Contraception à 40 ans

Contraception à 40 ans " B. Bständig* Certes, la fertilité féminine diminue de manière importante avec l âge, notamment après 40 ans. Toutefois, la contraception reste une nécessité jusqu à l arrivée de la ménopause. La proportion importante des IVG pratiquées entre 40 et 44 ans nous rappelle que les grossesses non désirées à cet âge ne sont pas rares. Toutes les méthodes contraceptives gagnent en efficacité lorsque l âge de la femme progresse et que l éventail de choix pour le prescripteur et sa patiente est très grand. Les seuls contraceptifs qui ne trouvent pas d indication chez la femme de plus de 40 ans sont les estroprogestatifs fortement dosés et les microprogestatifs. Les premiers, du fait d un dosage trop important en éthinylestradiol, augmentent le risque de complications vasculaires, et les seconds, du fait d un blocage ovarien incomplet, favorisent un déséquilibre hormonal en faveur d une hyperestrogénie avec augmentation du risque de pathologie utérine et mammaire. La quarantaine est marquée physiologiquement par une altération progressive de la fonction ovarienne, aussi bien endocrine qu exocrine. L altération de la fonction exocrine est soulignée par la diminution de la fécondité, par l altération de la qualité ovocytaire et embryonnaire et par l augmentation du taux de fausses couches et d anomalies chromosomiques fœtales. L altération de la fonction endocrine se fait généralement en deux temps, avec :! Une première phase caractérisée par une insuffisance lutéale et par une hyperestrogénie relative s accompagnant d un syndrome prémenstruel, de mastopathies, d hyperplasie de l endomètre et du développement symptomatique de fibromes utérins.! Une deuxième phase, proche de l installation de la ménopause, avec des périodes de carence estrogénique transitoire (bouffées de chaleur, dépression, insomnie, inconfort sexuel) alternant avec des périodes d hyperestrogénie. Des articles récents d excellente qualité (1-3) ont fait un panel de toutes les méthodes contraceptives utilisables à la quarantaine. Nous avons choisi d aborder la question sous l angle de quelques situations cliniques fréquentes, en discutant des attitudes pratiques envisageables. * Service de gynécologie obstétrique-reproduction et de médecine fœtale, CHU de Nice, hôpital l Archet 2, BP 3079, 06202 Nice Cedex 3. LA PATIENTE EST SOUS PILULE ESTROPROGESTATIVE, BIEN SUPPORTÉE Le praticien connaît souvent la patiente depuis plusieurs années. Cependant, l arrivée des quarante ans est l occasion de reprendre son interrogatoire et de remettre à jour les antécédents personnels et familiaux à la recherche d éléments nouveaux pouvant contre-indiquer la poursuite des estroprogestatifs (tableau I). Le strict respect de ces contre-indications est impératif, et nous rappelons qu une contre-indication aux estroprogestatifs est valable pour toutes les molécules de cette classe, même les plus faiblement dosées en éthinylestradiol. Tableau I. Contre-indications de la pilule estroprogestative après 40 ans. Tabagisme > 5 cigarettes/24 h Antécédent personnel ou familial d accident vasculaire ou thrombotique Anomalie de l hémostase Hyperlipidémie Diabète Surpoids IMC > 30 kg/m 2 Tension artérielle > 140-90 mmhg En l absence de contre-indication, la poursuite des estroprogestatifs après 40 ans présente de nombreux avantages à long et à court terme (tableau II). Il est actuellement bien établi que les bénéfices de ce type de contraception dépassent largement Tableau II. Avantages et inconvénients de la contraception orale estroprogestative après 40 ans. Avantages Inconvénients!Efficacité contraceptive!augmentation du risque : optimale d accident artériel!contrôle des troubles d accident thromboembolique du cycle veineux!diminution des signes fonctionnels de la périménopause!diminution des risques de : kystes fonctionnels ovariens mastopathies bénignes fibromes utérins salpingites cancer de l ovaire cancer de l endomètre cancer colorectal!effets bénéfiques sur : la masse osseuse l évolution d une arthrite rhumatoïde 28 La Lettre du Gynécologue - n 279 - février 2003

