1. EXEMPLE DE RESUME POUR VOUS MONTRER UN RESUME «IDEAL» INFORMATIONS GENERALES CONCERNANT LE PATIENT : Nom, Prénom : Derivaz Josiane Age : 60 ans Sexe : F MOTIF DE CONSULTATION Douleur rétrosternale au repos d apparition subite ANAMNESE ACTUELLE Patiente de 60 ans qui se plaint d une douleur rétrosternale, localisée derrière le sternum, apparue subitement ce jour après le petit-déjeuner, au repos. La douleur a un caractère oppressant et irradie dans la mâchoire et le bras gauche. Intensité évaluée à 7/10, douleur constante, durée environ 10 minutes, disparition spontanée, pas de prise de médicament. Pas de facteur déclenchant ni de facteur aggravant, pas de relation avec la respiration. Symptômes associés : dyspnée pendant l épisode de douleur, pas de palpitations, pas de vertige/perte de connaissance/malaise. Réapparition de la douleur en venant au cabinet (en marchant à plat), même caractère, intensité 4/10, durée 1-2 minutes, disparue au repos, sans symptômes associés. Deux épisodes de douleur rétrosternale pendant les deux derniers mois (1x à l effort important, 1x au froid/repas lourd), durée 1-2 minutes, intensité moindre, pas de consultation médicale. Pas d œdème des membres inférieurs, pas de nycturie, pas d orthopnée ni de DPN, pas de dyspnée en dehors de l épisode de douleur (monte 2 étages à pied). ANTECEDENTS PERSONNELS Hypertension artérielle depuis 4 ans, traitée, valeur habituelle 140/85 Pas d hypercholestérolémie, pas de diabète, pas d autres antécédents, pas d opérations. HABITUDES Tabagisme ½ paquet par jour depuis 30 ans (15 UPA) Consommation d alcool modérée (1 verre de vin avec le repas du soir) Médicaments : Tenormin, Reniten Activité physique modérée (promenade 1x par semaine)
ANTECEDENTS FAMILIAUX Parents encore en vie, 85 ans, en bonne santé Sœur de 50 ans en bonne santé Oncle décédé d une mort subite à l âge de 58 ans Enfants en bonne santé ANAMNESE SOCIO-PROFESSIONNELLE Mariée, 2 enfants adultes. Vit avec son mari, vie familiale harmonieuse. Coiffeuse, propriétaire d un salon de coiffure (RDV important avec la banque ce jour). EXAMEN PHYSIQUE Pouls 80/min, FR 15/min, TA 130/85, symétrique ddc Pas de cyanose centrale ni périphérique. Pas d œdème des membres inférieurs. Pas de stase jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire. Foie de taille normale. Artères carotides palpables ddc, pas de souffle. Choc de pointe palpé au 5 ème EIC sur la LMC, non élargi. Auscultation cardiaque normale, pas de souffle, pas de bruit surajouté. Auscultation pulmonaire normale, sans râles ni d autres bruits surajoutés. QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION? Suspicion d angor instable (angor au repos, durée 10 minutes) chez une patiente avec des FRCV (tabagisme, HTA, anamnèse familiale) PROPOSEZ UN PLAN POUR LA SUITE ECG Prise en charge immédiate aux urgences pour investigations (transfert à l hôpital par ambulance)
2. EXEMPLES A AMELIORER QUELQUES EXEMPLES «REELS» DE VOS RESUMES POUR VOUS MONTRER CE QU IL FAUT AMELIORER MOTIF DE CONSULTATION Douleurs rétrosternales oppressives à 7/10 survenue au repos d une durée de 10 minutes => Angor instable. Le motif de consultation n est pas un diagnostic («angor instable»), mais la raison pour laquelle le patient consulte. Douleur dans le milieu de la poitrine, apparue pendant le brossage de dents, durée 10 minutes, pas la première fois. Trop d information : gardez la description du symptôme pour l anamnèse. ANAMNESE