Société de Chirurgie de Lyon Conférence de Chirurgie et Pathologie Digestive, Hépato-Biliaire et Pancréatique de la Fédération de Chirurgie Digestive et Générale de H.E.H. Adénocarcinome du pancréas Quelle imagerie? Point de vue de l écho-endoscopie Leonardo Sosa-Valencia
Questions avant l échoendoscopie 1- La tumeur est-elle limitée ou non au pancréas? 2- Extension veineuse? VP, VMS (tête), VS (corps-queue) 3- Extension artérielle? AMS (crochet), AH (tête supérieure, isthme, corps) 4- Extension ganglionnaire à distance? TC, Médiastinale 5- Carcinose péritonéale? Ascite? 6- Petites Métastases Hépatiques? 7- Résécable?
L échoendoscopie est l examen de référence en cas de suspicion non documentée de tumeur pancréatique. La sensibilité pour le diagnostic est supérieure à 95%, y compris les lésions de moins de 2 cm. Quelques limites : Ignorer une greffe carcinomateuse sur pancréatite chronique (calcifiante) Ignorer une tumeur à l origine d une pancréatite aiguë sévère. La caractérisation d une masse reste une problème.
Pour la caractérisation: L élastographie L échoendoscopie de contraste La ponction cyto-histologique sensibilité 85-95% spécificité proche de 100% avec la limite de VPN de moins de 80% Précision diagnostique pour la T de 80%
Bilan de résécabilité: VEINES Envahissement vasculaire veineux correct: 85% (66-100%) moins précis en cas de volumineuse tumeur VP et VS mieux que VMS Signes de VPP : Thrombus endoluminal, circulation collatérale + disparition de la veine dans la tumeur (supérieure à 50%), plus de la moitié de la circonférence atteinte, perte de l interface ou irrégularité (peu spécifique)
Bilan de résécabilité: ARTERES Envahissement vasculaire artériel correct: 80% Moins précis en cas de volumineuse tumeur - dans le crochet - dans l isthme - dans la partie droite du corps Détail technique Sonde radiale extension veineuse Sonde linéaire extension artérielle Les 2 pour le confluent mésentérico-porte
Bilan d extension: LES GANGLIONS Précision diagnostique 70%, reste imparfaite Critères VPP: Hypoéchogénicité Taille de plus 10 mm Contours nets Elastographie
SIGNES EE certains de tumeur localement avancée Envahissement vasculaire veineux. Atteinte de la VMS, VP ou du confluent MP avec thrombus +/- cavernome. Envahissement vasculaire artériel. Atteinte AH, AMS, TC avec sténose ou englobement circonférentiel. (rigidité du trajet vasculaire) Atteinte métastatique ganglionnaire lombo-aortique, médiastinale postérieure ou sus-claviculaire gauche.
En somme le scanner spiralé en coupes fines est suffisant pour 70% des ADK du pancréas L EE aura pour objectif: 1 Pour les tumeurs de moins de 3 cm jugées résécables au scanner de détecter a- extension minime de la VMS, VP ou la confluence b- petits ganglions à distance c- petite lame d ascite d- petits nodules sous capsulaires gauche dans le foie e- métastase de la surrénale gauche 2 - Prélèvement échoguidé pour confirmer l extension (la preuve cyto-histologique)
Prélèvements écho-endoscopiquement guidés GENERALITES 1- L EE aura pour objet de distinguer nodule de PC et ADK, même pour des lésions infra centimétriques 2 - Performances supérieures à 90% (75%-95%) 3 - Risque d essaimage très bas 4 - Standard actuel de la ponction pancréatique à visée diagnostique
Prélèvements écho-endoscopiquement guidés INDICATIONS 1 - Cancer du pancréas localement avancé non résécable chimiothérapie 2 - Cancer du pancréas avec métastases non biopsiables ou si matériel non contributif 3 - Cancer de pancréas décelé uniquement par l EE 4 - Résécabilité limite chimiothérapie néo adjuvante adaptée 5 - Stade > T2 ou suspect d être N+ protocole chimiothérapie néo adjuvante préopératoire
Prélèvements écho-endoscopiquement guidés INDICATIONS (suite) 6 - Doute sur cancer primitif et métastase pancréatique 7 - Masse potentiellement résécable de nature indéterminée Ex: PC associée, pancréatite auto-immune, cystadénome séreux pseudo-solide, lymphome, tumeur stromale, pseudo-papillaire 8 - Masse pancréatique solide découverte fortuitement 9- Tumeurs kystiques du pancréas avec signes de dégénérescence
SUSPICION DE CANCER PANCREATIQUE SANS MASSE AU SCANNER
MASSE PANCREATIQUE RESECABLE AU SCANNER
CANCER DU PANCREAS NON RESECABLE ET NON METASTATIQUE AU SCANNER CANCER DU PANCREAS METASTATIQUE AU SCANNER
«Malgré les progrès constants de l imagerie en coupes et notamment de la TDM multi barrette et du PET scan, l échoendoscopie avec ou sans prélèvement demeure indispensable à la prise en charge optimale de la majorité des cancers du pancréas» «Compte tenu de l avènement récent de l EE de contraste et de l élastographie ainsi que des progrès de la chimiothérapie, il est très vraisemblable que cela ne va pas se modifier dans un proche avenir» Laurent Palazzo