les risques. Malheureusement, ces derniers sont beaucoup plus médiatisés ; une information claire donnée à la patiente participera à une meilleure compliance et préparera le terrain pour un THS ultérieur. Avantages des estroprogestatifs! Efficacité optimale de contraception.! Régularisation des cycles avec diminution des ménométrorragies, donc des carences martiales.! Contrôle des désordres hormonaux ovariens, aussi bien en cas d insuffisance lutéale spontanée que plus tard, avec l apparition des signes d hypo-estrogénie. Il en résulte la correction de symptômes très pénibles tels que bouffées de chaleur, troubles des règles, inconfort sexuel, troubles du sommeil. Les estroprogestatifs contribuent ainsi à augmenter globalement la qualité de vie des femmes à la quarantaine avancée.! Diminution de l incidence des cancers de l ovaire (moins 80 % après 10 ans) (4), même dans le cadre du cancer épithélial héréditaire avec mutation BRCA1 ou BRCA2 (moins 60 % après 6 ans) (5), de l endomètre (moins 50 % après 10 ans) (6), ainsi que du cancer colorectal (7).! Diminution du développement de kystes ovariens fonctionnels (moins 60 %), de fibromes utérins (moins 50 % après 12 ans de prise) et de salpingites (moins 50 %).! Réduction de l apparition des mastopathies bénignes (fibroadénomes, pathologie kystique).! Protection vis-à-vis de la perte osseuse (8), qui débute dès l apparition des premiers troubles du cycle, alors même que la femme est encore réglée. Le risque de fractures du col du fémur en postménopause est diminué de 30 % chez les femmes qui prennent des estroprogestatifs pendant la périménopause (9).! Des effets bénéfiques sur l incidence et l évolution de l arthrite rhumatoïde ont été notés par plusieurs études (10).! En cas de récurrence d acné chez la femme de la quarantaine, des estroprogestatifs contenant des progestatifs antiandrogéniques comme le norgestimate, le désogestrel et la drospirénone pourraient être bénéfiques (11). La liste des bénéfices dus à une poursuite des estroprogestatifs à la quarantaine est longue, et l on est surpris que seules 11 % des femmes entre 40 et 44 ans et 4 % des femmes entre 45 et 50 ans prennent une contraception orale. Cela s explique en grande partie par la peur des risques induits et par la mauvaise information des patientes dans cette tranche d âge. Après 40 ans, il est judicieux de choisir en première intention les pilules les moins dosées, à 15 et 20 µg d éthinylestradiol. Cependant, en cas de spottings ou de dosage insuffisant en estrogènes pour le mieux-être, il est licite de prescrire un dosage à 30 µg. LA PATIENTE PRÉSENTE UN FACTEUR DE RISQUE VASCULAIRE Sous contraception estroprogestative, même avec de faibles doses d éthinylestradiol ou des progestatifs de deuxième ou troisième génération, le risque d accidents vasculaires veineux et artériels reste augmenté. Une vigilance accrue concernant le La Lettre du Gynécologue - n 279 - février 2003 dépistage et le respect strict des contre-indications est indispensable chez la femme de 40 ans (tableau I). En ce qui concerne les accidents artériels (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral ischémique), leur incidence est rare chez les femmes de moins de 45 ans, mais la mortalité est élevée. Le tabagisme, l hypertension artérielle, le diabète ainsi que la présence d une dyslipidémie ou d une obésité sont, après 40 ans, des contre-indications absolues à l emploi des estroprogestatifs. Il est, à notre avis, indispensable de pratiquer un bilan clinique (tension artérielle, poids, tour de taille) et métabolique avant de commencer ou de poursuivre ce type de contraception chez une femme de plus de 40 ans. Aucune recommandation spécifique n existe en ce qui concerne la surveillance des bilans dans ce groupe de la population, mais la prudence reste de mise (tableau III). Tableau