs avec progestatif seul : les voies orale et intramusculaire. La posologie de la pilule avec progestatif seul consiste à prendre un comprimé chaque jour, sans interruption. Il n y a pas de période sans hormone. La pilule avec progestatif seul est généralement débutée le premier jour du cycle menstruel, mais elle pourrait aussi être débutée plus tard. Si elle est débutée le premier jour du cycle, une méthode de contraception additionnelle n est pas nécessaire pour assurer l efficacité contraceptive. Si la pilule est débutée plus tard, une méthode contraceptive supplémentaire doit être utilisée durant les premières 48 heures 21. L acétate de médroxyprogestérone retard s administre aux 12 semaines, par voie intramusculaire. De la même façon que les contraceptifs oraux combinés, une administration dans les 5 premiers jours suivant le début de la dernière menstruation ne nécessite pas de méthode supplémentaire pour assurer son efficacité contraceptive. Une administration plus tard dans le cycle nécessite l utilisation d une méthode barrière pendant les 7 premiers jours d utilisation 7. Les avantages non contraceptifs de la contraception hormonale La contraception hormonale combinée Outre son effet contraceptif, la contraception hormonale combinée offre plusieurs avantages. Ils devraient être communiqués à la femme afin de favoriser l observance du traitement 7. Parmi les avantages, on identifie : la diminution du syndrome prémenstruel; la régularisation du cycle et la réduction du flot menstruel; la réduction des dysménorrhées; la réduction des saignements dysfonctionnels; la diminution du risque d anémie; la réduction des grossesses ectopiques; la diminution des symptômes périménopausiques; la diminution de l acné et de l hirsutisme; la diminution de l endométriose; la diminution des maladies bénignes du sein et des kystes ovariens; la réduction du taux de cancer de l ovaire et de l endomètre; la réduction de l incidence de salpingite; la réduction des léiomyomes; la diminution possible du nombre de carcinomes colorectaux; un effet favorable possible sur la densité minérale osseuse. VOLET 2 L acétate de médroxyprogestérone retard L injection d acétate de médroxyprogestérone retard convient généralement aux femmes présentant des contre-indications aux œstrogènes. De plus, cette option est moins exigeante sur le plan de l observance. Elle offre aussi des avantages non liés à son activité contraceptive, dont 7 : La contraception hormonale 17

l aménorrhée chez 55 à 60 % des utilisatrices à 12 mois, diminuant ainsi l apparition de dysménorrhée et d anémie; la diminution du risque de cancer de l endomètre; la diminution des symptômes associés à l endométriose, au syndrome prémenstruel et aux douleurs pelviennes chroniques. Les effets indésirables de la contraception hormonale La contraception hormonale combinée VIGNETTE 1 Élaine, âgée de 30 ans, vous consulte à la pharmacie car elle a des saignements intermittents (microrragies) avec la prise de ses contraceptifs oraux. Vous consultez son dossier : Min-Ovral MD 28 (lévonorgestrel 150 µg et éthinylœstradiol 30 µg) 1 co po die x 6 ans Terconazole crème vaginale, 1 applicateur vaginal hs x 3 jours il y a 2 mois Naproxène 500 mg po bid prn pour céphalées # 30 (renouvelé il y a un mois) Naratriptan 1 mg po prn si migraine # 8 (renouvelé il y a un mois) Ses migraines sont sans aura et sans symptôme neurologique. Son médecin lui a dit que ses migraines ne présentaient pas une contre-indication à la prise de la contraception orale combinée. Quelles autres informations allez-vous rechercher auprès d Élaine pour pouvoir analyser sa situation et trouver des pistes de solution? 18 VOLET 2 La plupart des femmes auront des effets indésirables légers liés à la contraception hormonale combinée, surtout durant les trois premiers mois d utilisation. Le pharmacien a un rôle important à jouer auprès des femmes lors du conseil sur les effets indésirables car, même s ils sont légers, ces effets peuvent mener à l abandon du traitement 7. Les saignements irréguliers représentent l effet indésirable causant le plus d abandons. On rapporte d autres raisons liées à l abandon : la nausée, la prise de poids, les changements d humeur, la mastalgie et les maux de tête 7. Le tableau 3 résume la prise en charge des effets indésirables, les actions pouvant être initiées par le pharmacien et les actions nécessitant une consultation médicale. Le tableau 4 indique les symptômes requérant une consultation médicale immédiate. La contraception hormonale

TABLEAU 3 Prise en charge des effets indésirables des contraceptifs hormonaux combinés Effet indésirable Commentaires Initiée(s) par le pharmacien Solution(s) possible(s) Nécessitant une consultation médicale Acné Effet généralement favorable des contraceptifs hormonaux combinés sur l acné. Proposer un traitement topique de l acné avec un traitement en vente libre. Changer de contraceptif hormonal peut être une option progestatif avec une activité moins androgénique (noréthindrone, acétate de noréthindrone, norgestimate) 22. Aménorrhée Effet non dangereux. 2 à 3 % des cycles 7. Effectuer un test de grossesse. Si test négatif : rassurer la femme en lui disant que l aménorrhée n est pas dangereuse. Si test de grossesse négatif et aménorrhée non désirée : changer de contraceptif hormonal 7 ; ou ajouter 0,625-1,25 mg d œstrogènes conjugués ou 1-2 mg de 17ßœstradiol par voie orale die x 10 jours 7. Chloasma Assombrissement de la pigmentation de la peau du visage 7. L hyperpigmentation peut persister 7. Protection solaire en prévention 7. Changer de contraceptif hormonal ne résout pas le problème 7. Adresser à un dermatologue au besoin. Mastalgie Se résorbe habituellement d elle-même, sans traitement, après quelques cycles 7. Pourrait être liée à la quantité d œstrogènes dans les contraceptifs hormonaux combinés 7. Peut être plus fréquente avec le timbre contraceptif durant les premiers cycles 23. Si très incommodant, contraceptif hormonal combiné contenant un taux d œstrogènes moindre. En présence de galactorrhée, il est nécessaire de faire un dosage de prolactine 7. Métrorragies saignotements (saignements irréguliers) Plus fréquents au cours des 3 premiers mois 7. 10 à 30 % des femmes au cours du premier mois d utilisation 7. Ne représentent pas nécessairement un signe de réduction de l efficacité 7. S améliorent avec le temps (transitoires) 7. Rassurer la femme lors des premiers mois d utilisation. Questionner la femme sur : la prise de son contraceptif (dose, horaire, doses oubliées); les symptômes de grossesse; les diarrhées et les vomissements; Adresser à un médecin pour un dépistage d ITSS ou frottis de Pap si approprié (ex. si facteurs de risque ou dyspareunie) 7. Œstrogènes conjugués 1,25 mg ou 17ß-estradiol 2 mg po die x 7 jours 7. Changer de progestatif (par exemple de la classe des gonanes à la classe des estranes et vice-versa*) 7. VOLET 2 La contraception hormonale Suite du tableau 3 à la page suivante 19

Effet indésirable Commentaires Initiée(s) par le pharmacien Solution(s) possible(s) Nécessitant une consultation médicale Métrorragies saignotements (saignements irréguliers) (suite) Incidence semble similaire avec la plupart des formulations de contraceptif hormonal combiné 7 : moins fréquents avec l anneau contraceptif 23 ; plus fréquents avec les contraceptifs oraux contenant 20 µg 24 d œstrogène. Peuvent être associés à une prise irrégulière des comprimés, à la grossesse, au tabagisme, à une infection à Chlamydia, à des interactions médicamenteuses, à l atrophie endométriale, à des anomalies utérines ou cervicales 7. la dyspareunie (douleur lors des relations sexuelles) et les saignements après le coït; les autres médicaments (incluant les produits naturels); l usage de tabac; les relations sexuelles sans condom avec un nouveau partenaire. Effectuer un test de grossesse, si suspicion de grossesse. Renforcer l observance, l abandon du tabac et la double protection. Raccourcir l intervalle sans comprimé actif à 3 jours 25. Si une cause nécessitant un suivi médical est identifiée ou si aucune cause n est identifiée, adresser au médecin. Teneur plus forte en œstrogènes dans le contraceptif hormonal combiné 26. Prise d ibuprofène 800 mg po bid pendant 7 à 10 jours 25-26. Migraines et céphalées Les migraines peuvent être associées à une augmentation du risque d AVC 7. Si apparition abrupte, de novo ou avec symptômes neurologiques ou ophtalmologiques : cessation du contraceptif peut être requise; consultation médicale est recommandée 7. Dans les autres cas, recommander des mesures non pharmacologiques et un traitement pharmacologique appropriés. Si la céphalée survient pendant la semaine sans hormones : prendre le contraceptif hormonal combiné en continu 16. Diminuer la teneur en œstrogènes ou prendre un progestatif seul. Nausées et vomissements Peuvent survenir durant les premiers mois d utilisation 7. Diminuent avec le temps 7. Prendre le comprimé au coucher ou avec nourriture 7. Test de grossesse pourrait être recommandé surtout si la femme prend la contraception hormonale depuis longtemps 7. Consultation médicale éventuelle. Diminuer la teneur en œstrogènes pourrait diminuer les symptômes 7, 22. Prise de poids L association est non prouvée entre la prise de contraceptif hormonal combiné et la prise de poids 25. Rassurer les femmes. Encourager une diète saine et l exercice physique 25. Consultation médicale si prise de poids importante. Légende : ITSS : infections transmises sexuellement ou par le sang. AVC : accident vasculaire cérébral. *Types de progestatifs disponibles : Estranes : diacétate d éthynodiol, noréthindrone, acétate de noréthindrone. Gonanes : (dl) norgestrel, lévonorgestrel, norgestimate, désogestrel, norelgestromine, étonogestrel. Pregnanes : acétate de cyprotérone. Autre : drospirénone. 20 VOLET 2 La contraception hormonale

TABLEAU 4 Symptômes nécessitant d adresser la femme à un médecin lors de l utilisation des contraceptifs hormonaux combinés7, 17 Symptômes Douleurs abdominales sévères Douleur dans la poitrine, dyspnées, saignements de nez Maux de tête (sévères) Problèmes ophtalmiques, vision brouillée, scotomes, perte de vision Douleurs aux jambes (mollet ou cuisse) Problèmes médicaux potentiels Problèmes de la vésicule biliaire, adénome hépatique, pancréatite, thrombose artérielle mésentérique, grossesse ectopique Embolie pulmonaire, infarctus, angine de poitrine Accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire, migraines, hypertension artérielle Accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire, hypertension artérielle, problèmes vasculaires ophtalmologiques Thromboembolie veineuse VIGNETTE 1 (réponse) Dans le cas d Élaine, comme elle prend son contraceptif oral depuis 6 ans, le pharmacien doit : évaluer son observance au traitement; vérifier la possibilité d une grossesse (oubli de comprimés et relation sexuelle non protégée, nausées, sensibilité aux seins) et effectuer un test de grossesse si cela s avère nécessaire; quoique les médicaments inscrits à son dossier pharmacologique n interagissent pas avec sa contraception, questionner sur la prise d autres médicaments (incluant les produits de santé naturels et les médicaments en vente libre) pour évaluer le potentiel d interaction; considérer le tabagisme; la référer à son médecin, si une cause nécessitant un suivi médical est identifiée ou si aucune cause ne peut être identifiée, pour une évaluation gynécologique et un changement de contraceptif si nécessaire. Le pharmacien doit s informer périodiquement des effets indésirables chez les utilisatrices de contraceptifs hormonaux pour prévenir l abandon du traitement. Le contraceptif avec progestatif seul VOLET 2 Les effets indésirables du contraceptif oral avec progestatif seul sont principalement liés à la perturbation du cycle menstruel. Parmi ces effets, on trouve l aménorrhée et les saignements irréguliers. D autres effets indésirables de nature hormonale peuvent également survenir dont les nausées, la sensibilité des seins, l acné et les céphalées. La contraception hormonale 21

