Prise en charge de la grippe F. Jacobs Clinique des maladies Infectieuses Hôpital Erasme 8 octobre 2009
Plan de l exposé Présentations cliniques Méthodes diagnostiques Traitements Vaccination
La grippe saisonnière Épidémie de grippe Au plus tôt mi-novembre Au plus tard mi-février 8 à 12 semaines
Importance de la grippe 10% de la population touchée USA: >200.000 hospitalisations 41.000 décès chaque année 7 ème cause de décès aux USA Belgique: chaque année, l épidémie cause environ 1 million de grippes sur 10 millions de Belges 1500 décès en Belgique (2 x plus de morts que la route )
Transmission Influenza infecte d abord les cellules ciliées de l epithelium respiratoire au niveau des bronches et bronchioles trachéitis, bronchite, bronchiolitis, et bronchopneumonie.
Virus Influenza dans les cellules ciliées
Invasion des cellules épithéliales ciliées des VRS Trachée normale Destruction des cils par le virus Influenza La réplication du virus dans ces cellules épithéliales des VRS production de cytokines pro-inflammatoires et nécrose des cellules de l épithélium cilié Augmentation de la quantité de mucus toux (gouttelettes >5µ)
Incubation-contagiosité Incubation: 1-2 jours (jusqu à 4 jours) Excrétion virale : 1 jour avant 4-5 jours après début des symptômes (plus longue chez les immunodéprimés). Pic : 1 jour des symptômes
Signes et symptômes de la grippe
Manifestations cliniques de la grippe Durée des symptômes: 2-3 jours chez la majorité des patients
Manifestations cliniques de la grippe
Personnes à risque de complications Personnes âgées, Personnes malades (ex bronchiteux chronique) Femmes enceintes
Atteinte pulmonaire Pneumonie virale (distinction difficile avec pneumonie virale bactérienne ou atypique) 52% infiltrat interstitiel/alvéolaire diffus bilatéral 35% consolidation du lobe inférieur droit +hypoxémie + leucopénie Pneumonie bactérienne (Staphylocoque doré mais aussi pneumocoque, Haemophilus influenzae et autres BGN)
Manifestations extrapulmonaire de l influenza Myocardite virale cardiomyopathie dilatée léthale directement due au virus 9% ECG anormal: ST segment ou altération de l onde T et/ou dysfonction myocardique locale Syndrome de Reye: chez enfants prenant de l aspirine pendant un épisode d influenza Vomissements sévères et confusion progressant jusqu au coma pas d utilisation d aspirine en cas de grippe Encéphalite (jusqu à 1/10 6 ) Nécrose étendue de la substance blanche et grise: encéphalopathie aiguë nécrosante (également cas peu sévères) (PCR + dans LCR)
Manifestations extrapulmonaire de l influenza Syndrome coronarien aigu: Augmentation de l incidence pendant une épidémie de grippe (vaccination diminue les décès d origine cardiaque de 50%) Le virus influenza peut infecter directement les cellules de l endothélium vasculaire et les endommager (+ effet procoagulant par l expression d un facteur tissulaire). Rôle des statines??
Causes des décès (1 pour mille) Pneumonie: 15% Soit virale Soit complication bactérienne (Staphylocoque doré mais aussi pneumocoque, Haemophilus influenzae et autres BGN Exacerbation de bronchite chronique ou autre pathologie pulmonaire chronique COPD 14% Pathologie cardiaque ischémique 23%
Diagnostic clinique de la grippe Toux Fièvre/frissons Epidémie locale de grippe Début brutal Importance de la surveillance nationale Céphalées Mal de gorge Ecoulement nasal Fatigue/faiblesse Myalgies Malaise Diagnostic clinique: sensibilité 50-60% intérêt du diagnostic virologique
Diagnostic de la grippe Diagnostic virologique: détection directe du virus dans les expectorations ou les frottis (nez + gorge) Détection d antigène très spécifiques (95-100%) peu sensibles (50-70%) Immunofluorescence sur secrétions respiratoires: augmente la sensibilité (80%) cher et long peu de labos
Diagnostic de la grippe Culture = GOLD STANDARD Minimum 48h pour détecter une croissance virale + délai pour identification virale spécifique PCR (détection d acide nucléique): spécificité et sensibilité de ~ 100% (+ identification de la souche) Méthode utilisée pour Influenza AH1N1 Sérologie (IgM et/ou IgG) + seulement après 7-21 jours
Influenza A H1N1
Le virus A/H1N1 de 2009 Ce qu on sait aujourd hui Virus dominant dans l épidémiologie hémisphère sud par rapport aux virus saisonniers (~ 2/3) (Co-circulation de souches virales: grippe saisonnière et H1N1) Taux d attaque: ~ 3x celui de la grippe saisonnière (<cassure antigénique) 3x plus de malades Groupes à risques à peu près identiques; Pour le A(H1N1), la grossesse semble particulièrement à risque de formes graves Risque spécifique en plus des groupes habituels: obésité (BMI>40?) Gravité voisine de la grippe saisonnière (sous-estimée?): mortalité ~1-2/1000
Le virus A/H1N1 de 2009 Évolution parfois sévère y compris chez les plus jeunes Groupes affectés plus jeunes (~ 80% < 30 ans?). Peut-être meilleure résistance des sujets âgés (>60-65 ans qui semblent avoir «rencontré» un ancêtre du nouveau virus qui a circulé jusqu en 1957) la mortalité observée jusqu à présent concerne surtout les enfants et les adultes de moins de 59 ans (75%), dont environ 60% atteints de comorbidités. Facteurs de complication suite à infection H1N1v: 79% avec au moins un facteur de risque Asthme/BPCO (30%) Grossesse (16%) Age < 2 ans (14%) Diabète (12%) Pathologies cardiaques sous-jacentes (11%) Immunosuppression (8%) Obésité (Source ECDC, données UK )
H1N1: manifestations cliniques Manifestations cliniques pneumopathies «primaires virales» au premier plan pour le A(H1N1) alors qu elles sont devenues inhabituelles dans la forme saisonnière Moins de surinfection bactérienne: 30%? (à suivre) Syndromes type «sepsis sévères», avec défaillances multi-viscérales et parfois atteinte pulmonaire au second plan Peu de formes extra-pulmonaires (cardiaques et neurologiques) Au plan biologique, signes du type «viroses sévères» : neutro-lymphopénie, discrète thrombopénie, élévations modérées des LDH et CK, voire très discrète cytolyse Dans 2 publications portant sur 952 malades aux USA: taux d hospitalisation lié à la symptomatologie : 7% données plus précises pour 52 malades: taux de transfert en réanimation: 30% Taux de mise sous VA: 15%.
