--------------- -------------------- Comité de Pilotage de l'assurance Maladie Universelle

Ministère de la Solidarité, de la République de Côte d'ivoire Sécurité Sociale Et des Handicapés Union - Discipline - Travail --------------- -------------------- Comité de Pilotage de l'assurance Maladie Universelle ---------------- COLLOQUE SUR LA COUVERTURE DU RISQUE MALADIE EN AFRIQUE FRANCOPHONE WBI - IMA Paris, 26-30 avril 2004 Rapport pays présenté par : - BAMBA Karim - Prof. OUEGNIN Georges-Armand - YAPI Alloh Marc - DOUCOURE Ibrahim - KOUYE Pauline Facilitateur : SERY Jean-Pierre Mars 2004

2 INTRODUCTION GENERALE Pays de l Afrique de l ouest, la Côte d'ivoire s'étend sur une superficie globale de 322 462 km². C est l un des pays à forte croissance démographique du continent. En effet, les différents recensements réalisés ont fait apparaître que la population de la Côte d Ivoire est passée de 10,8 millions en 1988 à 15,4 millions en 1998, soit un taux d accroissement annuel moyen de 3,3% sur la période 1988 1998. C est l un des taux les plus élevé au monde. Aujourd hui, cette population est estimée à 17 millions d habitants dont la majorité vit en milieu rural (57% de la population totale). La croissance rapide de la population Ivoirienne s explique d une part, par une fécondité assez forte malgré la baisse constatée ces dernières années (le nombre moyen d enfants par femme est passé de 7 enfants en 1980 à 5,4 enfants en 1998) ; d autre part, par un apport migratoire important (28% de la population ivoirienne est d origine étrangère). L économie de la Côte d Ivoire, repose principalement sur le binôme café-cacao, le pays étant le premier producteur mondial pour le cacao et le troisième pour le café. Au plan sanitaire, la Côte d Ivoire à l instar de la plupart des pays en développement avait opté au lendemain des indépendances pour la gratuité des soins de santé comme principe de fonctionnement des structures sanitaires publiques, option que justifiait amplement la paupérisation des populations. Dans cette optique, la croissance économique tant espérée devait permettre de dégager des ressources suffisantes à même d assurer le financement du secteur de la santé. Malheureusement, depuis les années 1980, la Côte d Ivoire est en proie à une crise économique aiguë. Celle-ci a engendrée une crise socio-politique à partir des années 1990. Ainsi, au cours des trois dernières années, la croissance économique est restée inférieure à zéro. Cette situation résulte d une part, de la contre performance du secteur primaire et d autre part, d une détérioration sans précédant du climat politique entraînant une réduction significative des investissements publics affectés au secteur de la santé. Il découle de cet état de crise, une accentuation de la pauvreté et une détérioration continue de l ensemble du tissu social. Le seuil de pauvreté qui était de 33,6 % en 1998 s est certainement accru du fait de la situation de guerre que connaît le pays depuis septembre 2002. Dans le même ordre d idée, les indicateurs sociaux issus du Recensement Général de la Population et de l Habitat de 1998 (RGPH, 1998) montraient déjà l état sanitaire déplorable des populations : - Le taux de mortalité enregistre une hausse : l espérance de vie à la naissance qui était de 55,7 ans en 1988 est passé à 50,9 ans en 1998 ; - Le taux brut de mortalité est estimé à 13,9% en 1998 contre 12,3% en 1988 ; - Le taux de mortalité infantile est de 104 décès pour 1000 naissances en 1998 ; - Le taux de mortalité maternelle est de 597 décès pour 10 000 naissances.