22 VOLET 2 L acétate de médroxyprogestérone retard L acétate de médroxyprogestérone retard produit certains effets indésirables particuliers décrits dans cette section. Il faut toutefois garder en tête que cette méthode contraceptive offre de grands avantages puisqu elle convient aux femmes présentant des contre-indications ou des intolérances à l administration d œstrogènes. C est l une des méthodes de contraception hormonale réversible ayant le taux d efficacité le plus élevé en utilisation typique. Le gain de poids Certaines femmes prendront du poids à la suite de l administration d acétate de médroxyprogestérone retard. Ce gain de poids n a pas été observé dans toutes les études. Jusqu à environ la moitié des femmes pourraient prendre autour de 2,5 kg à la suite de la première année d utilisation, alors que les autres verront leur poids demeurer stable ou encore diminuer. Donner des conseils par rapport à une alimentation saine et à la pratique d activité physique diminuera l incidence de cet effet indésirable 7. Les saignements irréguliers Les saignements irréguliers sont fréquents dans les premiers mois d utilisation de l acétate de médroxyprogestérone retard. Les femmes doivent être avisées que ces effets s estompent avec le temps. Après 12 mois d utilisation, 55 à 60 % des utilisatrices auront une aménorrhée. En présence de saignements persistant plus de 6 mois, l administration d œstrogènes ou d un anti-inflammatoire non stéroïdien demeurent des options possibles après consultation médicale 7. La diminution de la densité minérale osseuse L utilisation d acétate de médroxyprogestérone retard entraîne un état d hypœstrogénisme qui, parce qu il n est pas compensé par l administration d œstrogènes exogènes, peut expliquer la diminution de la densité minérale osseuse (DMO) observée dans certaines études 21, 27. La diminution de la DMO est de l ordre de 2 à 5 % en 2 à 5 ans. Cette réduction est inférieure à un écart-type (-12 à 13 % de DMO), même après 5 ans d utilisation. Cette diminution de la DMO est semblable à celle observée lors de l allaitement par exemple 27. Elle est largement, sinon complètement, réversible en 2 à 3 ans à la suite de l arrêt de la méthode contraceptive 21, 27. On ne sait pas si le risque de fracture est augmenté, mais si tel est le cas, il est probablement faible 21. L Organisation mondiale de la santé estime qu il ne devrait pas y avoir de restriction pour l utilisation de cette méthode y compris pour sa durée d utilisation. Chez les femmes de moins de 18 ans, n ayant pas encore atteint leur pic de masse osseuse, et chez celles de plus de 45 ans, qui seront bientôt dans la phase où la masse osseuse commence à diminuer, les avantages de la méthode l emportent généralement sur les risques théoriques de fracture 21. La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) ne recommande pas le recours systématique à la mesure de la DMO 27. Comme toutes les femmes qui utilisent une méthode contraceptive, les femmes sous acétate de médroxyprogestérone retard devraient recevoir des conseils La contraception hormonale

concernant leurs habitudes de vie et la santé osseuse. Les principaux conseils incluent les suivants 27 : la limitation de l apport en caféine et en alcool; l arrêt du tabagisme; l apport adéquat en calcium et en vitamine D; l activité physique, etc. Le délai possible du retour à la fertilité Le retour à la fertilité est immédiat pour toutes les méthodes de contraception hormonale, sauf après l arrêt de l utilisation de l injection d acétate de médroxyprogestérone retard. Pour cette dernière, le retour à la fertilité s observe sur une période médiane de 9 à 10 mois suivant la dernière injection, et ce, peu importe la durée d utilisation totale de cette méthode contraceptive 21. Il est important de mentionner aux femmes que le retour à la fertilité peut survenir plus rapidement. Les contre-indications liées à la contraception hormonale Ci-dessous figurent les contre-indications absolues et relatives à la prise de la contraception hormonale selon la SOGC. Il est à noter que, dans le cadre du Modèle d ordonnance collective de contraception hormonale à l intention de l infirmière et du pharmacien, présenté à l annexe 1, toutes ces contre-indications s appliquent. De plus, quelques variations sont présentes. Le lecteur est invité à consulter l annexe 1 pour obtenir la liste complète des contre-indications indiquées dans cette ordonnance collective. VOLET 2 Les contre-indications absolues à la contraception hormonale combinée Les contre-indications absolues à l utilisation de la contraception hormonale combinée chez une femme sont 7, 28 : la grossesse; les saignements utérins non diagnostiqués; la période post partum (< 6 semaines) en présence d allaitement; la période post partum (< 3 semaines) en absence d allaitement; être une fumeuse âgée de plus de 35 ans ( 15 cigarettes par jour); l hypertension artérielle (TA systolique 160 mmhg, TA diastolique 100 mmhg); le diabète accompagné de neuropathie, de rétinopathie ou de néphropathie; les antécédents de thromboembolie veineuse ou d accident vasculaire cérébral; le cancer du sein actuel; la cardiopathie ischémique; la cardiopathie valvulaire compliquée (fibrillation auriculaire, hypertension pulmonaire ou antécédent d endocardite infectieuse subaiguë); la cirrhose sévère ou une tumeur hépatique telle qu un adénome ou un hépatome; la migraine accompagnée d une aura ou de symptômes neurologiques en foyer. La contraception hormonale 23

Les contre-indications relatives à la contraception hormonale combinée Parmi les contre-indications relatives à la contraception hormonale combinée, on trouve 7 : être une fumeuse de plus de 35 ans (< 15 cigarettes par jour); l hypertension artérielle adéquatement maîtrisée; l hypertension artérielle (TA systolique : 140-159 mmhg ou TA diastolique : 90-99 mmhg); la migraine, chez les femmes de plus de 35 ans; la maladie vésiculaire en phase symptomatique; une légère cirrhose; les antécédents de cholestase associés à l utilisation de contraceptifs oraux combinés; les utilisatrices de médicaments pouvant entraver le métabolisme des contraceptifs hormonaux; un poids de 90 kg ou plus (timbre contraceptif ); la présence de troubles cutanés généralisés (timbre contraceptif ); un prolapsus utéro-vaginal ou une sténose vaginale (anneau vaginal contraceptif ). Les contre-indications absolues à la contraception contenant un progestatif seul Les contre-indications absolues à l utilisation de la contraception contenant un progestatif seul sont : la grossesse; un cancer du sein actuel; des saignements vaginaux inexpliqués. Les contre-indications relatives à la contraception contenant un progestatif seul La principale contre-indication relative à la contraception contenant un progestatif seul est une atteinte hépatique (hépatite virale évolutive, tumeurs hépatiques, cirrhose grave). Les interactions médicamenteuses avec la contraception hormonale VIGNETTE 2 Virginie, une jeune femme de 25 ans, se rend à votre pharmacie pour obtenir les médicaments prescrits suivants : 24 VOLET 2 Alesse MD 28 (lévonorgestrel 100µg/ éthinylœstradiol 20 µg), 1 comprimé po die Cefprozil 500 mg po bid X 10 jours pour traiter une bronchite. À son dossier pharmacologique, vous notez : La contraception hormonale

Diflucan MD 150 mg po X 1 dose le 30 décembre 2007 Canesten MD (clotrimazole) crème vaginale 1 %, 1 applicateur vaginal hs X 6 soirs le 20 décembre 2007 Érythromycine base 500 mg po qid le 12 décembre 2006 X 10 jours Tegretol CR MD (carbamazépine) 400 mg po bid depuis 1988 Habitudes de vie : étudiante, fume 1/2 paquet de cigarettes par jour; 1 verre de vin à l occasion Allergies : aucune Histoire gynéco-obstétricale : pas d enfant, une interruption volontaire de grossesse en 2006 Avant de préparer l ordonnance, Virginie vous donne les informations suivantes : elle a un copain stable depuis 2 ans. Vu sa situation, elle croit que la pilule est la meilleure méthode de contraception car elle veut un moyen de contraception plus efficace que le condom. Quelles sont vos interventions auprès de Virginie? VOLET 2 Les concentrations d éthinylœstradiol et de progestatifs peuvent être augmentées ou diminuées lors de l administration concomitante de certains médicaments. Les médicaments menant à une diminution des concentrations sériques d hormones augmentent le risque de grossesse et d effets indésirables tels que les saignements irréguliers. La contraception hormonale peut aussi affecter la pharmacocinétique et nécessiter des ajustements posologiques de certains autres médicaments. Pour les médicaments dont l index thérapeutique est étroit et pour lesquels les concentrations sériques sont modifiées par l ajout d un contraceptif hormonal (ex. : clozapine, cyclosporine, lamotrigine), une prise en continue, une période sans hormones plus courte (ex. : 4 jours) ou encore l utilisation d une méthode contraceptive n ayant pas d effet systémique (stérilet, méthodes barrières, méthodes naturelles, stérilisation) pourraient être considérées afin de limiter les variations hormonales. Un médicament peut diminuer les concentrations plasmatiques du contraceptif en induisant son métabolisme hépatique. L induction des enzymes hépatiques peut se produire en deux jours et l effet est maximal en une semaine 29. L activité normale est observée quatre semaines après l arrêt du médicament inducteur 29. À l inverse, un médicament peut augmenter les concentrations plasmatiques du La contraception hormonale 25

contraceptif en inhibant son métabolisme hépatique. Cette inhibition se produit dès l apparition du médicament inhibiteur; elle est maximale en 24 heures 29. Les interactions citées dans le présent manuel concernent les contraceptifs hormonaux combinés et la pilule de progestatif seul. L injection d acétate de médroxyprogestérone retard et le dispositif intra-utérin avec lévonorgestrel ne semblent pas affectés par les inducteurs des enzymes hépatiques 29. Certains auteurs recommandent quand même d administrer l acétate de médroxyprogestérone retard aux 10 semaines, plutôt qu aux 12 semaines, dû à l augmentation de la capacité de la SHBG (sex hormone binding globulin) à lier les progestatifs lors de l administration d inducteurs enzymatiques 30. Le tableau 5 résume les principales interactions médicamenteuses avec les contraceptifs hormonaux combinés et la pilule avec progestatif seul. De plus, des suggestions pouvant être discutées avec le prescripteur y sont incluses. TABLEAU 5 Interactions médicamenteuses avec la contraception hormonale combinée (CHC) et la pilule avec progestatif seul (PPS) Médicament Changements pharmacocinétiques observés avec l utilisation de la contraception hormonale Antibiotiques Commentaires Rifampicine 31-32 Y ASC de EE de 64 % et 35 % Rifabutine 31-32 respectivement suite à l administration de rifampicine et de rifabutine Y ASC de noréthindrone de 60 % et 20 % respectivement suite à l administration de rifampicine et de rifabutine Utiliser un CHC contenant 50 µg EE toujours associé à une méthode barrière ou utiliser une autre méthode de contraception (AMPR ou SIU-LNG). Ne pas utiliser la PPS. Pour les traitements de courte durée (ex. rifampicine pour 48 heures), il est suggéré de continuer à utiliser une méthode barrière en plus du CHC pendant 4 semaines. Anticonvulsivants Selon les lignes directrices de la SOGC, lors de la prise d un anticonvulsivant inducteur des enzymes hépatiques, la quantité d EE contenue dans le contraceptif hormonal devrait être de 50 µg 7. La période sans hormones pourrait être de 4 jours au lieu de 7 jours 33. Étant donné qu il peut être difficile de prédire l impact clinique de cette interaction, en pratique, il est opportun de présenter à la femme les autres modalités de contraception efficaces pour lesquelles des interactions ne sont pas connues. Barbituriques 30-31 Pentobarbital Phénobarbital Primidone Carbamazépine 30-31 Phénobarbital : Y des Cp d EE de 54 % Y des Cp de noréthistérone de 60 % Grande variabilité interindividuelle Les autres barbituriques ont un potentiel d induction enzymatique similaire à celui du phénobarbital. Y ASC de EE de 42 % (peut varier de 6 à 66 %) Y ASC de lévonorgestrel de 40 % Y ASC de noréthindrone de 58 % Si un contraceptif oral est choisi, utiliser un CHC contenant 50 µg d EE. Ne pas utiliser la PPS. L AMPR ou le SIU-LNG peuvent être utilisés. 26 VOLET 2 La contraception hormonale Suite du tableau 5 à la page suivante

