Pathologies rares et contraception Les maladies à risque thrombotique

Pathologies rares et contraception Les maladies à risque thrombotique Geneviève Plu-Bureau Gynécologie Endocrinologie, Hôpitaux universitaires Paris Centre, Port-Royal Unité d hémostase, Hôpital Cochin Université Paris Descartes

GPB 2014 Pathologies rares à risque thrombotique et contraception Les Thrombophilies biologiques Drépanocytose MICI : Maladies Inflammatoires chroniques intestinales

GPB 2014 Pathologies rares à risque thrombotique et contraception Les Thrombophilies biologiques Drépanocytose MICI : Maladies Inflammatoires chroniques intestinales

GPB 2014 Les thrombophilies biologiques Type Date de découverte Fréquence population générale Fréquence si Thrombose Déficit Antithrombine 1965 0,02% < 1% Déficit Protéine C 1981 0,2 0,4% < 3% Déficit Protéine S 1984 0,5% < 2% Mutation Facteur V 1994 5% 20% Mutation Facteur II 1996 3% 7%

GPB 2014 Histoire : Le déficit en antithrombine 1965 : Olav EGEBERG (hématologiste norvégien) découvre ce déficit à partir d une famille scandinave dont plusieurs membres ont eu des thromboses veineuses profondes. Famille MI Egeberg O (June 1965). Thromb. Diath. Haemorrh..

GPB 2014 Déficit en antithrombine : classification 2 grands types : Le type I ou déficit quantitatif (le plus fréquent): diminution du taux d activité et d antigène Le type II ou déficit qualitatif : diminution du taux d activité taux d antigène normal. 3 sous-types du déficit de type II (dépend localisation mutation) Type RS atteinte du site réactif par anomalie de liaison à la thrombine Type HBS anomalie de liaison à l héparine Type PE Pleitropic effect: associant les 2 types d atteinte Patnaik MM 2007

GPB 2014 Contraceptions hormonales combinées Voie d administration Orale Vaginale - Estrogène: Ethinyl-Estradiol de 15 à 35µg ou estradiol - Progestatif: Plusieurs générations: 1 ère : noréthisterone 2 ème : levonorgestrel, 3 ème : désogestrel, gestodène, norgestimate Autres: drospirénone, chlormadinone, cyprotérone, dienogest, nomégestrol - Estrogène: Ethinyl-Estradiol 15µg - Progestatif: Etonogestrel (3 ème génération) Cutanée - Estrogène: Ethinyl-Estradiol 20µg - Progestatif : Norgestimate (3 ème génération)

GPB 2014 Contraception combinée et risque de thrombose veineuse profonde Augmentation du risque de maladie veineuse thromboembolique (x 3 à 5) Disparition de cette augmentation ~ 2 mois après l arrêt de la contraception orale Risque majoré par : Âge Type de pilule (effet dose, progestatif) Début d utilisation (Effet starter)

GPB 2014 Synthèse des risques // Lévonorgestrel Type de COC Risque de TVP Désogestrel ou Gestodene+ EE 1.7 (1.4-2.0) Drospirénone + EE 1.7 (1.4-2.2) Cyproterone + EE 1.8 (1.4-2.3) Patch EE + NGM 1.5 (1.2-1.8) Anneau EE + 3 ème GEN 1.7 (1.3-2.3) Risque : 4 à 6 par rapport aux non utilisatrices

COP et déficit en antithrombine Wu et al 2005

GPB 2014 Contraceptions progestatives Voie d administration Orale Microdosées : Lévonorgestrel 30 µg ( Microval ) Désogestrel : 75 µg Macrodosées (Pas d AMM) ( Cérazette, Antigone, Désopop, Clareal ) pregnanes: A chlormadinone (Lutéran ), medrogestone (Colprone ), A cyprotérone (Androcur ) norpregnanes : acétate de nomegestrol (Lutényl ), promegestrone (Surgestone ) Voie sous-cutané implant [Nexplanon ] 68 mg d Etonogestrel [désogestrel] Durée d utilisation : 3 ans Voie utérine (remboursé) [Mirena ] 52 mg de Lévonorgestrel Durée d utilisation : 5 ans Voie intra-musculaire (remboursé) [Depot-provera ] 150 mg acétate de medroxyprogestérone Durée d utilisation : 3 mois

Contraception progestative et risque de thrombose veineuse profonde Type de CO RR (IC à 95%) Voie orale LVN 30 g ou NETA 350 g 0,56 (0,29-1,07) Désogestrel 75 g 0,64 (0,29-1,42) Pas de modification du risque Microval Cérazette Mirena Luteran? Dispositif intra-utérin Lévonorgestrel (Mirena ) 0,83 (0,63-1,08) Attention au Depo-Provera Voie intra-musculaire Acétate de médroxyprogesterone 3,60 (1,80-7,10) Acétate de Chlormadinone seul (Luteran) 0.84(0.18-3.93) Thrombophilie majeure