3 Au regard de ce qui précède, il s avère nécessaire d entreprendre des réformes hardies dont la plus importante est l instauration d un système d Assurance Maladie Universelle. PREMIERE PARTIE : SITUATION ACTUELLE DE LA COUVERTURE DU RISQUE MALADIE La couverture du risque maladie est assurée en Côte d Ivoire par plusieurs acteurs, à travers des systèmes assurantiels publics et privés ; l Etat prenant directement en charge, les frais de santé de certaines catégories de citoyens. I - LES SYSTEMES DE COUVERTURE EXISTANTS On distingue les régimes de couverture publics et les régimes de couverture volontaires ou privés. A- Les régimes publics A-1. La couverture assurée par l Etat - Le régime de protection des fonctionnaires * Fondements juridiques La loi du 7 novembre 1962 sur les pensions civiles et le décret 68-82 du 9 février 1968 pris pour son application, organisent un régime spécial de réparation pécuniaire accordée au fonctionnaire en cas d invalidité résultant de maladie ou d accident survenus dans l exercice de ses fonctions. Le statut général de la Fonction Publique, prévoit en ses articles 65 et suivants, un régime de congé maladie en faveur du fonctionnaire atteint d une maladie non professionnelle ou professionnelle et du fonctionnaire victime d un accident du travail. * Personnes couvertes Ces dispositions s appliquent à tous les fonctionnaires et agents de l Etat, dont la population est estimée en 2003 à 103 000 personnes. * Prestations offertes Les textes législatifs et réglementaires évoqués plus haut déterminent les prestations offertes aux fonctionnaires et agents de l Etat. Elles concernent les branches de l accident de travail, des maladies professionnelles, des allocations familiales, de la retraite. En ce qui concerne la couverture maladie, elle est assurée par la Mutuelle Générale des Fonctionnaires et Agents de l Etat (MUGEFCI) et les autres Mutuelles des agents du secteur Public (Mutuelle des Agents du Trésor, Mutuelle des Agents des Impôts,etc). * Mode de financement Le financement du régime de protection des fonctionnaires contre les maladies, les accidents et leurs conséquences, est exclusivement à la charge de l Etat.

4 A-2. Le régime général des travailleurs du secteur privé et assimilés Le régime général des travailleurs du secteur privé et assimilés prend en compte le système de couverture sociale assuré par la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale (CNPS) et les dispositions législatives régissant la Médecine d Entreprise. A-2-1. La couverture maladie assurée par la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale * Fondements juridiques Les prestations maladie accordées par la CNPS se fondent sur : La loi n 99-477 du 02 août 1999, portant Code de Prévoyance Sociale. Cette loi définit les branches de prestations gérées par la CNPS ; La loi n 95-15 du 12 Janvier 1995, portant Code du Travail (art. 23.6, instituant l assurance maternité au profit de la femme salariée). * Personnes couvertes Ce sont les travailleurs du secteur privé et assimilé et leurs ayants droit. En 2002, l on dénombrait 479 711 salariés immatriculés (rapport d activité CNPS 2002). Cependant au titre exclusivement des prestations maladie, le nombre de bénéficiaires s élevait en 2002 à 116 880 bénéficiaires. * Prestations offertes En rapport avec la maladie, la CNPS gère trois principales branches d assurance à savoir : Les Prestations Familiales, l Assurance Maternité et les risques professionnels. * Mode de financement Le financement de ces branches est exclusivement à la charge de l employeur (le taux varie entre 7,75% et 10,75% de la masse salariale mensuelle, plafonnée à 70 000 FCFA). A-2-2. La Médecine d Entreprise * Fondements juridiques Elle est instituée par le Code du travail (loi n 95-15 du 12 Janvier 1995), qui fait obligation à tout employeur ayant plus de 100 salariés, de disposer d une infirmerie. * Personnes couvertes Ce sont les salariés de l entreprise et les membres de leurs familles. A ce jour, on dénombre un peu plus de 82 entreprises possédant un centre de santé, avec un médecin à plein temps. * Prestations servies

5 Les travailleurs y reçoivent les premiers soins. Certaines grosses entreprises (Port Autonome d Abidjan- les industries agroalimentaires, la SIR, la CIE ), ont développé de véritables structures sanitaires, offrant aux travailleurs de l entreprise et aux membres de leurs familles, des prestations médicales essentielles. * Mode de financement La Médecine d entreprise est exclusivement à la charge de l employeur qui finance les infrastructures et les prestations B- Les régimes d assurance volontaire Ils sont assurés par les compagnies d assurance privée et les mutuelles de santé. B-1- Les Assurances Privées 1)- Fondements juridiques Régies par le Code CIMA 1, qui regroupe actuellement neuf (09) Etats d Afrique francophone (zone franc), les assurances privées occupent une part non négligeable en matière de couverture du risque maladie en Côte d Ivoire. 2)- Personnes couvertes Les assurances privées sont souscrites par les salariés des grandes entreprises et les syndicats ou groupements professionnels des personnels publics ou parapublics. Elles proposent à l ensemble des personnes couvertes, des contrats individuels et des contrats de groupe pour une prise en charge totale ou partielle des frais liés à la maladie ou à la maternité. 3)- Mode de financement Le financement se fait par le paiement d une prime d assurance dont le montant varie entre 13 000 FCFA et 18 000 FCFA par mois et par individu. En 2002, on estime à 13 696 856 000 FCFA 2 le montant des charges de sinistres pris en charge par les Compagnies d assurances privées au titre de la branche maladie. B-2- Les Mutuelles de Santé En l absence d un cadre législatif propre à elles, les mutuelles de santé sont régies par une loi franchise de 1898, relative aux sociétés de secours mutuels. Cependant, de façon dérogatoire au droit commun, l Etat a dû intervenir par des décrets spécifiques ou même des arrêtés ministériels pour promouvoir certaines mutuelles des agents relevant du secteur public. Les plus connues sont la Mutuelle Générale des Fonctionnaires de Côte d Ivoire (MUGEFCI) qui compte environ 400 000 bénéficiaires, le Fonds de Prévoyance Militaire (FPM) avec près de 100 000 bénéficiaires, le Fonds de Prévoyance de la Police Nationale (FPPN) qui compte 12 000 contributeurs pour 96 000 bénéficiaires en 2002 3. 1 Conférence Interafricaine des Marchés d Assurance 2 Rapport d activité 2002 Direction des assurances 3 Source : rapport d activité 2002 du FPPN