Médicament Lamotrigine31, 33, 34 Changements pharmacocinétiques observés avec l utilisation de la contraception hormonale Y Cp de lamotrigine de 40 à 60 % Commentaires Lorsqu on commence un CHC chez une femme sous lamotrigine, doubler la dose de lamotrigine. Les Cp de lamotrigine peuvent doubler durant la période sans hormones. Lorsqu on arrête un CHC chez une femme sous lamotrigine, diminuer la dose de lamotrigine de moitié. Certains auteurs recommandent une diminution de 25 % de la dose de lamotrigine durant la période sans hormones. La prise en continu pourrait être une solution pour éviter les fluctuations de concentrations. Oxcarbazépine 30-31 Y ASC de EE de 48 % Y ASC de lévonorgestrel de 32 à 47 % Phénytoïne 30-31 Y ASC de EE de 49 % Y ASC de lévonorgestrel de 42 % X Cp de phénytoïne Topiramate30-31, 34 Y ASC de EE de 18 à 30 % et Y Cp EE de 15 à 25 % Effet lié à la dose Pas d interaction significative lors de la prise de 100 mg po bid Si un contraceptif oral est choisi, utiliser un CHC contenant 50 µg d EE. Ne pas utiliser la PPS. L AMPR ou le SIU-LNG peuvent être utilisés. Monitorer les Cp de la phénytoïne. Pour les doses de topiramate inférieures à 200 mg par jour, un CHC contenant 30-35 µg d EE peut être utilisé. Antifongiques Fluconazole 31, 35-36 X ASC de EE de 24 % X ASC de noréthindrone de 13 % Effet présent même après l administration d une dose de 150 mg Pas d ajustement de la dose du contraceptif d emblée, mais un contraceptif faiblement dosé en œstrogènes pourrait être utilisé lors d un traitement à long terme en présence d effets indésirables attribués au CHC. Griséofulvine31, 37 22 notifications de cas d interaction possible : 15 saignements irréguliers, 5 aménorrhées, 2 grossesses non planifiées. La relation dans le temps, la réapparition de l effet suite à la reprise du médicament dans 4 cas et l induction du métabolisme hépatique par la griséofulvine, suggèrent fortement une interaction. Utiliser aussi une méthode de contraception barrière durant le traitement et jusqu à 4 semaines après son arrêt. Antirétroviraux Il n y a pas d interaction connue avec la classe des inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse. Il n y a pas d interaction entre l acétate de médroxyprogestérone (Depo-Provera MD ) et les antirétroviraux 38-40. L utilisation concomitante du condom sans spermicide est toujours recommandée 41. VOLET 2 La contraception hormonale Suite du tableau 5 à la page suivante 27

Médicament Changements pharmacocinétiques observés avec l utilisation de la contraception hormonale Commentaires Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) Éfavirenz 42-44 X ASC de EE de 37 % Il n y a pas d évidence que la prise d éfavirenz pourrait affecter l efficacité d un CHC. Toutefois, l effet possible de l éfavirenz sur la pharmacocinétique d un progestatif administré par voie orale n a pas été évalué. Delavirdine Névirapine 31, 43, 45 Y ASC de EE de 29 % Y ASC de noréthindrone de 18 % Pas de changement significatif des paramètres pharmacocinétiques de la névirapine. Interaction non évaluée. Ne pas utiliser de CHC contenant moins de 35 µg d EE. Ne pas utiliser la PPS. L AMPR ou le SIU-LNG peuvent être utilisés. Inhibiteurs de la protéase Amprénavir43, 46 Y ASC d amprénavir de 22 % Fosamprénavir 43, 46 X ASC de noréthindrone de 18 % Atazanavir 42-44, 47 X ASC de EE de 48 % X ASC de noréthindrone de 110 % Darunavir + ritonavir 43, 48 Y ASC de EE de 44 % Y ASC de noréthindrone de 14 % Indinavir 31, 43, 49 X ASC de EE de 24 % X ASC de noréthindrone de 26 % Lopinavir + ritonavir 42-44 Y ASC de EE de 42 % Y ASC de noréthindrone de 17 % Nelfinavir 31, 43, 50 Y ASC de EE de 47 % Y ASC de noréthindrone de 18 % Une autre méthode de contraception devrait être utilisée. L AMPR ou le SIU-LNG peuvent être utilisés. Utiliser un CHC faiblement dosé en EE pour éviter les effets indésirables liés au CHC. Ne pas utiliser de CHC contenant moins de 35 µg d EE. Ne pas utiliser la PPS. L AMPR ou le SIU-LNG peuvent être utilisés. Un ajustement de la dose de CHC n est pas nécessaire. Ne pas utiliser de CHC contenant moins de 35 µg d EE. Ne pas utiliser la PPS. L AMPR ou le SIU-LNG peuvent être utilisés. Ritonavir 31, 43, 50 Y ASC de EE de 41 % On ne s attend pas à un changement des paramètres pharmacocinétiques du ritonavir. Saquinavir43-44, 51 Pas d impact sur la pharmacocinétique du saquinavir. Effet possible sur le CHC non évalué. N.B. : toujours associé au ritonavir. 28 VOLET 2 La contraception hormonale Suite du tableau 5 à la page suivante

Médicament Changements pharmacocinétiques observés avec l utilisation de la contraception hormonale Commentaires Tipranavir + ritonavir 43-44 Y ASC de EE de 50 % Ne pas utiliser de CHC contenant moins de 35 µg d EE. Ne pas utiliser la PPS. L AMPR ou le SIU-LNG peuvent être utilisés. Les femmes prenant des œstrogènes peuvent avoir un risque augmenté de rash. Autres médicaments Butalbital29, 31 Le butalbital est un barbiturique. Se référer à la section concernant les anticonvulsivants. L induction enzymatique peut se produire en 2 jours et elle est maximale en une semaine. Ainsi, on ne s attend pas à ce que la prise occasionnelle, ou pour moins de 24 heures, de butalbital puisse affecter l efficacité contraceptive. Chlorpromazine 31, 52 X Cp de chlorpromazine de 600 % Une seule notification de cas. Un ajustement des doses de chlorpromazine pourrait être nécessaire au début ou à l arrêt du CHC. Clozapine31, 53 Cyclosporine 31 X Cp de clozapine (les concentrations ont doublées) X Cp de cyclosporine (les concentrations peuvent doubler) Une seule notification de cas. Faire un suivi des Cp de clozapine lors du début ou de l arrêt du CHC. Une notification de cas et des observations de certains cliniciens. Faire un suivi des Cp de cyclosporine lors du début ou de l arrêt du CHC et périodiquement durant le traitement. Lévothyroxine 31 Y Cp de lévothyroxine libre de 18 % Chez les femmes stabilisées sous lévothyroxine, un ajustement de la dose peut être nécessaire au début ou à l arrêt du CHC. Millepertuis 31, 54-55 Impact variable selon les études : Y ASC de désogestrel de 43 % sans impact sur ASC de EE dans une étude Y ASC de noréthindrone de 13 % et d EE de 15 % dans une autre étude pas d impact significatif dans une autre étude Signes d ovulation dans 1 étude sur 3 X des saignements irréguliers L impact réel est difficile à déterminer, mais une possibilité de diminution de l efficacité contraceptive ne peut être excluse. L utilisation concomitante de CHC ou de PPS et de millepertuis est déconseillée. Modafinil 31, 57 Y ASC de EE de 18 % Utiliser un CHC contenant au moins 30 µg d EE. Sélégiline 31, 58 X ASC de sélégiline de 10 à 20 fois Ajuster les doses de sélégiline lors du début ou de l arrêt du CHC ou utiliser une autre méthode de contraception. VOLET 2 La contraception hormonale Suite du tableau 5 à la page suivante 29

Médicament Changements pharmacocinétiques observés avec l utilisation de la contraception hormonale Commentaires Théophylline 31, 59 Y clairance de théophylline de 28 % Suivi des Cp de théophylline au début ou à l arrêt du CHC. Tizanidine 60 X ASC de tizanidine de 3,9 fois Utiliser une autre méthode de contraception ou diminuer la dose de tizanidine et suivre les effets indésirables potentiels. Légende : ASC : aire sous la courbe ; CHC : contraceptif hormonal combiné ; Cp : concentration plasmatique; EE : éthinylœstradiol ; PPS : pilule avec progestatif seul; SIU-LNG : système intra-utérin avec lévonorgestrel. Les interactions avec les antibiotiques Mythe La prise de tous les antibiotiques mène à une interaction avec les contraceptifs hormonaux. Faits La prise d un antibiotique inducteur enzymatique, tel que la rifampicine ou la rifabutine, est associée à une diminution des concentrations sériques d éthinylœstradiol et de progestatif, menant à un risque accru d échec contraceptif. Rien ne prouve que la prise d autres antibiotiques puisse nuire à l efficacité contraceptive. Différents auteurs ont relu les données publiées dans la documentation scientifique 61-64. Les éléments suivants résument les principales données collectées par ces auteurs mais n incluent pas celles sur la rifampicine ou la rifabutine pour lesquelles la présence d une interaction est certaine. Origine de la notion d interaction entre les antibiotiques et les contraceptifs oraux Des notifications de cas d échec contraceptif ont été rapportées à la suite de la prise concomitante d un contraceptif oral et d un antibiotique. Les échecs contraceptifs rapportés concernent plusieurs antibiotiques largement utilisés tels que la tétracycline, la pénicilline, l ampicilline, la minocycline, l oxacilline, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, le triméthoprime. Dans les années 1970, on a émis l hypothèse selon laquelle la prise d antibiotique pouvait altérer la flore intestinale et ainsi diminuer le cycle entéro-hépatique et les concentrations sériques d éthinylœstradiol. Deux études rapportent au total 226 échecs contraceptifs associés à la prise d un antibiotique. L absence de groupe témoin et la documentation inadéquate concernant la prise de la médication, entre autres, ne permettent pas d établir clairement un lien de causalité. Certains auteurs mentionnent que l utilisation largement répandue des antibiotiques et des 30 VOLET 2 La contraception hormonale

