Cathéters centraux insérés par voie périphérique (PICC line) en pédiatrie, étude de faisabilité et résultats préliminaires. Baudin G, Novellas S, Chassang M, Boyer C, Sirvent N, Chevallier P. Service d'imagerie Médicale Diagnostique et Interventionelle, Hôpital l'archet 2 1
Introduction Un accès veineux stable est indispensable chez les enfants nécessitant un traitement parentéral à moyen ou long cours. Les cathéters habituellement utilisés (KT tunnélisés type Broviac, DVI ou VVC classique) nécessitent: une pose sous anesthésie générale, un bilan de coagulation normal, une prise en charge des douleurs post opératoires. Le PICC line, Cathéter Central Inséré par voie Périphérique est utilisé en Amérique du Nord depuis 20 ans aussi bien dans des populations adultes que pédiatriques. En France, il est utilisé depuis 5 ans exclusivement chez des adultes et représente une alternative aux abords veineux centraux «classiques».
Le PICC line Matériel biocompatible: silicone ou polyurethane. Simple ou double voie. Diamètre de 3,4 et 5 French en simple voie; 5,6 et 7 F en double voie. Longueur de 50 à 60 cm.
Objectif de l étude Évaluer la faisabilité et les résultats préliminaires de la pose de PICC line chez une population pédiatrique.
Matériel et méthodes Étude prospective sur les PICC posés dans notre unité entre Novembre 2008 et Janvier 2010 avec évaluation de plusieurs critères : succès technique et clinique, indications, temps de pose, dosimétrie, i complications, évaluation de la douleur (EVA), satisfaction globale.
Matériel et méthodes Technique de pose (1): Adapté de la technique utilisé chez les adultes Au préalable du geste: Échographie bilatérale de repérage des veines du bras avec test au garrot, Mise en place d un repère cutané guidant l application de la crème anesthésiante type EMLA. Information de l enfant et de ses parents. Veine basilique Étapes spécifiques à la pédiatrie tirées de notre expérience
Matériel et méthodes Technique de pose (2): En salle de vasculaire: Inhalation de MEOPA débutée au moins 10 min avant le geste Asepsie large Ponction veineuse sous contrôle échographique (aiguille 18G) b Cathétérisme antégrade par guide nitinol 0.016 jusqu en VCS c Anesthésie locale dans un second temps en périphérie du guide Incision du point d entrée cutané d Mise en place d un introducteur pelable e Mesure de la distance peau VCS à l aide du guide (coudure) permettant d adapter précisément la longueur utile de cathéter. Introduction du PICC à travers le pelable a Contrôle fluoroscopique du positionnement de l extrémité distale Fixation du système à la peau. Étapes spécifiques à la pédiatrie tirées de notre expérience
Résultats 23 PICC ont été posés chez 18 enfants. 12 filles et 6 garçons D âge moyen 12.8 ans (5-18) Pour les indications suivantes: Chimiothérapie (13) Nutrition ou hydratation parentérale (13) Traitement anti-infectieux (5) Transfusion (3) Bilan de coagulation: TP moyen: 86% (58-100) TCA moyen: 33 sec (26-45) Taux moyen de plaquettes: 222 000 x10 9 /L (18 000-729 000)
Résultats : technique Succès technique (mise en place du cathéter): 100%. Durée moyenne de procédure: 18 min (10-35) Site de ponction utilisé: Basilique (17) Humérale (6) Bras non dominant (17) Bras dominant (6) Cathéter utilisé: 5F: 22 4F: 1 Dose moyenne reçue (PDS): 321 µgy.m 2 (75-1345).
Résultats : antalgie 91% des PICC ont pu être posés sous anesthésie locale (21/23) 2 sédations chez des enfants en fin de vie avec intolérance absolue aux soins. Détails des moyens utilisés: Anesthésie locale (Xylocaïne): 23 Crème anesthésiante (EMLA): 18 MEOPA: 10 Sédation: 2 EVA moyen: 1,3 (0-3)
Résultats : utilisation Durée d utilisation moyenne du PICC: 46,5 jours (3-157) Utilisation: Hôpital : 7 Domicile: 2 Les 2: 9 Le PICC a été retiré pour: Fin de traitement: 20 Complication: 3 Complications : 17% (4/23)
Résultats : complications 4 complications mineures. dont 3/4 après 60 jours d utilisation 2 complications «organiques»: thrombose de la lumière du cathéter. 1 désobstruction chimique a pu être réalisée permettant de laisser le PICC en place et de continuer le traitement. 1 changement de PICC sur fil guide. 2 complications «mécaniques»: recul du cathéter lors du change de l enfant. Changement sur fil guide. Aucune complication majeure ou infectieuse n ont été constatées.