6 De manière générale, selon l inventaire 2003 des mutuelles de santé, l on dénombre dans le pays une quarantaine d organisations mutualistes de types divers réparties comme suit : associations de gestion communautaire : 20 mutuelles d entreprises en auto assurance : 5 ONG : 5 associations de santé : 6 mutuelles de santé ayant concédé la gestion à un opérateur privé : 4 II - DIAGNOSTIC DE LA COUVERTURE ACTUELLE DU RISQUE MALADIE Sous cette rubrique, il s agit de mettre en exergue, les dysfonctionnements inhérents aux systèmes actuels de couverture du risque maladie en Côte d'ivoire ; dysfonctionnements qui se saisissent tant du point de vue de l applicabilité des dispositions législatives et réglementaires que du point de vue du niveau réel de la couverture (personnes couvertes, panier des prestations offertes). A- Au niveau des régimes publics A1- La couverture assurée par l Etat Les difficultés liées au système de couverture assurée par l Etat, sont principalement dues à l amenuisement des ressources publiques. Cette situation a pour corollaire la réduction des investissements publics affectés au secteur de la santé ce qui se traduit non seulement par une dégradation de l offre public de soins, mais aussi par l institution de la politique de recouvrement des coûts de santé. Si le premier facteur crée à l évidence la perte de confiance dans les structures sanitaires publiques, le deuxième rend caduque certaines dispositions réglementaires, qui consacrent la gratuité des soins de santé pour les fonctionnaires 4, dans les structures sanitaires publiques. A2- La couverture assurée par la CNPS La législation qui régit le régime de protection sociale géré par la CNPS, ne prévoit pas la couverture maladie en tant que telle. Les dépenses de santé sont assurées incidemment à travers la branche des prestations familiales y compris l assurance maternité et la branche des risques professionnels. Par ailleurs, la gratuité des soins prônée par la législation en faveur des travailleurs du secteur privé dans le cadre de la politique d action sanitaire et sociale n est plus une réalité, du fait de l institution du ticket contributif depuis 1992. En outre, la condition de mariage pour bénéficier des prestations familiales de la CNPS, exclut de nombreux travailleurs assujettis au régime et enfin les difficiles conditions d accès au droit (lenteur et lourdeur administrative) découragent les bénéficiaires. A3- La Médecine d Entreprise De nombreux employeurs ne respectent pas malheureusement les prescriptions légales en la matière, encouragées en cela par des services de l inspection du travail qui manquent cruellement de moyens d intervention. 4 Statut général de la Fonction Publique

