Cancer du Testicule Pr Jean-Pierre Lotz jean-pierre.lotz@tnn.aphp.fr
Le BEP VP 16 : 100 mg/m²/j x 5 jours CDDP : 20 mg/m²/j x 5 jours BLM : 30 mg J1 et J8 et J15 J1 = J21 Quelles que soient les conditions hématologiques! G CSF de J9 à J14
Epidémiologie des TG du testicule (1) Les plus fréquentes de l adulte de 20-35 ans Incidence: 1000 à 1500 nouveaux cas par an en France (+/- 5/100.000) Incidence mondiale x 2 en 40 ans Incidence maximum en Europe du Nord et aux Etats-Unis Aux Etats-Unis, incidence 5 fois + élevée chez les blancs que chez les noirs
Epidémiologie des TG du testicule (2) Prédisposition et facteurs de risque Cryptorchidie 6%: risque X 12 à 48 fois (l orchidopexie avant la puberté réduit le risque) Atrophie testiculaire (Orchite ourlienne, Syndrome de Klinefelter ( tumeurs médiastinales) Trisomie 21 Infection VIH
Histologie des TG (1) TG séminomateuses pures (TGS) : 40 % (35-50 ans) le + souvent confinées au testicule et/ou aux ganglions lomboaortiques très radiosensibles mais aussi chimio-sensibles secrètent parfois des Béta-HCG : 5 à 12% (< 300 ng/ml)
Histologie des TG (2) TG non séminomateuses (TGNS) : 60 % (20-35 ans) souvent mixtes choriocarcinome: 100% HCG (tropisme pulmonaire et cérébral) tumeur vitelline (100% AFP) tératome immature ou mature( 35% HCG; rarement AFP) carcinome embryonnaire (AFP et/ou HCG 35% ou rien)
Schéma phylogénique des cancers du testicule (Cabarot E, Masson 2003) séminome Cellule germinale Cellule embryonnaire pluripotente Tumeur germinale non séminomateuse Tissus extra-embryonnaires Tissus embryonnaires Trophoblaste Sinus endodermique Ectoderme Mésoderme Entoderme Choriocarcinome Tumeur vitelline Carcinome embryonnaire et tératome
Quelques infos supplémentaires Un séminome pur ne secrète jamais d AFP Un contingent non séminomateux même en quantité infime/contingent séminomateux doit faire classer la tumeur en TGNS Le risque de développer un cancer sur le testicule controlatéral est de 2 à 5% Au-delà de 50 ans toute masse testiculaire doit faire évoquer un lymphome
Présentation clinique Masse testiculaire indolore, dure augmentant le volume de la bourse, séparable de l épididyme (signe de Chevassu) Signes généraux dans 10% des cas (gynécomastie, troubles digestifs, douleurs, ADNP )
Éléments diagnostiques et bilan d extension Échographie scrotale et abdominale Dosage des marqueurs tumoraux (pré-per et post-opératoire) TDM thoraco-abdomino-pelvienne et IRM encéphale (sauf stade I) Sérologie VIH, HCV, HBV et syphillis Cryopréservation de sperme Tep-FDG : pour et contre? POUR
Testicular Ultrasonography 08/10/09 Novi Sad 12
Diagnostic de certitude Orchidectomie par voie inguinale Avec ligature première et haute du cordon spermatique
Markers Alpha feto-protein Human Chorionic Gonadotrophyne Lactico-deshydrogenase The absence of markers does not mean the absence of tumor. 08/10/09 Novi Sad 14
Histology Seminoma Choriocarcinoma Embryonal carcinoma Immature teratoma Yolk sac tumor 08/10/09 Novi Sad 15
Stadification des TG (classification de l American Joint Comittee: AJCC) 60% Stade I : Tumeur localisée au testicule 25% Stade II : Tumeur avec adénopathies lombo-aortiques II A < 2 cm II B 2-5 cm II C > 5 cm 15% Stade III : Atteinte ganglionnaire sus diaphragmatique ou atteinte pulmonaire ou viscérale
Modified nerve-avoiding template for right testicular tumors.
Modified nerve-avoiding template for left testicular tumors.