III. Proposition de bilan en cas de prescription d estroprogestatifs chez une femme de plus de 40 ans. # Chez toutes les patientes : cholestérol total, triglycérides glycémie à jeun $ En cas de terrain à risque d accident cardiovasculaire : exploration d une anomalie lipidique (cholestérol total, HDL et LDL-cholestérol, triglycérides) glycémie à jeun Lp (a), homocystéine, protéine C réactive (CRP) % En cas de suspicion de maladie thromboembolique familiale : TP, TCA, fibrinogène homocystéine protéine C, protéine S, antithrombine III anticorps antiphospholipides résistance à la protéine C activée (recherche d une mutation du facteur V Leiden) recherche de mutation du facteur II Le risque essentiel reste la thrombose veineuse, de par sa fréquence et son imprévisibilité habituelles. Il n existe pas de test simple et précis qui permette l évaluation des variations de l équilibre entre la coagulation et la fibrinolyse. En dehors du cas particulier des femmes qui ont des antécédents personnels ou familiaux d accidents thromboemboliques, chez lesquelles un bilan complet de l hémostase doit être pratiqué (tableau III), aucun test ne donne d information indispensable. Il est à noter qu une partie du bilan d hémostase est à la charge de la patiente (hors nomenclature), et il convient de se renseigner sur les modalités de remboursement auprès du laboratoire. L existence d une anomalie constitutionnelle ou acquise de la coagulation est une contre-indication formelle aux estroprogestatifs. Comme nous l avons souligné dans l introduction, la contraception orale par microprogestatifs, même si l impact métabolique et hémostatique est faible, ne trouve pas sa place dans ce contexte. En revanche, les progestatifs à noyau prégnane, bien que ne disposant pas de l AMM dans cette indication, semblent très intéressants. En raison d effets androgéniques nuls 29

ou faibles, ils ont une quasi-absence d effets métaboliques. Les composés les plus utilisés sont les dérivés prégnanes, dérivés de la 17-alpha-hydroxyprogestérone ou de la 19-norprogestérone (tableau IV). Tableau IV. Principaux progestatifs utilisés à visée antigonadotrope. Prégnanes acétate de chlormadinone Lutéran : 10 mg/j médrogestone Colprone : 10 mg/j 17-alpha-hydroxyprogestérone acétate de cyprotérone Androcur : 50 mg/j 19-norprogestérone acétate de nomégestrol Lutényl : 5 mg/j promégestone Surgestone : 0,500 mg/j En cas de prise pendant 20 jours par cycle, commencée au plus tard au cinquième jour, ils sont antigonadotropes, sans effet métabolique, vasculaire et pondéral. La sécrétion résiduelle de 17-bêta-estradiol est souvent inconstante et irrégulière, et un schéma associant du 17-bêta-estradiol par voie orale ou cutanée à la carte peut être intéressant. Le schéma freinage (par le progestatif)-substitution (par l estradiol) permet de s adapter au mieux aux besoins hormonaux de la patiente (tableau V). Tableau V. Différents types de schéma freinage-substitution. Progestatif antigonadotrope (21 jours) 17-bêta-estradiol (p.o., percutané) J10 On peut ainsi prescrire une contraception sans risque, tout en optimisant le bien-être, donc la qualité de vie de la femme de plus de 40 ans. Sur un terrain à risque vasculaire, les implants contraceptifs sous-cutanés contenant de l étonogestrel peuvent avoir un intérêt du fait de leur bonne tolérance métabolique. Cependant, les irrégularités menstruelles et les effets indésirables non rares à type d acné, mastodynies, céphalées et prise de poids limitent leur emploi, particulièrement dans cette tranche d âge (12). Les dispositifs intra-utérins et les contraceptions locales font bien sûr partie des méthodes contraceptives à proposer aux patientes à risque. J15 7 jours d'arrêt LA PATIENTE PRÉSENTE DES SIGNES CLINIQUES D HYPERESTROGÉNIE ET VOUS REDOUTEZ SON CORTÈGE DE COMPLICATIONS La consultation pour demande de contraception reste le tremplin idéal pour le dépistage des cancers gynécologiques et mammaires, particulièrement après 