7 Ce système, quoique d un apport indéniable, sur le plan de la couverture sanitaire des travailleurs, reste tout de même limité du point de vue de la couverture sociale de la santé, en ce sens qu elle est exclusivement réservée aux travailleurs de l entreprise et aux membres de leurs familles de même que les prestations offertes restent encore très limitées (premiers soins en cas d accidents, soins infirmiers généralement). B- Au niveau des régimes volontaires B1- Les assurances privées La part des assurances privées dans le dispositif global de couverture du risque est peu significative en raison de leur faible degré de pénétration des populations et du coût très élevé des produits développés. Le prix moyen du contrat d'assurance maladie varie entre 13.000 FCFA et 18.000 FCFA par mois selon qu'il s'agit d'un contrat individuel ou d'un contrat groupe. De sorte que c'est seulement 0,97 % de la population qui souscrit à ces contrats. La clientèle constituée concerne encore malheureusement une minorité de privilégiés, capable de s acquitter du paiement des primes au taux prohibitif pour le grand public. Il faut par ailleurs noter que les procédures d indemnisation et de remboursement sont longues et non incitatives. B2- Les mutuelles de santé En l absence d une réglementation spécifique à la mutualité, c est la loi sur les associations qui sert de cadre légal à l existence des organisations mutualistes. Cette loi prescrit l autorisation préalable de l administration pour le démarrage des activités de toute association. Toutefois, cette obligation légale n est pas respectée, dans la mesure où la plupart de ces organisations mènent leurs activités sans avoir été enregistrées au Ministère de l Intérieur. Par ailleurs certaines mutuelles dérogent aux principes fondamentaux de la mutualité en instituant des adhésions obligatoires ; ce qui est contraire aux principes mutualistes qui prônent la liberté et la responsabilité. Dans ces conditions, les mutuelles de santé qui devaient pallier les insuffisances de la couverture assurée par l Etat n ont pas pu émerger véritablement. Au regard donc du constat sur le système actuel de la couverture maladie, il y a lieu de reconnaître que la situation est caractérisée par une grande insécurité sociale puisque 85% à 90% de la population ne bénéficient d aucune couverture sociale, notamment les populations du milieu rural, les travailleurs du secteur informel, les indigents ou demandeurs sociaux. Face à cette situation, il fallait réagir en instituant le système d Assurance Maladie Universelle et le code de la mutualité. DEUXIEME PARTIE : REFORME EN COURS I- INSTAURATION DU SYSTEME D ASSURANCE MALADIE UNIVERSELLE I-1 - Présentation de l Assurance Maladie Universelle I-1.1) Objectifs visés

8 Projet novateur auquel adhère l ensemble de la population, si l on s en tient aux résultats des enquêtes réalisées par l Institut National de la Statistique (INS) sur «la pauvreté en 2002», l Assurance Maladie Universelle vise les principaux objectifs suivants : - améliorer l état de santé des populations en assurant sans exclusion, l accessibilité financière de tous aux soins de santé ; - développer l activité de la médecine, en favorisant l équilibre de l offre et de la demande de soins de santé ; - réduire les disparités régionales et économiques, disparités qui amplifient, les inégalités entre les groupes et régions et accroissent les déficits sociaux ; - réaliser une meilleure solidarité nationale, facteur de cohésion sociale ; - instituer à terme un système de Sécurité Sociale couvrant l ensemble des risques sociaux étendus à l ensemble de la population. I-1.2) Organisation et fonctionnement du système Les principes de fonctionnement Le fonctionnement de l Assurance Maladie Universelle repose sur les principes de base suivants : - la solidarité nationale, dont la traduction concrète est d une part, le paiement d une cotisation par tous et pour tous, et d autre part, la gestion collective des risques liés à la maladie et à la maternité (article 3) ; - l option de l affiliation obligatoire à travers une Caisse, comme outil de gestion du système répond au souci de l Etat de protéger l intérêt général, afin de confectionner un filet social très large. Ce choix, permet aussi de mobiliser rapidement les ressources financières ; - l extension de la couverture à tous les résidants (Ivoiriens comme étrangers) et dans certaines conditions, aux ivoiriens résidents à l extérieur (article 2) ; - l institution de deux régimes distincts : le régime d Assurance Maladie du secteur agricole et le régime d Assurance Maladie des autres secteurs (article 6) ; - la couverture obligatoire de base, assurée par des caisses nationales et la couverture complémentaire, assurée par les mutuelles de santé et les Compagnies d Assurance Privées (article 4) ; - les caisses nationales ont le statut d Institutions de Prévoyance Sociale, organismes de droit privé de type particulier, assurant la gestion d un service public et dotés de l autonomie financière (article 14). Les Organismes de gestion