ACTUELLE 70 kg, 1.65m Hypertension 1 épisode de douleur similaire il y a 2 mois, lors d un repas et quand il faisait froid 1 épisode il y a 1 mois en courant attraper le bus 1 épisode ce matin à 10h au repos environ 10 minutes, intensité 7/10, oppressante Même si cette note respecte une certaine chronologie dans le temps, on a du mal à cerner le symptôme principal. Commencez par décrire le symptôme actuel qui a amené le patient à consulter, puis décrivez d éventuels autres symptômes. Douleur irradiant dans le bras G, 7/10, arrivée d abord à l effort puis au repos de plus en plus fréquemment -> angor instable. Pas d autre problème de quelque sorte que ce soit Evitez les diagnostics, l anamnèse doit rester descriptive. Evitez également des résumés sommaires («pas d autre problème») : vous devez détailler ce que vous avez recherché (dyspnée, palpitations, œdème dans le cas présent). Déjà deux douleurs semblables, moins intense, une à l effort, une après repas + froid. 15 UPA depuis 30 ans HTA 14/8 Pas de diabète, pas d hypercholestérolémie Ici la note mélange l anamnèse actuelle, les antécédents (HTA, diabète ) et les habitudes (tabagisme). ANTECEDENTS PERSONNELS Aucun particulier, suivie pour sa tension Selon la plainte de la patiente, il serait quand même intéressant de détailler quels antécédents vous avez recherché en particulier : diabète, hypercholestérolémie. Soyez plus précis : La patiente est-elle suivie pour sa tension en raison d une HTA? Est-elle traitée? Depuis quand?
Possède un magasin de tabac, marié avec enfants Ces éléments font partie de l anamnèse socio-professionnelle et non pas des antécédents. HABITUDES 15 UPA, et 1 verre OH chaque soir Mange correctement (pas trop gras) Fume, 15 UPA Consommation d alcool raisonnable Pas d activité physique Boit de l alcool en quantité acceptable Evitez les jugements de valeur et soyez neutres et descriptifs dans vos résumés : Manger «correctement» et «consommer de l alcool raisonnablement» ou «en quantité acceptable», cela veut dire quoi? ANTECEDENTS FAMILIAUX Négatif Parents de 90 ans encore vivants De nouveau, soyez plus précis : quels membres de famille (sœurs, frères, oncles etc.)? Quelles maladies (maladies cardiovasculaires, cancers )? ANAMNESE SOCIO-PROFESSIONNELLE Un fils, à qui Mme est en train de transmettre son entreprise. Cette information seule n est pas très pertinente sans autre information : quel type d entreprise? Facteurs de stress? EXAMEN PHYSIQUE «Le reflux hépato-jugulaire est dans la norme et les 5 foyers aussi.» On peut s imaginer qu on parle ici des foyers cardiaques, mais vous devez le spécifier et le décrire (par ex. : auscultation cardiaque normale aux 5 foyers). Pas d anévrisme ou de sténose remarquée à l auscultation et à la palpation. Attention : anévrisme et sténose sont des diagnostics. Restez descriptifs : par ex. «pas de souffle à l auscultation». Palpation foie ok, reflux hépato-jugulaire ok Pouls carotidien, radial, tibial post, pédieux ok Palpation aire précordiale, choc de pointe, creux épigastrique ok Auscultation cardiaque ok, carotide ok, pulmonaire ok Inspection : doigts pas de cyanose, pas jaune, pouls veineux jugulaire ok N utilisez pas de «ok» ni de «RAS» ni de «pas de problème», car ces termes ne décrivent pas ce que vous avez réellement recherché. Vous pouvez utiliser des termes comme : «Foie de taille normale», «absence de reflux hépato-jugulaire», «pouls pédieux palpable ddc».