40 ans. Les cycles dysovulatoires et surtout anovulatoires de la périménopause sont à l origine d un climat d hyperestrogénie, et ce d autant plus que la patiente présente un surpoids. Cette hyperestrogénie est un facteur important de risque de développement de mastopathies et d hyperplasie de l endomètre, responsable à des degrés divers de la survenue de néoplasies. Hyperplasie de l endomètre, polypes Les hyperplasies endométriales simples et les polypes muqueux constituent une pathologie fréquente chez la femme de la quarantaine. Asymptomatique ou accompagnée de ménométrorragies, elle peut conduire à des états dysplasiques et, à longue échéance, au cancer de l endomètre, si elle n est pas traitée correctement. Le plus logique dans ces cas est de conseiller une contraception progestative antigonadotrope discontinue pendant 20 jours par mois (13). Là encore, la préférence va à des produits sans interférence métabolique ou tensionnelle (tableau IV). La pose d un dispositif intra-utérin sur une hypertrophie endométriale est déconseillée en l absence d analyse cytologique préalable. Toutefois, le stérilet au lévonorgestrel peut trouver une bonne indication après un curetage, puisqu il entraîne une atrophie de l endomètre et diminue les ménométrorragies et les dysménorrhées (14). Cependant, chez quelques patientes, le taux plasmatique en lévonorgestrel est excessif, entraînant des troubles ovulatoires. Les effets indésirables (dépression, acné, céphalées, prise de poids et tension mammaire), plus fréquents en périménopause, motivent alors la demande de retrait du dispositif. Fibromes utérins En cas de suspicion de myome, devant un utérus globuleux associé ou non à des métrorragies, un bilan échographique précisant le volume, la topographie et les lésions associées est indispensable. En cas de myome sous muqueux, un bilan hystéroscopique avec cure chirurgicale paraît indiqué de principe avant instauration d un traitement contraceptif quel qu il soit. Face aux fibromes sous-séreux ou interstitiels de moyen ou petit volume, on peut préconiser une fois de plus une contraception progestative. Mastodynies, mastopathies Les mastopathies et les mastodynies peuvent être traitées efficacement par l administration en discontinu d un progestatif antigonadotrope (15). En l absence de contre-indication, les estroprogestatifs les plus faiblement dosés en éthinylestradiol (15 µg) peuvent être essayés. Avec ces molécules, du fait de la réduction de l intervalle libre de 7 à 4 jours par cycle, on assiste souvent à une réduction des effets indésirables, notamment mammaires. L inconvénient reste une irrégularité du 30 La Lettre du Gynécologue - n 279 - février 2003

cycle, avec parfois spotting et aménorrhée. Les implants ou dispositifs intra-utérins aux dérivés progestatifs sont à éviter du fait de l absence de blocage des sécrétions d estrogènes endogènes et des dysovulations, avec l insuffisance lutéale qu ils entraînent. LA PATIENTE SOUHAITE UNE CONTRACEPTION ALLÉGÉE Après des années de pilule, nombreuses sont les femmes qui expriment un ras-le-bol face à la prise médicamenteuse quotidienne. Dans ce contexte, la prolongation des estroprogestatifs et, a fortiori, l instauration d un schéma freinage substitution, risque d entraîner une mauvaise compliance avec abandon de la contraception. Par ailleurs, la simple abstinence périodique à l âge des irrégularités menstruelles avec alternance de cycles longs et courts expose fortement au risque de grossesse non désirée. De première intention, il convient de proposer un dispositif intra-utérin. Avec la diminution naturelle de la fertilité et du risque infectieux moindre après 40 ans, cette méthode contraceptive est efficace et sûre. Le stérilet au lévonorgestrel est particulièrement indiqué dans ce groupe de femmes (meilleur contrôle des ménorragies). Les implants progestatifs sont un moyen contraceptif efficace et peuvent également être proposés. Pour le couple d âge mûr, n envisageant