9 La gestion administrative, technique et financière du système de l Assurance Maladie Universelle est confiée à trois Institutions de Prévoyance Sociale (IPS), dotées d un siège social et d agences départementales. * La Caisse Sociale Agricole (CSA) Créée par décret N 2002-193 du 02 avril 2002, la Caisse Sociale Agricole (CSA) assure le fonctionnement du régime Assurance Maladie Universelle du secteur agricole. Les affiliés de la CSA sont : Les exploitants agricoles et assimilés Les pêcheurs Les éleveurs * La Caisse Nationale d Assurance Maladie (CNAM) Créée par décret N 2002-194 du 02 avril 2002, la Caisse Nationale d Assurance Maladie est chargée de gérer le régime assurance maladie des secteurs autres que le secteur agricole. Les affiliés de la CNAM sont : les salariés du secteur privé ; les fonctionnaires et agents de l Etat ; les travailleurs du secteur informel ; les élèves et étudiants ; les demandeurs de premier emploi ; les ministres de cultes ; les demandeurs sociaux (enfants en circonstances extrêmement difficiles, les handicapés, les 3ème et 4ème âges, etc ). Les missions et l administration de ces deux caisses sont identiques : effectuer l identification et l immatriculation des bénéficiaires ; assurer la gestion collective des risques liés à la maladie et à la maternité ; assurer l équilibre financier du régime ; assurer le contrôle médical en matière de soins et d application de la tarification des actes ; contribuer aux actions de prévention, d éducation et d information, de nature à améliorer l état de santé des affiliés. * Le Fonds National de l Assurance Maladie Universelle (FN/AMU) Créé par décret N 2002-195 du 02 avril 2002, le Fonds National de l Assurance Maladie Universelle (FN/AMU) assure le recouvrement et la gestion des ressources financières de chacun des deux régimes obligatoires. Ses missions sont : recouvrer les cotisations ; mobiliser et encaisser les ressources financières ; assurer l équilibre financier du système ; payer les prestations ;

10 effectuer des placements. I-1.3) Les prestations de l AMU (Article 65) Dans le cadre de la couverture obligatoire de base, l AMU assure, dans le respect de la pyramide sanitaire, la prise en charge des actes médicaux suivants : consultations ; examens de laboratoire ; actes chirurgicaux ; hospitalisation ; médicaments ; soins dentaires. Les prestations médicales assurées à chaque niveau de la pyramide sanitaire sont contenues dans le Paquet Minimum d Activités (PMA), défini par l Arrêté n 741 MSP/cab du 9 décembre 1996. Les grandes endémies et certaines maladies longues et coûteuses sont prises en charge dans le cadre des politiques et programmes nationaux de lutte contre ces affections. I-1.4) Le financement du système (Article 40) Le service des prestations et la couverture des frais de gestion de chacun des régimes sont assurés au moyen : - des cotisations établies et recouvrées selon les règles prévues aux articles 41 et suivants ; - des majorations et des intérêts moratoires pour retard dans le versement des cotisations, ainsi que des sanctions financières imposées aux prestataires de soins ; - des revenus des placements effectués par le Fond National de l Assurance Maladie Universelle ; - des dons et legs ; - des emprunts ou obligations ; - éventuellement des contributions exceptionnelles au titre du budget général de l Etat de la même année. Les ressources de l Assurance Maladie Universelle sont également constituées dans la stricte mesure nécessaire à permettre l équilibre financier de l Assurance Maladie Universelle, par des contributions sociales, taxes fiscales et parafiscales qui sont perçues directement par le Fonds National de l Assurance Maladie Universelle. L assiette, le taux et les modalités de recouvrement et de contrôle de ces contributions et taxes sont déterminés par des arrêtés. II- L Etat d avancement des travaux de mise en œuvre de l AMU II-1. Le cadre juridique et institutionnel Les différents textes ci-dessous sont déjà pris. Ce sont :

11 - La loi N 2001-636 du 09 octobre 2001 portant institution, organisation et fonctionnement de l'assurance Maladie Universelle (AMU) ; - Le décret N 2002-193 du 02 avril 2002 portant création de l'institution de Prévoyance Sociale dénommée : Caisse Sociale Agricole (IPS-CSA) ; - Le décret N 2002-194 du 02 avril 2002 portant création de l'institution de Prévoyance Sociale dénommée : Caisse Nationale d'assurance Maladie (IPS-CNAM) ; - Le décret N 2002-195 du 02 avril 2002 portant création de l'institution de Prévoyance Sociale dénommée : Fonds National d'assurance Maladie universelle (IPS-FNAMU) ; - Le décret n 2002-357 du 24 juillet 2002 portant modalités de fixation et de recouvrement des cotisations du secteur agricole pour le Fonds National d'assurance Maladie Universelle (FNAMU) ; - Le décret N 2004-95 du 29 janvier 2004 portant création, organisation et attribution du Comité de Pilotage de l'assurance Maladie Universelle (AMU) ; - L'arrêté N 0027 du 27 novembre 2001 portant institution organisation et fonctionnement du Comité de pilotage de l Assurance Maladie Universelle (AMU) ; - L'arrêté N 2004-002 du 06 janvier 2004 portant institution, organisation et fonctionnement des Comités Locaux Assurance Maladie Universelle (CLAMU). II-2. Les travaux du Comité de Pilotage Après le vote de la loi, il a été créé un comité de pilotage des opérations de mise en œuvre de l Assurance Maladie Universelle. Ce comité est organisé autour de quatre (4) composantes techniques et de trois (3) volets spécifiques. La composante santé Elle est chargée de finaliser les dossiers sectoriels de santé et d accomplir les diligences de ce secteur. La composante identification - sécurité Elle est chargée de conduire le dossier de l identification et de l immatriculation des bénéficiaires et des prestataires de soins en rapport avec l Office National d Identification. La composante cotisation - financement Elle est chargée de mettre en place le dispositif relatif aux cotisations, au recouvrement, au budget de l AMU et proposer les études complémentaires et actuarielles. La composante création des organismes