contraceptifs oraux laisse croire à une coïncidence, sans nécessairement identifier de lien de causalité. Résultats des études pharmacocinétiques Des études pharmacocinétiques n ont pas démontré une diminution des concentrations sériques d hormones contenues dans les contraceptifs oraux à la suite de la prise des antibiotiques suivants : ampicilline, ciprofloxacine, clarithromycine, doxycycline, métronidazole, ofloxacine, tétracycline. Absence d ovulation Il n y a pas d évidence d ovulation chez les femmes prenant un contraceptif oral de façon concomitante avec la prise d ampicilline, de ciprofloxacine, de doxycycline et d ofloxacine. Cette estimation a été faite grâce à la mesure de la progestérone sérique. Quatre études ou sondages rétrospectifs ne montrent pas de différence dans le taux d échec contraceptif chez les femmes sous contraceptif oral et antibiotique (une étude avec groupe témoin, les autres études comparant au risque d échec normalement attendu). Recommandations officielles La SOGC, dans le dernier consensus canadien sur la contraception, recommande d aviser les utilisatrices de contraceptifs oraux que le recours aux antibiotiques (sauf la rifampicine et la rifabutine) ne semble pas affecter l efficacité des contraceptifs oraux combinés 63. Quelques auteurs ont rapporté que certaines femmes pourraient être plus à risque d échec contraceptif à la suite de la prise d antibiotique. D autres croient que si un tel groupe existe, il serait plus à risque d échec contraceptif peu importe s il prend ou non un antibiotique. Une femme qui oublierait de prendre son contraceptif hormonal ou encore qui aurait des vomissements ou des diarrhées sévères durant son traitement antibiotique pourrait toutefois courir un risque accru d échec contraceptif. Elle devrait alors utiliser une méthode de contraception additionnelle. VOLET 2 La contraception hormonale 31

VIGNETTE 2 (réponse) Les interventions suivantes devraient être faites par le pharmacien. Appeler le médecin de Virginie pour le renseigner sur l interaction entre la carbamazépine et le contraceptif prescrit. Si un contraceptif oral combiné demeure l option choisie, un contraceptif contenant 50 µg d éthinylœstradiol (50 µg d éthinylœstradiol + 250 µg de norgestrel) serait recommandé. La période sans hormones pourrait être diminuée à 4 jours. Toutefois, on pourrait lui rappeler que d autres méthodes efficaces, sans interaction avec ses médicaments, pourraient aussi être utilisées. Recommander à Virginie de passer un test de dépistage des ITSS pour elle et son copain, si l arrêt du condom est envisagé. Informer la femme sur l importance de la prise d une multivitamine contenant 5 mg d acide folique à débuter au moins 3 mois avant une grossesse. Vérifier si elle est au courant que la prise de carbamazépine peut augmenter le risque de certaines anomalies congénitales. Donner des conseils sur l arrêt tabagique. Le pharmacien doit : informer les femmes de la possibilité d interactions entre la contraception hormonale et certains médicaments incluant les produits de santé naturels et les médicaments en vente libre; vérifier les interactions, lors de l initiation ou de l arrêt de la contraception hormonale ainsi que de tout autre traitement. Les conseils et l observance VIGNETTE 3 (suite de la vignette 1) En la questionnant, Élaine vous informe que ses saignements ont débuté au début de l automne, depuis qu elle a commencé son nouvel emploi d agente de bord. L horaire de travail lié à cet emploi est très variable ce qui explique selon elle sa difficulté à prendre ses comprimés de contraceptifs régulièrement. Elle vous demande des suggestions pour s assurer d avoir une méthode de contraception efficace. Quelles sont vos suggestions pour améliorer l observance d Élaine? 32 VOLET 2 La contraception hormonale

Les conseils Conseiller judicieusement les femmes qui utilisent une méthode contraceptive représente une partie importante du rôle du pharmacien dans le suivi de la thérapie médicamenteuse. À cette fin, le tableau 6 renferme les principaux conseils à donner aux femmes recevant un contraceptif hormonal. TABLEAU 6 Conseils aux femmes qui utilisent une méthode contraceptive et observance 25 Période À la remise du contraceptif Au premier renouvellement Chaque renouvellement Une fois par an Conseils et surveillance recommandés Valider l absence de contre-indications relatives aux médicaments. Conseiller sur l utilisation du contraceptif hormonal : compréhension de l efficacité; avantages de la prise d une contraception hormonale; mode d administration de la méthode : - selon la méthode choisie, indiquer le moment requis pour débuter (COC, timbre, anneau vaginal, contraceptif oral avec progestatif seul); - possibilité de démarrage rapide (à la pharmacie peu importe le jour du cycle) avec condom pendant 7 jours, si nécessaire; - expliquer le mode d utilisation et la posologie du produit; - ne jamais excéder l intervalle de 7 jours sans hormones (à l exception de la pilule avec progestatif seul); - fixer l heure de prise des comprimés ou la date de changement du timbre ou de l anneau vaginal en donnant des trucs (brosse à dents, alarme, dans le tiroir des sous-vêtements, etc.). Nommer les effets indésirables et préciser quand consulter. Expliquer la démarche à suivre lors de l oubli de doses. Rappeler l importance de l utilisation du condom pour la protection des ITSS. Informer sur la disponibilité de la contraception orale d urgence (COU). Mentionner l importance de la prise d une multivitamine contenant de l acide folique. Si l initiation de l ordonnance a été faite par une infirmière au moyen de l ordonnance collective : informer de la nécessité de voir un médecin dans un délai de 6 mois. Vérifier l observance. Discuter des aspects qui n ont pas été abordés lors de la première rencontre, le cas échéant. Vérifier la présence d effets indésirables et en assurer le suivi au besoin. S assurer que la méthode convient toujours à la femme. Vérifier l observance. Vérifier la présence d effets indésirables et en assurer le suivi au besoin. Vérifier la présence de contre-indications. Rappeler l importance d une cytologie (test de Pap) et d un dépistage des ITSS (si changement de partenaire sexuel) selon les directives de son médecin. Rappeler l importance de l acide folique au sein d une multivitamine, le cas échéant. VOLET 2 La contraception hormonale 33

Les stratégies pour augmenter l observance aux contraceptifs oraux 5 Plusieurs stratégies peuvent être utilisées pour favoriser l observance lors de la prise d un contraceptif oral. Parmi celles-ci, nous trouvons les suivantes : expliquer l importance de prendre un contraceptif à chaque jour; associer la prise du contraceptif à un geste routinier, tel se brosser les dents, peigner ses cheveux ou prendre le café matinal, etc.; donner des instructions écrites à la femme (personnaliser les conseils); clarifier la démarche lors de l oubli d une ou plusieurs pilules; informer de la possibilité d avoir accès à la contraception orale d urgence (COU), si nécessaire; si un problème d observance est identifié : demander à la femme ce qui pourrait lui rappeler de prendre sa pilule chaque jour; discuter des autres options disponibles telles que le timbre, l anneau, l injection d acétate de médroxyprogestérone retard, le dispositif intrautérin au lévonorgestrel. VIGNETTE 3 (réponse) Il y a plusieurs façons d aider Élaine à améliorer l observance du traitement contraceptif : expliquer la signification de prendre un contraceptif à chaque jour; associer la prise du contraceptif à un geste routinier; donner des instructions écrites; discuter des autres options disponibles (timbre, anneau, injection d acétate de médroxyprogestérone retard, dispositif intra-utérin au lévonorgestrel). L omission et le retard d administration Les comprimés VIGNETTE 4 Annie, 22 ans, vous consulte car elle a oublié de prendre un comprimé de son contraceptif oral combiné et a eu une relation sexuelle non protégée. Vous examinez son dossier : Linessa MD (désogestrel 100/125/150µg et éthinylœstradiol 25 µg) x 18 mois Quelles autres informations allez-vous rechercher auprès d elle afin de lui recommander la solution la plus appropriée? 34 VOLET 2 La contraception hormonale

La figure 2 présente la démarche à suivre lors de l oubli d un ou de plusieurs comprimés d un contraceptif hormonal combiné. FIGURE 2 Oubli de contraceptifs oraux combinés 65 Durant la première semaine après la période sans hormones 1 comprimé actif en retard (< 24 h), peu importe la semaine Oubli de 1 comprimé ou plus ( 24 h) ou période sans hormones de plus de 7 jours : Prendre 1 comprimé actif dès que possible et continuer à prendre 1 comprimé par jour jusqu à la fin du paquet. Prendre le comprimé actif dès que possible et continuer à prendre 1 comprimé par jour jusqu à la fin du paquet. Contraception supplémentaire pour 7 jours. COU au besoin*. Durant les 2 e et 3 e semaines du paquet Oubli de 1 comprimé ou plus ( 24 h) < 3 comprimés oubliés Oubli de 3 comprimés ou plus Prendre 1 comprimé actif dès que possible. Continuer à prendre 1 comprimé par jour jusqu à la fin du paquet. Ne pas faire de période sans hormones. Recommencer un nouveau paquet. Prendre le comprimé actif dès que possible. Continuer à prendre 1 comprimé par jour jusqu à la fin du paquet. Ne pas faire de période sans hormones. Recommencer un nouveau paquet. Contraception supplémentaire pour 7 jours. COU au besoin*. * COU si relation sexuelle non protégée dans les 5 jours précédents. VOLET 2 La contraception hormonale 35

La figure 3 propose la démarche à suivre lorsque la femme omet un ou plusieurs comprimés d un progestatif seul. FIGURE 3 Oubli de pilule à progestatif seul 65 Retard de la prise > 3 heures ou oubli d un comprimé ou plus Prendre 1comprimé dès que possible. Continuer à prendre 1 comprimé par jour à la même heure. Contraception supplémentaire pour 48 heures. COU au besoin*. * COU si relation sexuelle non protégée dans les 5 jours précédents. 36 VOLET 2 La contraception hormonale Pour les autres méthodes contraceptives combinées (timbre et anneau vaginal), le principe de retard de changement du timbre ou de l anneau vaginal après une période de 7 jours sans hormones s applique aussi en première semaine en tenant compte des informations suivantes. Le timbre contraceptif 65 Le timbre transdermique est remplacé aux 7 jours. Selon les études pharmacocinétiques, le timbre contraceptif, une fois appliqué, est efficace pendant 9 jours. Un délai de 2 jours ou moins dans le changement du timbre ne compromet pas l efficacité contraceptive. Si le timbre est toujours en place depuis 9 jours ou moins, on peut conserver le même jour de changement de timbre et poursuivre le traitement tel que prévu. L efficacité du timbre est maintenue à la suite d un décollement de moins de 24 heures. En cas de décollement du timbre pour une période de moins de 24 heures, il est recommandé d appliquer le timbre ou de le remplacer par un nouveau timbre dès que possible; le jour de changement du timbre demeure le même. La figure 4 décrit la démarche à suivre lors de l oubli, de retard ou de décollement du timbre contraceptif.

