LA VOIE VEINEUSE AXILLAIRE I. LES 2 VOIES D ABORD II. LES COMPLICATIONS III. TAUX DE REUSSITE IV. AVANTAGES et INCONVENIENTS V. CONCLUSION PELLAT JM
I. LES 2 VOIES D ABORD 1. La voie du creux axillaire 2. La voie sous-coraco-claviculaire
1. LA VOIE DU CREUX AXILLAIRE Aiguille en direction du sommet du creux axillaire Décrite par Spracklen en 1967. Nettoyage et rasage du creux Ponction axillaire. en dedans des battements de l artère Patient en décubitus dorsal. Bras en abduction et rotation externe. La tête est tournée du côté de la ponction. Asepsie chirurgicale. Technique Anesthésie de locale. Seldinger
2. LA VOIE SOUS-CORACO-CLAVICULAIRE Proposée par Nickalls en 1987. Patient en décubitus dorsal, Trendelenburg de 15. Avant-bras en extension. Bras en abduction de 45 par rapport au tronc. Asepsie chirurgicale. 2 points de repère pour la ponction.
MUSCLE STERNO CLEIDO MASTOIDIEN VEINE JUGULAIRE INTERNE POINT DE REPERE MEDIAN : A APOPHYSE CORACOIDE POINT DE REPERE LATERAL : B MUSCLE PETIT PECTORAL PONCTION VEINE AXILLAIRE ARTERE AXILLAIRE
II. COMPLICATIONS 1. Ponctions artérielles et hématomes 2. Pneumothorax 3. Lésions nerveuses 4. Les thromboses 5. Les infections de cathéter
LES PONCTIONS ARTERIELLES et LES HEMATOMES
Ayim 77 Auffray 83 Gouin 85 Martin 86 Taylor 90 Martin 90 Laffon 93 Rouffineau 94 Schregel 94 Andel 99 MOYENNE % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Opérateur inexpérimenté : 18% Opérateur expérimenté : 12,5% PONCTIONS ARTERIELLES HEMATOMES 7 % 1,5% PONCTIONS ARTERIELLES et HEMATOMES
Incidence de ponctions artérielles : Voie sous claviére < [ Voie jugulaire = voie axillaire ] 0 à 3 % Voie basse : 3 % Voie haute : 11 à 30 % Plus fréquentes si ponction dans le creux axillaire Opérateur inexpérimenté Compression possible de l artère axillaire : Anatomie privilégiée de la région axillaire Gril costal Possibilité de pansement compressif PONCTIONS ARTERIELLES et HEMATOMES
Hématomes - Relativement rares - Le plus souvent non compliqués MAIS : Complications graves parfois décrites. Hermant et coll. 1993. La ponction de la veine axillaire n est pas un geste anodin, mais reste intéressante en cas de trouble de la coagulation. - Mécanismes : Ponction de l artère axillaire. Traversée du muscle petit pectoral ( Voie SCC ). Lésion d une branche artérielle collatérale. PONCTIONS ARTERIELLES et HEMATOMES
LE PNEUMOTHORAX
- Complication relativement rare : Auffray 1983 = 0% Gouin 1985 = 0% Taylor et Yellowlees 1990 = 1% Martin 1990 = 0,002% ( Versus 0,01% pour la voie jugulaire interne p < 0,05 ) Laffon 1993 = 1,8% Rouffineau 1994 = 4% Schregel 1994 = 0% Andel 99 = 0% NON RESPECT DE LA TECHNIQUE: Passage sous-claviculaire de l aiguille NON RESPECT DE LA TECHNIQUE : Orientation trop profonde de l aiguille - Plus fréquent si utilisation de la voie sous coraco claviculaire. PNEUMOTHORAX
- Incidence du pneumothorax par rapport aux autres voies d abord: Voie d abord sous-claviére : 0 à 8% Voie supra-claviculaire > voie infra-claviculaire Voie d abord jugulaire interne : 0 à 0,8% Risque augmenté si abord postérieur ( English ) et axiale basse ( Daily ). Moins de pneumothorax par rapport aux autres voie d abord si la méthode est respectée. Le cathétérisme du système veineux cave supérieur reste possible chez les patients ventilés. PNEUMOTHORAX
LES LESIONS NEUROLOGIQUES
- Paresthésies transitoires lors de la ponction : 0 à 3%. - Aucune séquelle neurologique décrite. Ayim 77, Auffray 83, Gouin 85, Taylor 90, Laffon 93, Rouffineau 94, Jourdan 91, Martin 90, Andel 99, Schregel 94. LESIONS NEUROLOGIQUES
LES THROMBOSES AXILLO-SOUS-CLAVIERES