12 Elle est chargée d étudier les procédures, d organisation administrative, les ressources humaines, la politique de formation, le schéma de décentration des organismes : FN/AMU, CSA, CNAM. Volet dialogue social Ce volet est chargé de la sensibilisation et de l information des populations à l AMU. Volet communication Il est chargé de mettre en œuvre un plan média. Volet informatique Il est chargé de proposer une architecture informatique adéquate. Ces composantes et volets spécifiques ont regroupé des techniciens et experts issus des structures publiques, parapubliques et privées, représentant les différents secteurs de la vie sociale, économique et politique de la Nation Ivoirienne. Des experts des institutions internationales d appui au développement que sont la coopération française, l OMS et le BIT ont apporté leurs expériences. On peut citer la convention France-BIT - Côte d Ivoire signée en octobre 2002. II-2.1) Résultats des travaux de la composante santé Cette composante a collecté des informations en rapport avec les termes de référence qui lui ont été assignés et qui concernent des travaux déjà effectués : - La classification des établissements sanitaires publics. Décret n 96-879 du 25 octobre 1996. - La classification, la définition et l'organisation des établissements sanitaires privés. Décret n 96-877 du 25 octobre 1996. - L'ordinogramme qui classe les prestations selon le niveau de la pyramide sanitaire. - Les tarifs actuels pratiqués dans les secteurs public et privé selon le niveau de la pyramide sanitaire. Arrêté n 258 MSPAS/K/MEFP du 03 septembre 1994. Barème des honoraires du secteur privé. - La carte sanitaire. - Les normes applicables aux établissements sanitaires des différents niveaux de la pyramide sanitaire pour bénéficier d un agrément. Décret n 96-876 du 25 octobre 1996. - La procédure d accès et d utilisation des établissements sanitaires ou code d utilisation du système sanitaire. - La règle en matière de prescription. - La règle concernant l hospitalisation. - La règle concernant la grossesse. - La règle de gestion du médicament.

13 II-2.2) Résultats des travaux de la composante cotisation - financement Les propositions finales de la composante se sont basées sur le modèle de l étude actuarielle tout en ne négligeant pas les avis de divers spécialistes. La méthode de calcul du taux de cotisation retenue pour les salariés du secteur public et privé est le barème progressif pour les salaires dont le taux est inférieur ou égal à 300.000 FCFA par mois. Pour les salaires supérieurs à 300.000 FCFA par mois, on applique des taux progressifs. Pour les pensionnés de la CNPS et de la CGRAE : la cotisation est assise sur le montant de la pension. Pour le secteur agricole : on distingue les agriculteurs de produits d exportation pour lesquels la cotisation est assise sur le revenu. Pour les autres : on applique un forfait annuel pour les revenus dont le taux est inférieur ou égal à 600.000 F par an et un barème progressif pour les revenus supérieurs. Pour les opérateurs économiques du secteur informel : on applique un forfait annuel pour les revenus inférieurs à 600.000 FCFA par an. Pour les revenus supérieurs à 600.000 FCFA : on applique le barème progressif. Les demandeurs sociaux et la population jeune sont soumis à une cotisation au forfait. II-2.3) Résultats des travaux de la composante identification - sécurité Cette composante qui est chargée de la conduite des travaux relatifs à l identification et à l immatriculation des bénéficiaires et des prestataires de soins est parvenue aux résultats suivants : - La création du répertoire des professions ou activités agricoles pour le compte de la Caisse Sociale Agricole (CSA) ; - La création du répertoire des professions ou activités non agricoles pour le compte de la Caisse Nationale d Assurance Maladie (CNAM) ; - L'élaboration de la fiche d identification des affiliés de la CSA ; - L'élaboration de la fiche d identification des affiliés de la CNAM ; - La détermination des lieux d identification des futurs bénéficiaires de l AMU ; - La création des numéros d identification ; - L'élaboration des critères d éligibilité des établissements sanitaires et des prestataires de soins; - Le projet de la carte AMU ; - La rédaction des décrets assignés à la composante. Parallèlement aux travaux de la composante identification sécurité, le Ministère de l Agriculture en collaboration avec le Ministère de la Solidarité, de la Sécurité Sociale des Handicapés a réalisé le recensement agricole en vue de constituer une base de données sur les agriculteurs susceptibles de bénéficier des services de l AMU.