FIGURE 4 Oubli, retard ou décollement du timbre contraceptif 65 Décollement < 24 heures Application retardée ou décollement 24 heures Réappliquer le timbre ou remplacer par un NOUVEAU TIMBRE dès que possible. «Le jour du changement de timbre» reste le même. Durant la 1 re semaine Période sans hormones > 7 jours ou décollement 24 heures ou incertaine depuis quand le timbre est détaché. Décollement < 72 heures (< 3 jours) Durant la 2 e ou la 3 e semaine Décollement 72 heures ( 3 jours) Appliquer un NOUVEAU TIMBRE dès que possible. Garder le même «jour de changement de timbre». Faire un cycle de 3 timbres. Contraception supplémentaire x 7 jours. COU* au besoin. * COU si relation sexuelle non protégée dans les 5 jours précédents. Appliquer un NOUVEAU TIMBRE dès que possible. Garder le même «jour de changement de timbre». Finir le cycle de timbres et commencer un NOUVEAU CYCLE de 3 timbres sans faire de période sans hormones. Appliquer un NOUVEAU TIMBRE dès que possible. Garder le même «jour de changement de timbre». Finir le cycle de timbres et commencer un NOUVEAU CYCLE de 3 timbres sans faire de période sans hormones. Contraception supplémentaire x 7 jours. VOLET 2 L anneau vaginal contraceptif 65 L anneau vaginal contraceptif est mis en place pour une durée de 21 jours. Les études pharmacocinétiques indiquent que l anneau est efficace pendant au moins 28 jours. L anneau vaginal peut être retiré pendant 3 heures sans compromettre l efficacité contraceptive. La contraception hormonale 37

La figure 5 expose la démarche à suivre lors de l oubli de l anneau contraceptif. FIGURE 5 Oubli de l anneau vaginal contraceptif 65 Anneau sorti 3 heures Anneau sorti > 3 heures (ou insertion retardée durant la 1 re semaine Insérer l anneau dès que possible. Le garder en place jusqu au jour prévu de retrait de l anneau. Durant la 1 re semaine Durant la 2 e ou la 3 e semaine Période sans hormones > 7 jours ou anneau sorti > 3 heures ou incertaine depuis quand l anneau est sorti. Anneau sorti < 72 heures (< 3 jours) Anneau sorti 72 heures ( 3 jours) Insérer l anneau dès que possible. Le garder en place jusqu au jour prévu de retrait de l anneau. Contraception supplémentaire x 7 jours. COU* au besoin. * COU si relation sexuelle non protégée dans les 5 jours précédents. Insérer l anneau dès que possible. Le garder en place jusqu au jour prévu de retrait de l anneau. Commencer un NOUVEAU CYCLE avec un NOUVEL ANNEAU sans faire de période sans hormones. Insérer l anneau dès que possible. Le garder en place jusqu au jour prévu de retrait de l anneau. Commencer un NOUVEAU CYCLE avec un NOUVEL ANNEAU sans faire de période sans hormones. Contraception supplémentaire x 7 jours. COU* au besoin. 38 VOLET 2 L acétate de médroxyprogestérone retard L acétate de médroxyprogestérone s administre aux 12 semaines. Si l administration de la dose a lieu 14 semaines ou plus après la dose précédente, il faut évaluer la possibilité d une grossesse et recommander la COU, si elle est indiquée. Lors de la prochaine dose d acétate de médroxyprogestérone, une méthode de contraception supplémentaire sera nécessaire pendant 7 jours. La contraception hormonale

La figure 6 propose la démarche à suivre lors d un délai dans l injection de l acétate de médroxyprogestérone retard. FIGURE 6 Délai dans l injection de l acétate de médroxyprogestérone retard 65 Dernière injection : 13 - < 14 semaines Dernière injection : 14 semaines Donner la prochaine injection dès que possible. Relation sexuelle non protégée dans les 14 derniers jours Oui Non Si le ß-HCG* est négatif et relation sexuelle non protégée 5 jours : donner COU et prochaine injection dès que possible. Contraception supplémentaire x 7 jours. Répéter ß-HCG** dans 3 semaines. Si le ß-HCG* est négatif et relation sexuelle non protégée > 5 jours : donner la prochaine injection dès que possible. Contraception supplémentaire x 7 jours. Répéter ß-HCG** dans 3 semaines. Si le ß-HCG* est négatif : donner la prochaine injection dès que possible. Contraception supplémentaire x 7 jours. * Le ß-HCG urinaire peut être plus pratique que le ß-HCG sérique en raison de son accessibilité directement en pharmacie ou au bureau. ** Le fait de répéter le ß-HCG 3 semaines plus tard permet de dépister une grossesse non planifiée. VOLET 2 La contraception hormonale 39

VIGNETTE 4 (réponse) Il est important d obtenir toutes les informations supplémentaires suivantes auprès d Annie : date et heure de la dernière relation sexuelle non protégée; date de la dernière menstruation; si la dernière menstruation était normale (en durée et en abondance); autres relations non protégées dans les 7 derniers jours; comprimés oubliés (et à quel moment pendant son cycle). Ces renseignements permettront au pharmacien de donner des conseils adéquats et personnalisés répondant aux besoins de la femme. Selon les récentes recommandations, l oubli d un comprimé ou plus pendant la première semaine après une période de plus de 7 jours sans hormones dicte l utilisation de la COU, si une relation sexuelle non protégée a eu lieu dans les 5 jours précédant l oubli. Une méthode additionnelle de contraception est également recommandée pendant 7 jours. Le pharmacien doit informer la femme que : l oubli d un comprimé d un contraceptif oral combiné durant la première semaine après une période de 7 jours ou plus sans hormones nécessite l ajout d une méthode barrière pendant 7 jours; la prise de la contraception orale d urgence est recommandée si une relation sexuelle non protégée a eu lieu dans les cinq jours précédant cet oubli. Les populations particulières Certaines recommandations liées à l utilisation de la contraception hormonale combinée peuvent être faites selon les différentes populations. Le tableau 7 résume les recommandations particulières selon les populations qui pourront être discutées avec le prescripteur. 40 VOLET 2 TABLEAU 7 Recommandations concernant la contraception hormonale combinée chez des populations particulières7, 66-67 Type de femmes Recommandations > 35 ans La contraception hormonale combinée peut être utilisée chez toutes les femmes de plus de 35 ans en bonne santé et qui ne fument pas. Les femmes périménopausées peuvent avoir des avantages associés à la prise de la contraception hormonale combinée tels un effet positif possible sur la densité minérale osseuse, la régularité et la réduction de l abondance des saignements menstruels ainsi que la réduction des symptômes vasomoteurs. La diminution des cancers de l ovaire et de l endomètre est encore plus importante pour cette catégorie d âge. Puisque le risque de maladie thromboembolique augmente avec l âge, il est important d évaluer les risques de la femme (obésité, maladies cardiovasculaires, tabagisme, etc.). Suite du tableau 7 à la page suivante La contraception hormonale

VOLET 2 Type de femmes Fumeuses La contraception hormonale Recommandations La contraception hormonale combinée est contre-indiquée, de façon absolue, chez les femmes de plus de 35 ans qui fument 15 cigarettes ou plus par jour. La contraception hormonale combinée est contre-indiquée, de façon relative, chez les femmes qui fument moins de 15 cigarettes par jour. Il est important d évaluer les autres risques cardiovasculaires chez les femmes qui fument tels que l âge, l obésité, le diabète, etc. Conseiller par rapport aux bienfaits de l arrêt tabagique et offrir un support aux femmes désirant abandonner le tabac et à leur famille. Hypertension La contraception hormonale combinée peut être prise par artérielle et une femme âgée de 35 ans ou moins dont l hypertension est autres maladies bien maîtrisée aux conditions suivantes : cardiovasculaires il n y a pas d atteinte des organes cibles; elle ne fume pas. Les contraceptifs à base de progestatif seul sont de bonnes options pour les femmes hypertendues. La cardiopathie ischémique et la cardiopathie valvulaire compliquée (fibrillation auriculaire, hypertension pulmonaire ou endocardite infectieuse subaiguë) sont des contreindications à la prise de la contraception hormonale combinée. Dyslipidémies La plupart des femmes avec une dyslipidémie bien maîtrisée peuvent prendre une contraception hormonale combinée. En présence de dyslipidémies, un suivi du profil lipidique peut être nécessaire chez certaines femmes. En présence d une hypertriglycéridémie franche, éviter l utilisation de contraception hormonale combinée dû au risque de pancréatite. Diabète La contraception hormonale combinée peut être utilisée chez les femmes diabétiques de moins de 35 ans n ayant aucune autre comorbidité et en absence de néphropathie, rétinopathie, autre maladie vasculaire ou de l hypertension. En présence de neuropathie, rétinopathie ou néphropathie, les contraceptifs hormonaux combinés sont contre-indiqués. Les contraceptifs hormonaux combinés n ont pas d effet notable sur le contrôle du diabète, l HbA 1c et la progression de la maladie. Un antécédent de diabète gestationnel ne constitue pas une contre-indication à la prise d une contraception hormonale. Migraines La contraception hormonale combinée est contre-indiquée chez les femmes souffrant de migraines accompagnées de symptômes neurologiques en foyer ou d aura. Pour les autres femmes, il est important d évaluer le type de céphalée (diagnostic médical) et les autres facteurs de risque (comorbidités, tabagisme, etc.). Pour les migraines sans aura : en présence d un autre facteur de risque : une évaluation médicale est suggérée; en l absence d autre facteur de risque : la contraception hormonale combinée peut être utilisée; un âge de plus de 35 ans est considéré comme un facteur de risque d accident vasculaire cérébral. Cesser la contraception hormonale combinée si exacerbation des symptômes, apparition d une première aura ou transformation de l aura habituelle. Suite du tableau 7 à la page suivante 41

Type de femmes Recommandations Post-partum et Les recommandations suivantes se basent sur le fait que les allaitement 3 semaines suivant un accouchement constituent une période à risque de thrombose et que les œstrogènes peuvent affecter la production de lait. En absence d allaitement : attendre au moins 3 semaines avant de débuter la contraception hormonale combinée. Si la femme allaite : un contraceptif ne contenant qu un progestatif est recommandé en premier recours; la contraception hormonale combinée ne devrait être débutée que lorsque l allaitement est bien établi, soit après 6 semaines post-partum. Il est recommandé d installer un stérilet en cuivre ou un dispositif intra-utérin avec lévonorgestrel dans les 48 heures après l accouchement ou d attendre au moins 6 semaines post-partum. Chirurgie Il est recommandé d arrêter la contraception hormonale combinée 1 mois avant une chirurgie nécessitant une immobilisation prolongée ou une chirurgie reliée à un cancer. La contraception hormonale combinée peut être recommencée après mobilisation. Lupus La contraception hormonale combinée peut être utilisée chez érythémateux une femme ayant une maladie inactive, stable et sans disséminé anticorps antiphospholipides 68-69. La prudence est suggérée lors de maladie vasculaire, de néphrite ou en présence d anticorps antiphospholipides. Problèmes La présence d une cirrhose sévère ou d une tumeur hépatiques hépatique tel un adénome ou un hépatome sont des contre-indications absolues à l utilisation de contraception hormonale combinée. Une cirrhose légère ou un antécédent d hépatite ne sont pas des contre-indications. Lorsque les enzymes hépatiques reviennent à la normale, la contraception hormonale combinée peut être recommencée. Un contrôle des enzymes hépatiques est recommandé 2 à 3 mois après l instauration du traitement. Une cirrhose légère et une cholestase associées à la prise de contraception hormonale combinée sont des contreindications relatives. Un antécédent de cholestase hépatique au cours d une grossesse n est pas une contre-indication. Maladie Les comprimés peuvent ne pas être absorbés adéquatement inflammatoire en présence de diarrhée sévère. de l intestin Un contraceptif additionnel doit être considéré pendant les périodes de diarrhée. L utilisation du timbre ou de l anneau vaginal contraceptif est une bonne option lors de période de maladie active ou chez les femmes ayant des exacerbations fréquentes. Les femmes de plus de 35 ans en bonne santé et non fumeuses peuvent poursuivre la prise d un contraceptif hormonal combiné jusqu à la ménopause. 42 VOLET 2 La contraception hormonale