Complication relativement rare : 0 à 2 % de thromboses cliniques. Pas de doppler systématique dans les différentes études. 1/3 des thromboses qui compliquent un cathétérisme sous-clavier sont asymptomatiques ( Frere 1983 ) THROMBOSES
LES INFECTIONS DE CATHETERS
- Comparables aux autres sites veineux centraux : Auffray 1983 : Colonisations 21% Infections 0% Gouin 1985 : 2,67% de sepsis sur cathéter. Population de trachéotomisés. Laffon 1993 : Infections 0% Jourdan 1991 : Infections 1,2% Andel 1999 : Colonisations : Axillaire 14,5% Jugulaire interne 11,4% Non significatif. Comparable par rapport aux autres sites de cathéthérisation chez des patients non trachéotomisés. Infections 2,85%. Population de brûlés. - Une seule étude comparative avec la voie jugulaire interne : Martin 1998 : Comparaison de la voie jugulaire interne et axillaire. Bactériémies : Axillaire 1,6% Jugulaire interne 3,7% Non significatif. Sepsis : Axillaire 6,5% Jugulaire interne 3,9% Non significatif. INFECTIONS
III. TAUX DE REUSSITE Variable en fonction : - Des études - de l expérience de l opérateur - Du patient
1. Variable en fonction des études : V. SOUS-CLAVIERE : 95,5% à 98,8% REUSSITE 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 V. JUGULAIRE INTERNE : 95% V. AXILLAIRE : 84% Spracklen 67 Ayim 77 Auffray 83 Gouin 85 Taylor 90 Laffon 93 Rouffineau 94 Martin 90 Jourdan 91 Klinowski 92 Schregel 94 Andel 99 REUSSITE
2. Variable en fonction de l expérience de l opérateur : Martin 1990 : Taux de réussite si opérateur inexpérimenté = 84% Taux de réussite si opérateur expérimenté = 91% Pas d influence pour la voie jugulaire interne dans l étude. 3. Variable en fonction du patient : 2 facteurs d échec Obésité Non perception des battements de l artère axillaire REUSSITE
Groupe Laffon NON 1993 OBESE : et ARTERE AXILLAIRE + 2 groupes de patients : Groupe NON OBESE OBESES ( n=12 ) et NON 0BESES ( n=43 ) 100 90 80 REUSSITE 8% REUSSITE 58% 70 60 50 40 30 20 10 0 S pracklen 67 Ayim 77 A uffray 83 G ouin 85 ARTERE AXILLAIRE - REUSSITE 84% T aylor 90 Laffon 93 Rouffineau 94 M artin 9 0 Jourdan 91 K lin o w sk i 9 2 REUSSITE ARTERE AXILLAIRE + REUSSITE 94% Le taux de réussite augmente chez le sujet NON OBESE chez qui l on perçoit les battements de l artère axillaire Schregel 94 Andel 99 REUSSITE
4. Les causes d échec : - Ponction blanche Obésité +++ - Impossibilité de monter le guide Présence de valvules dans le veine axillaire en regard du bord inférieur du muscle sous-scapulaire. Ponction du canal collatéral en avant de la veine. - Malposition REUSSITE
Les malpositions : Martin 90 Voie jugulaire interne : Aucune malpositions extra-thoracique Cathéter dans l oreillette droite : 4% Voie axillaire : Position extra-thoracique = 2,2% Cathéter dans l oreillette droite = 2,5% Tronc innominé Veine jugulaire interne homolatérale Veine sous-claviére REUSSITE
IV. AVANTAGES et INCONVENIENTS
AVANTAGES - Compression de l artère axillaire possible : - Peu de pneumothorax si respect de la technique : - Site privilégié : Troubles de coagulation +++ Pansement compressif Patients ventilés +++ - Cathétérisme droit. Patients précaire sur le plan respiratoire Fixation aisée du cathéter Trachéotomie. Tumeurs cervicales
INCONVENIENTS - Fiabilité. - Mal adaptée au sujet obèse, syndrome œdémateux. - Expérience nécessaire. - Malpositions.
V. CONCLUSION - Technique intéressante. - PNEUMOTHORAX rare. - Intérêt surtout si : Patient ventilé très hypoxique Troubles de coagulation majeurs Lésion locale empêchant les autres voies d abord
MUSCLE STERNO CLEIDO MASTOIDIEN VEINE JUGULAIRE INTERNE POINT DE REPERE MEDIAN APOPHYSE CORACOIDE MUSCLE PETIT PECTORAL PONCTION POINT DE REPERE LATERAL VEINE AXILLAIRE ARTERE AXILLAIRE