Résultats : satisfaction Un questionnaire de satisfaction a été systématiquement soumis aux enfants et à leurs parents: Inconfort lié au système: 2/18 Satisfaction lors des prélèvements sanguins: 18/18 Expérience globalement satisfaisante: 18/18
Discussion : technique Technique fiable avec un taux de succès technique devant s approcher au maximum des 100% (valeur obtenue dans la littérature) Nous avons au gré de notre expérience adapté notre technique de pose à la population pédiatrique: Information de l enfant et de ses parents Calibre des veines Antalgie
Discussion : technique Les 2 avantages principaux de cette technique sont: L absence de recours à une anesthésie générale pour la mise en place d un accès veineux central chez un enfant. La quasi absence de contre-indication lié au bilan de coagulation.
Discussion : technique Ceci est rendu possible par: Une bonne information de l enfant et de ses parents sur le déroulement de la procédure au préalable du geste lors d une consultation avec le radiologue qui posera le PICC. Cette consultation permet de donner des explication sur les avantages de la technique, les éventuelles complications, sur l utilisation du système, ainsi que d effectuer un repérage échographique du réseau veineux brachial. Une gestion du stress induit par le geste: information, présence éventuelle d un ou des parents en salle, MEOPA appliqué par la puéricultrice référente de l enfant au quotidien.
Discussion : technique Adaptation du calibre du cathéter au poids de l enfant: Chait PG, Radiology 1995; 197:775-778 3 F: 2-15 kg 4 F: 15-30 kg 5 F: > 30 kg La ponction sous contrôle échographique par un opérateur entraîné permet de poser ce genre de cathéter sans complication quasiment quel que soit le bilan de coagulation. TP minimum dans notre série: 58% Taux de plaquette minimum: 18 000 x10 9 /L
Discussion : antalgie Nécessité d une prise en charge optimale de la douleur avec une excellente efficacité du trio : EMLA+MEOPA+Xylocaïne Abdelkefi A, Pediatr Blood Cancer 2004; 43: 777-779. L application d EMLA au minimum 2h avant le geste permet également un abord directe de la veine rendant la ponction plus facile (risque de collabement par la xylocaïne des veines qui peuvent être très superficielles). L anesthésiant local est injecté secondairement en périphérie du guide avant l incision du point d entrée cutanée et la mise en place de l introducteur pelable. La bonne tolérance du geste par l enfant est également conditionnée par la rapidité de pose tirée de notre expérience chez l adulte (plus de 350 PICC posés depuis 2007).
Discussion: utilisation La durée d utilisation moyenne dans la littérature est très variable allant de quelques jours à plusieurs mois. Toutefois de plus en plus d équipe pédiatrique utilise ce genre de système au long cours, bien au delà de 6 mois. L utilisation peut se faire soit lors d une hospitalisation, soit très facilement au domicile de l enfant. Tous les traitements pour lesquels la pose de PICC avait été indiquée ont pu être menés à leur terme au prix d un changement sur guide ou d une désobstruction chimique pour 4 patients.
Discussion: complications Notre taux de complication est comparable à celui des différentes études menées sur des populations pédiatriques. Ces complications sont rarement en rapport avec la pose et plus souvent lié à l utilisation du cathéter. Ainsi l information et l éducation des équipes soignantes permet de réduire très largement ces chiffres. Aucune complication majeure ou grave n est rapportée
Discussion: complications Dans la littérature, le taux de complication augmente: Chez les enfants de très jeune âge ou de poids < 10kg. Avec des cathéters de gros calibres (6F). Lors d un positionnement au niveau de la veine céphalique. Avec la durée d utilisation. Le taux de complications infectieuses est globalement superposable à celui des autres techniques.
Discussion: satisfaction/indications Le taux de satisfaction globale de ce système est excellent, autant chez les enfants, que les parents ou que l équipe soignante. De ce fait il doit être envisagé par les équipes médicales pédiatriques dès qu une indication de traitement parentéral à moyen ou au long cours est posé. Chimiothérapie Nutrition/hydratation Antibiothérapie (Mucoviscidosique surinfecté) Transfusion Enfant «impiquable» Il devient tout particulièrement indiqué en cas de contre indication à une anesthésie générale ou en cas de troubles de la coagulation.
Conclusion Le PICC peut être considéré en pédiatrie comme une alternative crédible aux cathéters veineux centraux classiques. Il s agit d un dispositif simple à poser, efficace, fiable, potentiellement utilisable à domicile, pouvant contribuer à l amélioration du confort des patients hospitalisés comme externe.
Points-clés Le PICC line est une technique parfaitement adaptable à une population pédiatrique À condition Pose sous AL Bon succès technique/clinique Faible taux de complication Excellente satisfaction enfants/parents/soignants Bonne information Prise en charge optimale de la douleur Prise en charge optimale de la douleur Éducation des équipes soignantes