La contraception hormonale combinée en continu ou en cycles prolongés La prise de la contraception hormonale combinée, soit en continu ou pour des cycles prolongés, est utilisée par plusieurs femmes. Les raisons pour modifier la prise de la contraception hormonale peuvent être médicales ou personnelles. Plusieurs formulations (contraceptif oral combiné, timbre et anneau), conçues au départ pour être utilisées de façon cyclique, peuvent l être de façon continue ou prolongée. Même si, en pratique, on voit plus les contraceptifs oraux combinés monophasiques en utilisation continue ou prolongée, les contraceptifs oraux multiphasiques peuvent également être utilisés de cette façon 15-16. La durée d un régime prolongé peut varier selon la présence ou non d effets indésirables et les préférences de la femme et du clinicien. On utilise souvent des multiples de 21, soit 42, 63, 84 jours, etc. 15-16. La prise cyclique et la prise prolongée ont une efficacité similaire. Avec les deux, on note des saignements irréguliers en début de traitement qui s estompent avec le temps. Les conseils sur la survenue de saignements irréguliers sont très importants pour favoriser l adhésion au traitement des femmes. Lors de la présence de saignements irréguliers avec la prise en continu, on peut recommander de faire une période de 3 jours sans hormones et de recommencer la prise du contraceptif par la suite 16. Certains effets indésirables peuvent être moindres avec la prise prolongée ou continue de la contraception hormonale combinée, notamment les céphalées, les ballonnements, le prurit génital et les dysménorrhées. De plus, la prise en continu permet d être plus tolérant quant aux oublis de comprimés 16. La prise en continu peut être avantageuse pour certaines femmes, telles que : celles qui souffrent d endométriose, de saignements utérins dysfonctionnels, de diathèse hémorragique; celles qui ont des symptômes associés au retrait des hormones tels que les nausées, les vomissements, les changements d humeur, les céphalées; celles qui ont des symptômes périménopausiques. L innocuité à court terme de la prise prolongée ou continue de la contraception hormonale combinée est similaire à celle de la prise cyclique. Toutefois, des études sont encore nécessaires pour statuer sur le risque à long terme de la prise prolongée ou continue; la probabilité qu un risque plus important qu avec la prise cyclique existe est minimale 16. VOLET 2 La contraception hormonale 43

VOLET 3 L INITIATION, L AJUSTEMENT ET LA SURVEILLANCE DE LA THÉRAPIE MÉDICAMENTEUSE L exercice de la pharmacie VIGNETTE 5 Mariella, 16 ans, a consulté l infirmière de son école pour obtenir une ordonnance de contraceptif hormonal. Après évaluation de son bilan de santé, de son profil contraceptif, de ses habitudes de vie et des contre-indications, l infirmière, après discussion avec Mariella, a indiqué le produit Cyclen MD (norgestimate 250 µg et éthinylœstradiol 35 µg) sur le formulaire de liaison. Mariella se présente à votre pharmacie avec ce formulaire. Quelles sont les interventions et les activités à effectuer en tant que pharmacien? 44 VOLET 3 La Loi sur la pharmacie constitue le fondement de l exercice professionnel du pharmacien. «L exercice de la pharmacie consiste à évaluer et à assurer l usage approprié des médicaments, afin notamment de détecter et de prévenir les problèmes pharmacothérapeutiques, à préparer, à conserver et à remettre des médicaments dans le but de maintenir ou de rétablir la santé 70.» Selon l interprétation de l Office des professions, le terme évaluer implique de porter un jugement clinique sur la situation d une personne, à partir des informations dont le professionnel dispose, et de communiquer les conclusions de ce jugement 71. Les professionnels, dont le pharmacien, procèdent à des évaluations dans le cadre de leur champ d exercice respectif. L évaluation n est pas un diagnostic. Par ailleurs, ce champ d exercice du pharmacien se complète d une disposition commune au pharmacien et aux autres professionnels de la santé, à savoir : «L information, la promotion de la santé et la prévention de la maladie, des accidents et des problèmes sociaux auprès des individus, des familles et des collectivités sont comprises dans le champ d exercice d un ordre dans la mesure où elles sont reliées à ses activités professionnelles 72.» L initiation, l ajustement et la surveillance de la thérapie médicamenteuse

En résumé, le champ d exercice du pharmacien comporte deux axes d intervention et deux objectifs. Les axes d intervention sont la surveillance de la pharmacothérapie et la gestion de la médication. Les objectifs sont : de détecter et de prévenir les problèmes pharmacothérapeutiques; de maintenir ou rétablir la santé. Les axes d intervention et les objectifs du champ d exercice du pharmacien trouvent leur application concrète dans les activités qui lui sont réservées : 1) émettre une opinion pharmaceutique; 2) préparer des médicaments; 3) vendre des médicaments, conformément au règlement pris en application de l article 37.1 de la Loi sur la pharmacie; 4) surveiller la thérapie médicamenteuse; 5) initier ou ajuster, selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées; 6) prescrire un médicament requis à des fins de contraception orale d urgence et exécuter lui-même l ordonnance. Parmi ces dernières, la cinquième activité réservée est la seule dont l application doit toujours être précédée d une ordonnance, individuelle ou collective. Ainsi, une ordonnance individuelle ou collective habilitant le pharmacien à exercer une activité est uniquement nécessaire pour initier ou ajuster la thérapie médicamenteuse, en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées. Une ordonnance individuelle ou collective habilitant le pharmacien à exercer une activité qu il peut effectuer en toute autonomie n est pas requise. Le pharmacien peut surveiller la thérapie médicamenteuse de façon autonome, sans que cette activité lui soit confiée par un médecin dans le cadre d une ordonnance. L ordonnance Selon le Code des professions, la définition de l ordonnance, qui s applique à l activité d initiation et d ajustement de la thérapie médicamenteuse réservée au pharmacien, se définit ainsi : VOLET 3 «une prescription donnée à un professionnel par un médecin, par un dentiste ou par un autre professionnel habilité par la loi, ayant notamment pour objet les médicaments, les traitements, les examens ou les soins à dispenser à une personne ou à un groupe de personnes, les circonstances dans lesquelles ils peuvent l être de même que les contre-indications possibles. L ordonnance peut être individuelle ou collective.» L ordonnance demeure pour le pharmacien une autorisation à fournir un médicament, et non un ordre. De plus, lorsque le prescripteur le précise, elle permet au pharmacien d initier ou d ajuster la thérapie médicamenteuse. Cette précision permet au pharmacien d exercer son jugement professionnel et de débuter le traitement pharmacologique en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées. Elle permet aussi au pharmacien d ajuster L initiation, l ajustement et la surveillance de la thérapie médicamenteuse 45

46 VOLET 3 la posologie, à l intérieur de paramètres délimités lorsqu il constate que la thérapie médicamenteuse ne répond pas aux objectifs thérapeutiques visés. Dans le cas de la contraception, la femme peut obtenir une contraception hormonale par le biais d une ordonnance individuelle ou collective. L ordonnance individuelle L ordonnance individuelle est nominative, c est-à-dire qu elle identifie la femme à qui elle est destinée et ne s applique qu à elle. L ordonnance individuelle peut référer à un protocole, dans certaines circonstances. Elle doit contenir les informations suivantes : 1) la date de rédaction; 2) le nom et la date de naissance de la femme; 3) le nom du médicament, la posologie initiale, la voie d administration, la durée du traitement ou la quantité prescrite; 4) le nombre de renouvellements autorisés; 5) la signature du prescripteur et son numéro de permis. L ordonnance individuelle peut aussi habiliter le pharmacien à initier ou à ajuster la thérapie médicamenteuse. Les informations suivantes doivent être incluses à l ordonnance : 1) l initiation ou l ajustement à faire par le pharmacien, le cas échéant : a) l intention thérapeutique et/ou l objectif thérapeutique; b) la rétroaction désirée; c) toute autre information pertinente à la situation; 2) la référence à un protocole, le cas échéant. L ordonnance collective L ordonnance peut être collective de trois manières : quant aux professionnels visés (ex. pharmacien et infirmière); quant aux prescripteurs (ex. tous les médecins de la clinique XYZ); quant aux patientes visées. Dans ce dernier cas, l ordonnance peut s appliquer à un groupe de patientes qui répondent à des critères démographiques et/ou cliniques communs. L ordonnance est individualisée au moment où la situation visée par cette ordonnance se présente. Une fois la ou les patientes dûment identifiées, l ordonnance collective devient une ordonnance individuelle pour chaque personne visée. Selon le Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin, l ordonnance collective doit contenir les renseignements suivants : les personnes habilitées à exécuter l ordonnance; les circonstances telles que le groupe de personnes visé ou la situation clinique visée; L initiation, l ajustement et la surveillance de la thérapie médicamenteuse

le nom du médicament, la posologie initiale, la voie d administration, la durée du traitement ou la quantité prescrite; le nombre de renouvellements autorisés; l initiation ou l ajustement à faire par le pharmacien, le cas échéant; la référence à un protocole, le cas échéant. Lorsqu il est visé par une ordonnance individuelle ou collective pour initier ou ajuster la thérapie médicamenteuse, le pharmacien doit respecter les principes généraux suivants. Conformément au Code de déontologie, le pharmacien doit, avant d accepter ce type d ordonnance, tenir compte des limites de ses aptitudes, de ses connaissances et des moyens dont il dispose. Lorsqu il accepte l ordonnance, le pharmacien doit vérifier si celle-ci est complète et si elle l habilite en tant que professionnel. Lorsqu il accepte l ordonnance, le pharmacien accepte aussi d assurer le suivi de la thérapie. Il peut partager cette tâche avec un ou plusieurs autres pharmaciens selon les modalités dont ils conviendront. Le droit de la femme de consulter le pharmacien de son choix doit être respecté en tout temps. À défaut d accepter l ordonnance d initiation ou d ajustement, le pharmacien doit en aviser le prescripteur ou référer la femme à un autre pharmacien. L initiation ou l ajustement de la thérapie médicamenteuse doit s effectuer en conformité avec les normes professionnelles et les données actuelles de la science. L exercice de cette activité doit s accompagner d un partage de l information entre les professionnels concernés par l ordonnance, entre pharmaciens de différents milieux de pratique, et surtout entre le prescripteur et le pharmacien. VOLET 3 Le modèle d ordonnance collective de contraception hormonale à l intention de l infirmière et du pharmacien Afin d améliorer l accessibilité aux méthodes contraceptives pour les femmes, l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, l Ordre des pharmaciens du Québec, le Collège des médecins du Québec, le ministère de la Santé et des Services sociaux et l Institut national de santé publique du Québec ont élaboré conjointement un modèle d ordonnance collective de contraception hormonale à l intention de l infirmière et du pharmacien. Cette démarche s imposait pour clarifier certaines modalités administratives, afin que les femmes en bonne santé aient accès, pour une période maximale de six mois, à la contraception hormonale en pharmacie communautaire, partout au Québec. Ce modèle d ordonnance est présenté à l annexe 1. Lors de la publication conjointe du Guide de rédaction d une ordonnance collective de contraception hormonale, il a été recommandé que le modèle soit adopté, après consultation des professionnels visés et selon les modalités prévues dans L initiation, l ajustement et la surveillance de la thérapie médicamenteuse 47