plus de grossesse, une stérilisation définitive masculine (vasectomie) ou féminine (ligature tubaire) peut être discutée (tableau VI). Enfin, en cas de relations sexuelles peu fréquentes, une contraception locale (intravaginale ou préservatifs) peut être une alternative acceptable. QUAND PEUT-ON INTERROMPRE LA CONTRACEPTION? Tableau VI. Législation concernant la stérilisation à visée contraceptive. Article L. 2123-1 La ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure. Elle ne peut être pratiquée que si la personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d une information claire et complète sur ses conséquences. Cet acte chirurgical ne peut être pratiqué que dans un établissement de santé et après une consultation auprès d un médecin. Ce médecin doit, au cours de la première consultation : informer la personne des risques médicaux qu elle encourt et des conséquences de l intervention ; lui remettre un dossier d information écrit. Il ne peut être procédé à l intervention qu à l issue d un délai de réflexion de quatre mois après la première consultation médicale et après une confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de subir une intervention. Un médecin n est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive, mais il doit informer l intéressé de son refus dès la première consultation. La Lettre du Gynécologue - n 279 - février 2003 La femme est sous estroprogestatifs La prise des estroprogestatifs assure un cycle artificiel régulier, masquant ainsi l aménorrhée et les bouffées de chaleur caractéristiques de la ménopause. En inhibant la sécrétion de FSH, LH et des sécrétions ovariennes, ce traitement rend l interprétation du dosage hormonal délicate. Certains proposent un bilan hormonal (FSH, estradiol) plasmatique 7 jours après l arrêt de la prise des estroprogestatifs. Ces valeurs peuvent donner une indication, mais il faut se méfier de l extrême variabilité des dosages d un cycle à l autre. Le seul moyen pratique serait d interrompre la prise des estroprogestatifs (avec un relais par contraception locale), ce qui permettrait de vérifier cliniquement (aménorrhée et troubles vasomoteurs) et biologiquement (FSH franchement élevée, estradiol effondré) l apparition de la ménopause. La femme est sous un schéma freinage-substitution L aménorrhée sous progestatifs témoigne d une relative carence en estrogènes. Progressivement, la production d estrogènes ovariens diminue et les besoins en estrogènes exogènes augmentent de 10 à 20 jours par cycle. La posologie et éventuellement la nature des progestatifs seront ensuite modifiées pour arriver à un schéma type THS. La femme porte un dispositif utérin au lévonorgestrel L aménorrhée avec ce type de contraception est fréquente, et seuls des signes d hypo-estrogénie avec l apparition des troubles vasomoteurs permettent d évoquer l installation de la ménopause, confirmée éventuellement par les dosages hormonaux. CONCLUSION Quel que soit l âge de la femme, il est important que le praticien prenne son temps pour informer, rassurer et conseiller la patiente. Pour une bonne observance du traitement, il est impératif d inclure la patiente dans la prise de décision. La quarantaine est une période de fluctuations hormonales ; il faut donc savoir anticiper les problèmes et être ouvert à tout changement thérapeutique. C est à ce moment de la vie que le praticien prépare le terrain pour l acceptation et le suivi d un traitement hormonal substitutif dix ans plus tard. Le but de la contraception est bien sûr d être efficace, mais également de soulager les symptômes, d améliorer la qualité de vie et de diminuer la morbidité. & R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. André G. Contraception à la quarantaine. Gynecol Obstet Fertil 2002 ; 30 ; 616-24. 2. Kell JW. Contraceptive needs of the perimenopausal woman. Obstet Gynecol Clin N Am 2002 ; 29 : 575-88. 3. Pélissier-Langbort C. La contraception en périménopause. La Lettre du Gynécologue 2000 ; 251 : 26-8. 31