Situation au 29 septembre 2009
Traitement antiviral Amantadine et rimantadine (pas d efficacité sur Influenza AH1N1) Inhibiteurs de neuraminidase (Zanamivir (Relenza ) et Oseltamivir (Tamiflu )
Inhibiteurs de neuraminidase: mode d action Bloquent l activité virale des protéines de surface, la neuraminidase, responsable de la libération des particules virales à partir des cellules infectées la diffusion des particules virales nouvellement formées est interrompue les particules virales restent attachées aux cellules contaminées. Elles sont ensuite détruites par le système immunitaire
Oseltamivir Zanamivir (Tamiflu ) (Relenza ) Prodrogue clivée par les estérases en oseltamivir actif Biodisponibilité: 80% Pic: 3-4h 75 mg x 2 /j pdt 5j Eliminéinchangépar les reins ES: nausées et vomissements, toxicité neurologique reportée mais rare Poudre pour inhalation 4-17% passage dans la circulation 100mg x 2 /j ES: bien supporté mais risque de bronchospasme (! USI)
Impact du traitement d un virus grippal sur la durée des symptômes (grippe saisonnière) Diminution moyenne de la durée des symptômes adulte sain: Zanamivir : 0,57j Oseltamivir : 0,55 j Adultes immunodéprimé Zanamivir : 0,98j Oseltamivir : 0,74 j Enfants: réduction de 0.5 à 1.5j (significatif 2 études/4) 10 j prophylaxie post-exposition = 8% diminution d incidence de grippe symptomatique 1 seule étude: pas de diminution des exacerbations de asthme, pas de diminution de utilisation AB, pas de diminution des OMA Impact sur l incidence des complications sévères (infection pulmonaire): inconnu, à étudier Les données antérieures disponibles (forme saisonnière) ont montré que l administration précoce d anti-viraux raccourcissait la maladie et diminuait les taux de complications et de mortalité. Les quelques études disponibles viennent d être confirmées par une nouvelle. Pas de traitement parentéral commercialisé (nouveaux inhibiteurs de neuraminidase injectable: peramivir)
Traitement antiviral Réplication des virus: Point ultime 24-72h après contamination importance d un traitement précoce (<48h) Peut être > 48h chez immunodéprimé (excrétion prolongée) Résistance antiviraux (Tamiflu ) décrite mais isolée: 21 cas rapportés (mutation H275Y) dont 13 après prophylaxie post exposition Danemark, Japon, Hong-Kong, Singapore, Chine
Quelques données sur le Tamiflu Sans Tamiflu, la médiane de l excrétion virale est de 5 jours, 20 à 30 % des patients excrètent entre 8 à 10 jours Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en moyenne si le traitement a été débuté dans les 48 premières heures
Vaccination contre la grippe saisonnière
La grippe saisonnière Prévention VACCINATION ANNUELLE Patients à risque (et leur famille proche) Ceux qui les soignent Pourquoi annuelle? Car variations mineures du virus
Composition du vaccin Vaccin 2009-2010: antigènes purifiés de A/H3N2/Brisbane/10/2007 A/H1N1/Brisbane/59/2007(«ancien modèle») Virus B/Brisbane/60/2008 Pas de particule virale dans le vaccin Il est impossible de développer la grippe à partir du vaccin!! Si «grippe» peu après le vaccin infection virale autre ( Influenza) Réactions secondaires mineures
Recommandation du Conseil Supérieur de la Santé
Limitations de la vaccination Efficacité dépend de la similarité entre les souches vaccinales et le virus circulant l âge et des pathologies sous-jacentes des personnes vaccinées 70-90% si personnes jeunes et composition vaccinale adaptée 30-70% si personnes âgées Couverture vaccinale insuffisante pour éviter les épidémies