3. BONS EXEMPLES QUELQUES EXEMPLES «REELS» DE VOS RESUMES POUR VOUS MONTRER COMMENT BIEN FAIRE MOTIF DE CONSULTATION Forte douleur à la poitrine Douleurs rétro-sternales au repos ce matin Douleur rétrosternale irradiant dans la mâchoire et le bras gauche Forte douleur oppressive du thorax d apparition soudaine ce matin Des exemples court et concis décrivant la plainte principale. ANAMNESE ACTUELLE Forte douleur oppressante au centre de la poitrine irradiant vers le cou et le MSG, int. 7/10, pdt 10 minutes, puis retour à la norme ; douleur arrivée lorsque le patient préparait des papiers assis à son bureau ; pas de symptômes associés. Pas de signes d insuffisance cardiaque : pas de dyspnée, bon état général, pas fatigué, pas de vertiges/syncope, pas d oedèmes, pas de nycturie. Description concise du symptôme principal, puis description du contexte cardiovasculaire (signes d insuffisance cardiaque). Episode douloureux oppressant à la poitrine ce matin, avec grande intensité (7/10). Irradie dans le bras gauche. Douleur a disparu au bout de 10 minutes. Douleur est apparue au repos, contrairement aux précédentes douleurs apparues à l effort et qui ont disparu plus rapidement. Pas de palpitations, pas de dyspnée, pas d œdème. HTA 14/9, pas de cholestérol, pas de diabète Cet exemple décrit bien le caractère évolutif des symptômes. Seule critique : La dernière ligne fait partie des antécédents personnels. ANTECEDENTS PERSONNELS Le patient n a pas eu d opération ni maladies. Pas d allergie, quelques accidents sans gravité durant l enfance. FRCV : pas de diabète, pas d hypercholestérolémie. HTA traitée. HTA traitée depuis 4 ans. Pas de diabète ni d hypercholestérolémie. Pas de maladie cardiaque connue, pas d opération dans le passé. Pas d allergie. Dans ces exemples le lecteur comprend bien ce qui a été abordé dans l anamnèse. HABITUDES Ne fait pas d activité sportive 15 UPA -> fumeur Prend des médicaments : reniten et tenormin -> pour son hypertension Boit un verre d alcool par jour Médicaments : Tenormin et Reniten
Tabac ½ paquet/j Alcool occasionnel Pas de sport Régime alimentaire sans particularité Résumés descriptifs des habitudes, quantités spécifiées (sauf les UPA qui manquent dans le deuxième exemple). ANTECEDENTS FAMILIAUX Parents vivants, en bonne santé Une sœur en bonne santé Un oncle décédé subitement à l âge de 58 ans, de cause inconnue Oncle décédé de mort subite à 55 ans, reste de la famille sans antécédents cardiovasculaires ANAMNESE SOCIO-PROFESSIONNELLE Propriétaire d un bureau de tabac. Marié, 2 enfants. Facteur de stress lié au travail. EXAMEN PHYSIQUE Patient en bon état général. TAH 144/86 mmhg, pouls 72/min, FR 20/min Patient non cyanosé, pas d hippocratisme digital. Pouls carotidiens, radiaux, brachiaux, pédieux palpables. Pas de stase jugulaire ni d œdème. Pas de souffle audible aux carotides, aortique abdominal ou rénal. Choc de pointe au 5 e espace intercostal dans la ligne médioclaviculaire. Auscultation cardiaque normale avec B1 et B2 sans particularité. Auscultation pulmonaire avec murmure vésiculaire sans particularité. Signes vitaux : TA 130/90, fréquence cardiaque 80/min, fréquence respiratoire 14/min Inspection : Sclères d apparence et de couleur normale, peau de couleur normale, pas de cyanose centrale ni périphérique, extrémités chaudes, pas de troubles trophiques aux extrémités, pas d oedèmes. Turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire non effectués. Palpation : pas de palpitations précordiales ni épigastriques, signe du godet négatif, pouls carotidiens et pédieux perceptibles ddc. Auscultation : 5 foyers cardiaques émettant des bruits normaux, pas de souffles perceptibles, pas de souffle carotidien. Poumons non auscultés. Exemples bien structurés, décrivant ce qui a été fait lors de l examen et ce qui a été inspecté/palpé.