48 VOLET 3 chaque établissement, par les instances et les professionnels concernés. Ces derniers regroupent les conseils des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) des centres de santé et de services sociaux (CSSS) et des centres hospitaliers (CH), les groupes de médecine de famille (GMF) et les médecins exerçant seuls ou en groupe. Pour faciliter la collaboration interprofessionnelle, le Guide de rédaction d une ordonnance collective de contraception hormonale décrit les interventions respectives du pharmacien et de l infirmière, en application de leur champ d exercice et des activités qui leur sont réservées. Ainsi, lors de l initiation de la thérapie médicamenteuse selon une ordonnance collective, les interventions du pharmacien sont les suivantes : s assurer, sur réception du formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective, que celui-ci s applique à une ordonnance collective qu il détient (copie des ordonnances collectives disponible sur le site de l Ordre); analyser la pharmacothérapie de la femme; communiquer avec le médecin répondant, au besoin; individualiser l ordonnance; S il existe un motif valable, consigné au dossier, offrir à la femme un produit contraceptif identique quant au mode de contraception choisi. Ces motifs regroupent des circonstances telles que la rupture de stock par la compagnie pharmaceutique, l impossibilité d obtenir rapidement le produit alors que le besoin de la personne est urgent, une directive de Santé Canada de restreindre la distribution d un produit ou une contre-indication de la médication chez la personne, non connue par le professionnel qui a signé ou appliqué l ordonnance collective. préparer le contraceptif et le remettre à la femme; fournir les informations nécessaires sur le contraceptif remis; informer le médecin répondant, selon les modalités prévues à l ordonnance collective, de son intervention auprès de la femme. La surveillance de la thérapie médicamenteuse consistera à : rappeler à la femme la nécessité de voir un médecin, dans un délai de six mois, afin d obtenir une ordonnance individuelle; faire les interventions appropriées lorsque la personne consomme d autres médicaments; orienter la femme vers le médecin traitant, le médecin répondant ou à l urgence, en présence de signes ou de symptômes nécessitant l arrêt de la contraception hormonale et l évaluation par le médecin. L annexe 2 présente le formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective en pharmacie communautaire proposé dans le Guide de rédaction d une ordonnance collective de contraception hormonale. L infirmière remplit et signe le formulaire de liaison, qui porte au verso un condensé de l ordonnance collective. L initiation, l ajustement et la surveillance de la thérapie médicamenteuse

Elle y inscrit son numéro de permis ainsi que le nom et le numéro de permis du médecin répondant, puis elle le donne à la femme qui le remet au pharmacien. Par ailleurs, le condensé de l ordonnance collective et le formulaire de liaison ne constituent pas une ordonnance complète. Le pharmacien doit être en possession de l ordonnance collective complète qu il aura obtenue du prescripteur ou en consultant le site de l Ordre. Le modèle provincial d ordonnance collective propose les conditions pouvant être incluses dans une ordonnance collective. L une des conditions indiquées dans ce modèle est que l ordonnance collective ne permet pas de renouveler, à l échéance, une ordonnance collective qui a permis d initier une contraception hormonale pour six mois. Les médecins signataires et répondants d une ordonnance collective peuvent modifier le modèle provincial pour des conditions plus spécifiques. Ainsi, dans certains cas, l ordonnance collective d une région donnée pourrait cibler particulièrement une population de femmes plus spécifiques que le modèle provincial (ex. : les femmes âgées de moins de 25 ans, etc.). La mise en place de l ordonnance collective de contraception hormonale est une stratégie de santé publique qui peut contribuer à réduire le nombre de grossesses non planifiées au Québec. De plus, elle met en valeur la collaboration étroite entre divers professionnels, les médecins, les pharmaciens et les infirmières, dans un but commun : faciliter et élargir l accès aux méthodes contraceptives. VIGNETTE 5 (réponse) Tout d abord, le pharmacien doit s assurer d avoir en sa possession l ordonnance collective correspondant au formulaire de liaison. S il détient cette ordonnance, il peut alors : individualiser l ordonnance; analyser la pharmacothérapie de Mariella, identifier et faire les interventions requises pour résoudre les problèmes détectés, le cas échéant; préparer le contraceptif et le remettre à Mariella en fournissant les informations appropriées (méthode de prise en optimisant l observance, prise continue ou période sans hormones, consignes en cas d oubli, les principaux effets indésirables et la conduite à tenir si apparition de ceux-ci, etc.); informer le médecin répondant de l intervention, selon les modalités liées à l ordonnance collective; rappeler à Mariella la nécessité de consulter un médecin au cours des six prochains mois. VOLET 3 L initiation, l ajustement et la surveillance de la thérapie médicamenteuse 49

TEST ÉCLAIR 1. Une ordonnance collective doit préciser les personnes habilités à exécuter l ordonnance. Vrai Faux 2. Lorsque le pharmacien accepte une ordonnance pour l initiation de la contraception hormonale, il doit assurer le suivi de la pharmacothérapie de la femme. Vrai Faux 3. Un formulaire de liaison constitue une ordonnance complète. Vrai Faux 4. Le pharmacien peut initier la contraception hormonale pour une durée de six mois chez toutes les femmes âgées de moins de 35 ans, en toutes circonstances. Vrai Faux 5. Pour fournir un contraceptif hormonal sur réception du formulaire de liaison, le pharmacien doit être en possession de l ordonnance collective complète qu il aura obtenue du prescripteur ou en consultant le site de l Ordre des pharmaciens. Vrai Faux 1. vrai 2. vrai 3. faux 4. faux 5. vrai 50 VOLET 3 L initiation, l ajustement et la surveillance de la thérapie médicamenteuse

EN RÉSUMÉ Dans le cadre de son champ d exercice, l initiation, l ajustement et la surveillance de la thérapie médicamenteuse liée à la contraception hormonale font partie des actes à poser par le pharmacien. Plusieurs méthodes de contraception hormonale existent pour répondre aux besoins des femmes canadiennes. Étant davantage informées, celles-ci seraient en mesure de choisir la formule qui leur convient le mieux, et ce, à diverses périodes de leur vie. On retrouve sur le marché des contraceptifs hormonaux ayant des formulations et des mécanismes d action différents. Le pharmacien doit donc vérifier périodiquement s ils entraînent des effets indésirables chez les utilisatrices, notamment pour éviter l abandon du traitement. De plus, il peut guider la femme afin d enrayer ou d atténuer ces effets. Les conseils donnés par le pharmacien sur la contraception hormonale doivent inclure ceux sur la contraception orale d urgence et d autres visant à améliorer l observance et la prévention de la transmission des ITSS. En cas d oubli lors de l utilisation de la contraception hormonale, différentes démarches, selon l omission, peuvent être recommandées par le pharmacien. CONCLUSION En terminant, on comprendra que les femmes ont besoin de soins pharmaceutiques en contraception hormonale afin de répondre à leurs besoins. Cette approche caractérisée par le souci de la personne et la surveillance de son traitement pharmacothérapeutique favorise un service personnalisé adapté à chaque situation. Elle ne se limite pas à l acquisition de connaissances, mais implique que ces connaissances soient utilisées de façon à effectuer des interventions efficaces. Maintenir à jour une démarche dans la pratique de la pharmacie vous permettra de fournir des soins et services appropriés aux femmes. Ce manuel d autoformation offre une vue d ensemble de ce qu est la contraception hormonale et traite des particularités existant dans ce domaine de la pharmacothérapie. Il constitue un outil d adaptation par excellence visant des interventions pour assurer un état de santé optimal chez les utilisatrices de la contraception hormonale. En résumé Conclusion 51

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ANNEXE 1 Modèle d ordonnance collective de contraception hormonale à l intention de l infirmière et du pharmacien Ordonnance collective Initier 1 la contraception hormonale OC- Référence à un protocole : oui non Date d entrée en vigueur : / / Date de révision prévue : / / Professionnels visés par l ordonnance et secteurs d activité : Les infirmières exerçant dans un établissement du réseau ou hors établissement (secteurs à préciser). Les pharmaciens communautaires exerçant leur profession sur le territoire du Québec. Groupe de personnes visées ou situation clinique visée : Femmes en bonne santé 2 qui ont besoin de contraception hormonale. Activités réservées de l infirmière : Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique. Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance. Activités réservées du pharmacien : Initier la thérapie médicamenteuse, selon une ordonnance. Surveiller la thérapie médicamenteuse. Médecin répondant 3 : Le nom du médecin répondant inscrit par l infirmière sur le formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective sera déterminé de la façon suivante (décrire les modalités retenues 4 ) : 1. Par souci de conformité avec la loi et d uniformité avec les documents de référence, le verbe «initier» est utilisé dans ce manuel. À noter que le terme «initier» est un anglicisme qui signifie amorcer, commencer, entreprendre ou entamer. 2. «Le consentement aux soins requis par l état de santé du mineur est donné par le titulaire de l autorité parentale ou par le tuteur. Le mineur de quatorze ans et plus peut, néanmoins, consentir seul à ces soins. Si son état exige qu il demeure dans un établissement de santé ou de services sociaux pendant plus de douze heures, le titulaire de l autorité parentale ou le tuteur doit être informé de ce fait» (Code civil du Québec, art.14). 3. Le médecin répondant est la personne à qui le professionnel (infirmière ou pharmacien) doit s adresser en cas de problème ou pour obtenir des précisions. En établissement, le médecin répondant est tout médecin désigné par le CMDP; hors établissement, il est un des cosignataires de l ordonnance collective. 4. Indiquer le mécanisme permettant de joindre le médecin répondant, par exemple, le médecin qui est de garde la semaine où l infirmière est en service, le médecin qui est présent le jour où l infirmière est en service, le médecin qui s intéresse à la contraception hormonale, etc. Annexe 1 55