Contraceptions Mécaniques et Thrombophilies biologiques 1. Les dispositifs intra-utérins DIU au cuivre Utilisation possible même si ttt anticoagulant (2 ème intention) SIU au Levonorgestrel Avantages : Risque saignement moindre et efficacité contraceptive + importante par rapport DIU cuivre Inconvénients : Risque plus important de kyste fonctionnel ovarien => attention si AVK 2. Les méthodes de barrière : Préservatifs (Indice de Pearl: 0,6-5%) Diaphragme et spermicides ( Indice de Pearl: 4-6%)

En pratique Thrombophilie biologique avec ou sans évènement thrombo-embolique : COP formellement contre-indiquée quelle que soit la voie d administration Contraception possible : Macroprogestatifs type pregnane Microprogestatifs (voie orale, sous-cutané, intra-utérine) DIU cuivre Dépend climat hormonal

GPB 2014 Pathologies rares et contraception Les Thrombophilies biologiques Drépanocytose MICI : Maladies Inflammatoires chroniques intestinales

Drépanocytose La plus fréquente des maladies génétiques : 5% de la population mondiale Contraception ne doit pas interférer avec la pathologie Risque thromboembolique veineux majoré Dépistage néonatal Depuis 2000 400 nouveau-nés par an Zone de haute prévalence : Afrique, Antilles

1/29 7 1/34 3 1/22 7 1/455 1 1/63 3 Bulletin épidémiologique hebdomadaire n 27-28. La drépanocytose en France. Juillet 2012

Drépanocytose: clinique - génotype Anémie hémolytique chronique Crises vaso-occlusives (CVO) Mutation du gène de la chaîne β de l hémoglobine HbS Autosomique récessif Expression clinique variable Syndromes drépanocytaires majeurs Homozygotie S/S Hétérozygotie composite S/C Hétérozygotie composite S/β+ thalassémie Trait drépanocytaire Hétérozygote A/S

Drépanocytose : Contraception Nécessité d une contraception efficace: grossesse doit être planifiée car complications vasculaires materno-fœtales plus fréquentes Contraception doit: Ne pas modifier les paramètres hématologiques (éviter saignement) Ne pas majorer le nombre de CVO Ne pas aggraver le risque thromboembolique veineux

Drépanocytose: Contraception combinée Contraception hormonale combinée 4 études Résultats contradictoires Yoong, Bristish Journal of Haematology,1999 Yoong, Eur J Haematol, 2003 PAS DE MODIFICATIONS DES PARAMETRES HEMATOLOGIQUES (déformabilité des érythrocytes)

Drépanocytose et risque de MVTE Naik, Am J Med, 2013 : 404 sujets dont 238 femmes 25% d antécédents thromboemboliques veineux 1 er épisode vers 30 ans Hétérozygotes composites plus à risque (26,4% vs 15,4%, p = 0,009) 24,8% de récidive Austin, Am J Obstet Gynecol, 2009;200:620 PRUDENCE

Drépanocytose Contraception Progestative Les plus étudiés : Legardy, Contraception, 2006, 73:195-204 MPA injectable ou implant au norgestrel Amélioration Symptomatologie drépanocytaire Paramètres hématologiques Privilégier les progestatifs oraux ou l implant à l étonogestrel MVTE et MPA

Drépanocytose: Contraception DIU Une seule étude ALTERNATIVE DIU au lévonorgestrel Mais pas d études Howard, BMJ, 1993;306:1735-7

Drépanocytose : En pratique Contraception progestative en 1 ère intention Si mauvaise tolérance Formes sévères : SDM Formes hétérozygotes COP contreindiquée COP si pas de FDRV Contraception non hormonale Contraception non hormonale Lambert M. In La contraception en pratique Masson 2013

GPB 2014 Pathologies rares et contraception Les Thrombophilies biologiques Drépanocytose MICI : Maladies Inflammatoires chroniques intestinales

MICI - Définition Maladie de Crohn (MC) et Rectocolite hémorragique (RCH) Maladies digestives évoluant par poussées. MC peut toucher tout le tube digestif (de la bouche à l'anus) lésions inflammatoires discontinues laissant des espaces de muqueuses saines entre les zones atteintes Incidence : 6,43 / 100 000 / an RCH touche la partie terminale du tube digestif et peut s'étendre sur tout le tube digestif de façon continue Incidence : 3,7 / 100 000 / an

MICI et contraception: les enjeux Nécessité d une contraception efficace: la grossesse doit être planifiée car complications fréquentes si : Chirurgie digestive lourde poussées fréquentes de la maladie (phase aiguë) Les risques de la contraception Diminution d efficacité par malabsorption Risques thrombo-emboliques veineux

MICI et contraception: les enjeux Diminution de l'efficacité des contraceptions hormonales utilisées par voie orale s'il existe une situation potentielle de malabsorption : atteinte digestive sévère chirurgie digestive ayant entraîné une résection importante vomissements abondants ; diarrhée de plus de 24 heures. Augmentation du risque thrombo-embolique veineux surtout en cas de poussées inflammatoires souvent non prévisibles. Si utilisation de thérapeutiques immunosuppressives contre-indication certaines contraceptions mécaniques (DIU-Cuivre).

MICI et Thrombose Pas d étude: MVTE COC-MICI Kappelman MD et al Gut 2011

MICI et contraception: les enjeux

MICI et contraception: En pratique Plu-Bureau G In La contraception en pratique Masson 2013