14 A l'issue de l'opération de collette des données dans les régions enquêtées, les questionnaires renseignés concernaient 505 064 ménages sur les 899 058 ménages agricoles attendus; soit un taux de couverture de 56,18 %. Ceci correspond à 3 250 443 enquêtés sur les 6 118 041 attendus ; soit un taux de couverture 53,13 %. Il est opportun à ce niveau de rappeler que la Côte d'ivoire a une population agricole de 7 719 563 individus et 1 128 628 ménages agricoles. II-2.4) Résultats des travaux de la composante création des organismes - Les décrets relatifs à la création des trois (3) Caisses ; - L'acquisition du siège social de l'amu et l identification des bâtiments devant abriter les sièges départementaux ; - L'élaboration du plan de formation du personnel des organismes ; - La conception des organigrammes des organismes de l AMU. II-2.5) Résultats des travaux du volet dialogue social Le déroulement de cette opération s est fait en deux phases : La phase de sensibilisation consiste à initier les populations aux dispositions de la loi instituant l AMU, à définir les aires du dialogue social, à identifier les acteurs potentiels du dialogue, à mobiliser les leaders locaux et à promouvoir le concept de Comités Locaux Assurance Maladie Universelle (CLAMU). Cette phase s est opérée d août 2002 à juin 2003 sur toute l étendue du territoire national. La phase d installation des CLAMU consiste à mettre en place les instruments du dialogue social que sont les Comités Locaux Assurance Maladie Universelle (CLAMU) avec leurs démembrements. Le cadre organique de ces instruments est défini par l arrêté N 2004-002 du 06 janvier 2004 portant institution, organisation et fonctionnement des Comités Locaux Assurance Maladie Universelle (CLAMU). Ils sont institués sur tout le territoire national et sont de six types : - Le Comité Assurance Maladie Universelle du District d'abidjan (CAMUDA) ; - Le Comité Assurance Maladie Universelle du District de Yamoussoukro (CAMUDY) ; - Les Comités Départementaux Assurance Maladie Universelle (CDAMU) ; - Les Comités Communaux Assurance Maladie Universelle (CCAMU) ; - Les Comités Sous-Préfectoraux Assurance Maladie Universelle (CSP AMU) ; - Les Comités Villageois Assurance Maladie Universelle (CVAMU). Ces comités exercent leurs compétences territoriales et d attributions dans les limites administratives de chaque collectivité locale. Au plan opérationnel, ces comités sont chargés : - de sensibiliser et d informer les population aux système de l AMU ; - de les sensibiliser à la l identification ainsi qu au paiement des cotisations ; - de recueillir à la base, leurs avis et suggestions.

15 Concernant les animateurs, la composition des CLAMU fait intervenir de nombreux acteurs allant des représentants de l Etat aux populations elles-même en passant par les leaders d opinion, les représentants des organisations socioprofessionnelles, les techniciens du ministère en charge de la sécurité sociale et ceux des organismes de gestion de l AMU. Cette phase débutée depuis le 28 janvier 2004 dans le district d Abidjan se poursuit. II-2.6) Résultats des travaux du volet informatique - Elaboration d un cahier de charge informatique ; - Conception de l architecture informatique du système. II-2.7) Résultats des travaux du volet communication - Elaboration des logos de la CSA et de l AMU ; - Elaboration des affiches et des panneaux publicitaires. III- Le Plan d'action 2004 pour la mise en œuvre de l'amu L action principale à mener au titre de l année 2004 est la mise en place des organismes de l AMU. Cette action comporte plusieurs phases : - La libération du fonds d établissement L Etat prévoit dans le budget 2004 un fonds de démarrage de l Assurance Maladie Universelle d un montant de 1.000.000.000 FCFA (un milliard de francs CFA). - La mise en place des conseils d administration Les négociations sont en cours en vue de nommer les membres des Conseils d Administration des différents organismes. - L expérimentation de l AMU dans des sites pilotes TROISIEME PARTIE : FACTEURS DE PROGRESSION VERS LA COUVERTURE UNIVERSELLE Les difficultés inhérentes à l'offre de soins Malgré les avancées notables opérées ces dernières années en terme de renforcement de l'accessibilité des populations aux soins, on note que le taux d'utilisation des services sanitaires reste encore très faible (26,3 %) en raison non seulement de l'éloignement de certaines structures sanitaires mais aussi du coût élevé des prestations sanitaires. Par rapport à la qualité des prestations offertes, on note également le sous-équipement des structures sanitaires ou la dégradation des équipements existants. Toutefois, à l'analyse, l'offre de soins actuellement en vigueur en Côte d'ivoire est encourageante et permet le démarrage de l'amu au regard des indicateurs suivants :