4. Cancer and Steroid Hormone Study of the Centers for Disease Control and the National Institute of Child Health and Human Development. The reduction in risk of ovarian cancer associated with oral-contraceptive use. N Engl J Med 1987 ; 316 : 650-5. 5.Narod SA, Rich H, Moesleh R et al. Oral contraceptives and the risk of hereditary ovarian cancer. N Engl J Med 1998 ; 339 : 424-8. 6. Jick S,Walker AM, Jick H. Oral contraceptives and endometrial cancer. Obstet Gynecol 1993 ; 82 : 931-5. 7.Fernandez E, La Vecchia C, Franceschi S et al. Oral contraceptives use and risk of colorectal cancer. Epidemiology 1998 ; 9 : 295-300. 8. Gambacciani M, Spinetti A, Taponesco F et al. Longitudinal evaluation of perimenopausal vertebral bone loss : effect of a low-dose oral contraceptive preparation on bone mineral density and metabolism. Obstet Gynecol 1994 ; 83 : 392-6. 9. Michaelsson K, Baron JA, Farahmand BY et al. Oral contraceptive use and the risk of hip fracture : a case control study. Lancet 1999 ; 353 :1481-4. 10. Spector TD, Hochberg MC. The protective effect of the oral contraceptive pill on rheumatoid arthritis : an overview of the analytic epidemiological studies using meta-analysis. J Clin Epidemiol 1990 ; 43 :1221-30. 11. Redmond GP, Olson WH, Lippman JS et al. Norgestimate and ethinyl estradiol in the treatment of acne vulgaris : a randomized, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 1997 ; 89 : 615-22. 12. Urbancsek J. An integrated analysis of non menstrual adverse events with Implanon. Contraception 1998 ; 58 (suppl.) : 109-15. 13. Pélissier-Langbort C. Place des nouvelles thérapeutiques des ménométrorragies : les progestatifs. In : L endomètre. XXXIX es Assises françaises de gynécologie 1999 ; 50-7. 14. Serfaty D. Place des nouvelles thérapeutiques des ménométrorragies : les dispositifs intra-utérins diffusant des hormones. In : L endomètre. XXXIX es Assises françaises de gynécologie 1999 ; 58-67. 15. Desreux J, Goffin F, Beliard A et al. L apoptose mammaire dans le sein normal et en pathologie. Ref Gynecol Obstet 1999 ; 6 : 33-40. Agenda Congrès-Réunions 5 e Journée angevine de gynécologie obstétrique Angers, le 14 mars 2003. Renseignements : Isabelle Girault Tél.: 02 41 35 48 99. Fax: 02 41 35 55 32. 3 e Journée nationale de l Association française pour la contraception 15 mars 2003, de 9 h 30 à 19 h, à Paris. Renseignements et inscriptions : Christiane Der Andreassian, tél.: 01 43 95 80 77, ou Marie-Joëlle Beck, tél.: 01 60 15 31 98. 8 es Journées de médecine fœtale Morzine, du 27 mars au 30 mars 2003. Président : Pr Francis Puech. Coordinateur scientifique: Dr Laurent Bidat. Ateliers : Cœur normal et malformations cardiaques. Thèmes : Macrosomie - Mort fœtale in utero - Cytomégalovirus - Les dopplers maternels et fœtaux : quand? Comment? Table ronde: Et si les patients prenaient la parole? - Les 3D en pratique. Inscriptions: J.P. COM.B, 6, rue de Gast, 78100 Saint-Germain-en-Laye. Tél.: 01 34 51 29 85. Fax : 01 34 51 29 86 E-mail : jpcomb@wanadoo.fr XXV es Journées nationales de la Société française de sénologie et de pathologie mammaire Acropolis-Nice, 17-19 septembre 2003 Secrétariat d organisation : service gestion des congrès, 1, esplanade Kennedy, 06300 Nice. Tél. : 04 93 92 81 59/61. Fax : 04 93 92 83 38. E-mail : sénologie2003@nice-acropolis.com Annoncez-vous! 76 " SEINE-MARITIME Le groupe hospitalier du Havre (équipe de 8 praticiens + 2 assistants, 6internes et résidents ; activité gynéco-obstétricale complète) ' RECHERCHE 2 GYNÉCOLOGUES-OBSTÉTRICIENS 1 sur poste vacant, 1 pour remplacement de 6 mois pour tout renseignement, téléphoner au Dr Schweitzer Tél. : 02 32 73 33 16 Candidatures à adresser au directeur (service des affaires médicales) BP 24, 76083 Le Havre Cedex Tél. : 02 32 73 30 14 ou 30 15 Pour réserver votre emplacement, contactez dès maintenant Franck Glatigny Tél. 01 41 45 80 57. Fax : 01 41 45 80 45 32 La Lettre du Gynécologue - n 279 - février 2003