Objectif Prévenir une grossesse. Indication Permettre à une femme en bonne santé n ayant pas d ordonnance individuelle de contraception hormonale d y avoir accès pour une période maximale de six mois, et lui fournir un service d enseignement et de counseling en matière de contraception hormonale. Conditions Le ou les médecins signataires de l ordonnance collective établissent un calendrier comprenant des plages horaires réservées, de façon à satisfaire à l exigence concernant l évaluation par un médecin requise dans un délai inférieur à six mois. L infirmière informe la personne visée par l application de l ordonnance collective qu elle doit rencontrer un médecin, dans un délai de six mois, afin de recevoir une ordonnance individuelle. L infirmière offre à la personne un rendez-vous avec l un des médecins signataires de l ordonnance collective dans un délai de six mois et l oriente pour la prise de rendez-vous, le cas échéant. L infirmière doit signer et remettre à la personne le formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective à l intention du pharmacien. Sur réception du formulaire de liaison, le pharmacien doit s assurer qu il s applique à une ordonnance collective en vigueur qu il détient. L ordonnance collective ne permet pas de renouveler, à l échéance, une ordonnance collective qui a permis d initier une contraception hormonale pour six mois. L ordonnance collective ne permet pas de renouveler une ordonnance individuelle arrivée à échéance. L ordonnance collective ne peut pas être appliquée deux fois de façon immédiatement successive à la même personne. Contre-indications Ne pas appliquer l ordonnance collective en présence de contre-indications (voir le tableau aux pages 57 et 58). Directives dans le cadre du suivi Arrêt de la contraception hormonale et évaluation par un médecin en présence de signes ou de symptômes (voir le tableau à la page 59). 56 Annexe 1

Contre-indications de la contraception hormonale dans le cadre de l ordonnance collective Contraceptifs oraux combinés Grossesse. < 6 semaines à la suite d un accouchement, si la femme allaite. < 21 jours à la suite d un accouchement, si la femme n allaite pas. Hypertension artérielle nouvelle (systolique : 140 mmhg, diastolique : 90 mmhg) ou hypertension artérielle maîtrisée par une médication. Antécédent de thromboembolie veineuse, thrombophilie. Antécédent de thromboembolie veineuse chez un parent du premier degré (père, mère, frère, sœur). Cardiopathie ischémique. Antécédent d accident vasculaire cérébral. Cardiopathie valvulaire compliquée. Migraine avec aura ou accompagnée de symptômes neurologiques. Antécédent de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie. Maladie hépatique active (hépatite, cirrhose), affection vésiculaire symptomatique, antécédent de cholestase sous contraception hormonale combinée. Tumeur hépatique (adénome, hépatome). Antécédent de pancréatite ou d hypertriglycéridémie. Chirurgie majeure avec immobilisation prolongée. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Femmes de plus de 35 ans : qui fument; qui sont obèses (indice de masse corporelle > 30); qui présentent des migraines de toute nature; qui n ont pas eu de test Pap au cours des deux dernières années. Utilisation de médicaments ou de substances pouvant entraver le métabolisme des contraceptifs oraux combinés : anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénytoïne; antirétroviraux : inhibiteurs de la protéase : amprénavir, atazanavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir; inhibiteurs non nucléosiques de la transcriptase inverse : éfavirenz, névirapine; antibiotique : rifampicine; autre : millepertuis. Timbre contraceptif Identiques aux contre-indications des contraceptifs oraux combinés. Femme avec indice de masse corporelle 30. Trouble cutané généralisé. Annexe 1 57

Anneau vaginal contraceptif Identiques aux contre-indications des contraceptifs oraux combinés. Sténose vaginale. Anomalie structurelle du vagin. Prolapsus utéro-vaginal. Contraceptif oral à progestatif seul Grossesse. Antécédent de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Thrombose veineuse profonde actuelle. Maladie coronarienne actuelle. Accident vasculaire cérébral actuel. Maladie hépatique active (hépatite, cirrhose). Tumeur hépatique (adénome, hépatome). Utilisation de médicaments ou de substances pouvant entraver le métabolisme des contraceptifs oraux : anticonvulsivants : carbamazépine, oxcarbazépine, primidone, topiramate, phénobarbital, phénytoïne; antirétroviraux : inhibiteurs de la protéase : amprénavir, atazanavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir; inhibiteurs non nucléosiques de la transcriptase inverse : éfavirenz, névirapine; antibiotique : rifampicine; autre : millepertuis. Femmes de plus de 35 ans qui n ont pas eu de test Pap au cours des deux dernières années. Injection contraceptive Grossesse. Antécédent de cancer du sein ou cancer du sein actuel. Hypersensibilité à l une des composantes du médicament. Thrombose veineuse profonde actuelle. Maladie coronarienne actuelle. Accident vasculaire cérébral actuel. Maladie hépatique active (hépatite, cirrhose). Tumeur hépatique (adénome, hépatome). Diabète accompagné de rétinopathie, de néphropathie ou de neuropathie. Diabète non compliqué mais d une durée de 20 ans et plus. Hypertension artérielle (systolique 160 mmhg, diastolique 100 mmhg). Maladie cardiaque valvulaire. Cumul de plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (âge élevé, tabagisme, diabète, hypertension artérielle). Saignement vaginal inexpliqué. Femmes de plus de 35 ans qui n ont pas eu de test Pap au cours des deux dernières années. 58 Annexe 1

Signes ou symptômes nécessitant l arrêt de la contraception hormonale et l évaluation par un médecin Contraceptifs oraux combinés / timbre contraceptif / anneau vaginal contraceptif Douleur abdominale sévère. Douleur thoracique sévère, pouvant être accompagnée de toux, de dyspnée, et de douleur s exacerbant à la respiration. Céphalée sévère, pouvant être accompagnée d étourdissements, de sensation de faiblesse, d engourdissement latéralisé ou non. Problème de vision (perte de vision, vision embrouillée latéralisée ou non), trouble du langage. Douleur sévère dans un membre inférieur (cuisse ou mollet). Contraceptif oral à progestatif seul Céphalée sévère, pouvant être accompagnée d étourdissements, de sensation de faiblesse, d engourdissement latéralisé ou non. Problème de vision (perte de vision, vision embrouillée latéralisée ou non), trouble du langage. Injection contraceptive Céphalée sévère, pouvant être accompagnée d étourdissements, de sensation de faiblesse, d engourdissement latéralisé ou non. Problème de vision (perte de vision, vision embrouillée latéralisée ou non), trouble du langage. Annexe 1 59

Objet de l ordonnance collective 1. Contraceptifs oraux combinés contenant moins de 50 µg d œstrogènes 5 Monophasiques Multiphasiques Alesse Minestrin 1/20 Linessa Brevicon 0,5/35 Min-Ovral Ortho 7/7/7 Brevicon 1/35 Ortho 0,5/35 Synphasic Cyclen Ortho 1/35 Tri-Cyclen Demulen 30 Ortho-Cept Tri-Cyclen Lo Lœstrin 1,5/30 Select 1/35 Triphasil Marvelon Yasmin Triquilar Présentation 21 comprimés : prendre 1 comprimé par jour pendant 21 jours, puis arrêter 7 jours. Présentation 28 comprimés : prendre 1 comprimé par jour pendant 28 jours consécutifs. Répéter cinq fois. 2. Timbre contraceptif Evra 1 boîte (3 timbres) Appliquer 1 timbre par semaine, pendant 3 semaines consécutives suivies d un intervalle de 7 jours sans timbre. Répéter cinq fois. 3. Anneau vaginal contraceptif Nuvaring 1 anneau Insérer l anneau vaginal et le garder en place pendant une période de 21 jours. Retirer ensuite l anneau et attendre 7 jours. Répéter cinq fois. 4. Contraceptif oral à progestatif seul (présentation 28 comprimés) Micronor Prendre 1 comprimé par jour pendant 28 jours consécutifs. Répéter cinq fois. 5. Injection contraceptive Depo-Provera 1 injection IM toutes les 12 semaines. Répéter une fois. 5. Tous les noms de médicaments indiqués sur cette page sont des marques déposées. 60 Annexe 1

Ordonnance collective élaborée et signée par un ou des médecins exerçant en établissement de santé Processus d élaboration Rédigée par : Nom et titre de la ou des personne(s) Date Validée par : Directrice des soins infirmiers Date Chef du département de pharmacie Date Processus d approbation Approuvée par le CMDP : Président du CMDP Date Annexe 1 61

Ordonnance collective élaborée et signée par un ou des médecins exerçant hors établissement de santé Processus d élaboration 6 Rédigée par : Nom et titre de la ou des personne(s) Date Signataires de l ordonnance collective Nom du médecin N o permis Signature Date N o téléphone 6. Il est recommandé que les ordonnances collectives visant les infirmières qui exercent en GMF soient validées par la DSI dont relèvent les infirmières, pour s assurer que les activités exercées sont comprises dans le champ d exercice des infirmières et pour s assurer de leur compétence à exercer ces activités. 62 Annexe 1

ANNEXE 2 Formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective OC- Nom et prénom de la personne Date Date de naissance J ai procédé à l évaluation de la personne ci-haut mentionnée. Elle est une candidate à la prise de contraceptifs hormonaux. Aucune des contre-indications énoncées dans l ordonnance collective n est présente. Cette personne a reçu l enseignement relatif à l utilisation du contraceptif hormonal indiqué ci-dessous (cocher un seul produit). Contraceptifs oraux combinés : présentation 21 comprimés Contraceptifs oraux combinés : présentation 28 comprimés Monophasiques Multiphasiques Alesse Minestrin 1/20 Linessa Brevicon 0,5/35 Min-Ovral Ortho 7/7/7 Brevicon 1/35 Ortho 0,5/35 Synphasic Cyclen Ortho 1/35 Tri-Cyclen Demulen 30 Ortho-Cept Tri-Cyclen Lo Lœstrin 1,5/30 Select 1/35 Triphasil Marvelon Yasmin Triquilar Timbre contraceptif : Evra Anneau vaginal contraceptif : Nuvaring Contraceptif oral à progestatif seul : Micronor Injection contraceptive : Depo-Provera Nom et prénom de l infirmière Signature de l infirmière N o de permis Téléphone Nom du médecin répondant N o de permis Annexe 2 Téléphone Note : Ne pas oublier de remplir le verso du présent formulaire. 63

Condensé de l ordonnance collective de contraception hormonale à l intention de l infirmière et du pharmacien Ordonnance collective Initier la contraception hormonale OC- Référence à un protocole : oui non Date d entrée en vigueur : / / Date de révision prévue : / / Professionnels visés par l ordonnance et secteurs d activité : Les infirmières exerçant dans un établissement du réseau ou hors établissement (secteurs à préciser). Les pharmaciens communautaires exerçant leur profession sur le territoire du Québec. Groupe de personnes visées ou situation clinique visée : Femmes en bonne santé qui ont besoin de contraception hormonale. Médecin répondant 1 : L ordonnance devra être individualisée au nom du médecin répondant inscrit sur le formulaire de liaison. Médecin signataire de l ordonnance collective en établissement de santé Président du CMDP N o permis Date Médecins signataires de l ordonnance collective hors établissement de santé Président du CMDP N o permis Date 1. Le médecin répondant est la personne à qui le professionnel (infirmière ou pharmacien) doit s adresser en cas de problème ou pour obtenir des précisions. En établissement, le médecin répondant est tout médecin désigné par le CMDP; hors établissement, il est un des cosignataires de l ordonnance collective. Indiquer le mécanisme permettant de joindre le médecin répondant, par exemple, le médecin qui est de garde la semaine où l infirmière est en service, le médecin qui est présent le jour où l infirmière est en service, le médecin qui s intéresse à la contraception hormonale, etc. 64 Annexe 2

Pour obtenir des renseignements supplémentaires Communiquez avec M me Catherine Dubois, responsable de la formation continue (Direction de l admission et du perfectionnement) Tél. : 514 284-9588 ou 1 800 363-0324 ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC Présent pour vous 301-266, Notre-Dame Ouest Montréal (Québec) H2Y 1T6