16 - on observe que 54 % de la population vivent dans une localité disposant d une formation sanitaire, - 14 % sont à une distance de moins de 5 Km, - 15 % entre 5 et 10 Km, - 8 % entre 10 et 15 Km, - 5 % entre 15 et 20 Km, - 4 % à plus de 20 km. Cependant cette situation doit être améliorée en vue d'une meilleure prise en charge des populations mais aussi et surtout pour répondre aux besoins d'une couverture universelle. La question de la collaboration avec le secteur privé La loi n 2001-636 du 09 octobre 2001 portant institution, organisation et fonctionnement de l'assurance Maladie Universelle règle la question de la collaboration entre l'amu et le secteur privé en délimitant très clairement les champs de compétence de chacun. Selon cette loi, l'amu assure les prestations de base et les assurances privées les prestations complémentaires. Cette question sera également prise en charge dans les conventions entre l'amu et ses partenaires. A ce propos, il faut également noter que tous les prestataires publics et privés seront conventionnés par le système. La question de la normalisation de la tarification Les articles 77 et suivants de la loi relative à l'amu organise un mécanisme de conventionnement et de tarification en vue de la maîtrise des dépenses de santé. Les conventions nationales signées par les caisses et les organisations syndicales des prestataires (médecins, chirurgiens dentistes, laboratoires et pharmaciens) détermineront les critères d admissibilité et de rémunération des prestataires. Le règlement conventionnel est signé par un arrêté interministériel (Ministre de la Santé et le Ministre en charge de la Sécurité Sociale) garantissant aux parties engagées dans les conventions nationales une tarification conventionnelle minimale et maximale. La tarification d'autorité incombe quant à elle, à tout autre prestataire qui n'a pas adhéré à la convention nationale. L'augmentation de la productivité des agents de santé est aussi réglée par la fixation des contrats d objectifs aux organismes de gestion. La question de l'évaluation de la qualité des services Les établissements sanitaires ne disposent pas toujours du plateau technique adéquat pour la prise en charge des malades. Au problème de la disponibilité de l'offre, il faut ajouter la question récurrente de la qualité de l'accueil des patients dans les structures sanitaires publiques. Toutes ces questions trouveront leurs réponses dans les contrats d objectifs que la tutelle assignera aux organes de gestion de l AMU.

17 Les problèmes des pesanteurs socioculturelles, obstacles à la mobilisation de l'épargne santé Le système de représentation des africains n'intègre pas la question de la prévention des risques liés à la maladie. En effet, en Afrique l'on pense qu'il existe toujours des causes sous-jacentes aux problèmes qui surviennent. Dans ce contexte, la maladie ou d'autres formes de malheurs sont souvent perçus comme étant l'œuvre des esprits maléfiques ou des ancêtres mécontents. Dans ces conditions, mettre de l argent de côté pour faire face, le cas échéant, à la maladie signifierait que l on s attire le mauvais sort. Par ailleurs, du fait de l'analphabétisme dominant dans les zones rurales, toute attitude nouvelle se rapportant aux comportements des citadins suscite scepticisme et méfiance. Les innovations telle que l'amu, apparaissent d'abord comme une rupture avec les habitudes sociales fortement influencées par les croyances traditionnelles. Toutes ces préoccupations trouvent leur solution dans le dialogue social à travers la sensibilisation et l'information des populations par les Comités Locaux Assurance Maladie Universelle (CLAMU). La question de la contribution des indigents La position des indigents communément appelés demandeurs sociaux dans le dispositif de l'amu est plus que préoccupante pour les promoteurs de ce projet. L'Assurance Maladie Universelle est avant tout une assurance sociale mise en place surtout pour les personnes démunies et les couches sociales vulnérables. Au plan du financement, cette catégorie d'assurés aura une contribution facilement supportable et le système de recouvrement fiable. La question de la capacité contributive des ménages La contribution des ménages au financement actuel de la santé est la plus importante de celle de tous les acteurs nationaux du financement. Selon l'étude de SHEPARD publiée en 1996, les ménages contribuent à hauteur de 53 % des dépenses totales de santé, dont 8 % au titre de l'assurance publique et privée.