Bulky! 08/10/09 Novi Sad 19
Classification de l IGCCCG BON PRONOSTIC Non séminome Séminome. Primitif testiculaire. Tous primitifs ou rétropéritonéal. Pas de méta viscérale. Pas de méta viscérale extra-pulmonaire extra-pulmonaire. Marqueurs. Marqueurs normaux HCG < 5000 AFP < 1000 LDH < 1.5 N
Classification de l IGCCCG PRONOSTIC INTERMEDIAIRE Non séminome Séminome. Primitif testiculaire ou. Tous primitifs rétropéritonéal. Pas de méta viscérale. Méta viscérales extra-pulmonaire extra-pulmonaires. Marqueurs. Marqueurs 10.000 > AFP > 1000 AFP normal 50.000 > HCG > 5000 Tous HCG, LDH 10 N > LDH > 1.5 N
Classification de l IGCCCG MAUVAIS PRONOSTIC Non séminome Séminome. Primitif médiastinal ou. Méta viscérale non pulmonaire Aucun n est initialement classé ou comme étant de mauvais. Marqueurs élevés pronostic AFP > 10.000 ou HCG > 50.000 ou LDH > 10 N
Classification de l IGCCCG Survie sans progression à 5 ans. Bon pronostic 88 %. Pronostic intermédiaire 75 %. Mauvais pronostic 48 %
Traitement des TGS Stade I : orchidectomie puis surveillance ou radiothérapie (20 ou 25 Gy) ou chimiothérapie (Carboplatine AUC 7: 1-2 cycles) Stade II A et II B : orchidectomie puis radiothérapie 30 Gy + 5 Gy sur ganglion envahi ou chimiothérapie de type 3 BEP Stade II C et III : orchidectomie puis chimiothérapie (3 BEP ou 4 EP) Guérison dans 90 à 95 %
Traitement des TGS: Stade II Si stade II avancé (bon pronostic) Chimiothérapie par 3 BEP / 4 EP (surtout si masse> 5-10 cm) Masses résiduelles: le plus souvent fibrose Curage masse résiduelle > 3 cm? Savoir attendre, intérêt Tep-FDG? morbidité opératoire Radiothérapie? Surveillance? (Intérêt imagerie et Tep)
Traitement des TGS: Stade III Chimiothérapie par 3 BEP / 4 EP (surtout si masse> 5-10 cm) Masses résiduelles: le plus souvent fibrose Curage masse résiduelle > 3 cm? Savoir attendre, intérêt Tep-FDG? morbidité opératoire Radiothérapie? NON Surveillance? (Intérêt imagerie et Tep)
Traitement des TGNS : Stade I 1ère option: curage ganglionnaire rétro-peritoneal 2 ème option: orchidectomie seule, chimiothérapie seulement si rechute 3ième option: chimiothérapie adjuvante (Tenon)
Traitement des TGNS : Stade II et III de bon pronostic Stade II A et II B : (guérison de 90 % à 100 %). Curage puis chimio si métastases ganglionnaires. Chimio 1ère suivie d un curage bilatéral si masses résiduelles Stade II C et III : (guérison de 80 à 100%). chimiothérapie et chirurgie des masses résiduelles Chimiothérapie: 3 BEP 4 si Mauvais pronostic
Traitement des TGNS : Stade II et III de mauvais pronostic La classification internationale Les limites? «Les bons et les méchants» 332 patients 1984-1997 Site primitif Métastases viscérales Kollmannsberger, Ann Oncol, 2000:1115
Traitement des TGNS de Stade II et III de mauvais pronostic La classification internationale «Les bons mauvais» Testicule ou rétropéritoine Pas de métastase viscérale Survie à 2 ans de 84% «Les mauvais méchants» Médiastin Métastases viscérales Survie à 2 ans de 49%
Traitement des TGNS de Stade II et III de mauvais pronostic Un standard pour la première ligne (taux de guérison de 50 à 60%) Le protocole BEP : 4 cycles (J1=J21) Bléomycine 30 mg J1, J8, J15 Etoposide 100 mg/m2/j J1 à J5 Cisplatine 20 mg/m2/j J1 à J5 Objectif : normalisation des marqueurs biologiques. Si oui = curage des masses résiduelles et chimio de rattrapage si cellules tumorales viables. Si non = chimio de rattrapage VeIP = 50 % RC histo et 25 % de guérison
La décroissance des marqueurs Bonne Mauvaise SSR 64% p<0,001 37% SG 82% p<0,001 58% Valeur pronostique indépendante
Évolution des marqueurs tumoraux PFS / mauvais OS / mauvais
Place de la chirurgie des TGNS Après RC biologique Doit aboutir à une exérèse complète de la maladie Analyse histo-pathologique
Trucs et astuces Seule maladie que l on peut traiter en urgence sans preuve histologique! Avec ou sans BLM? Le demi-bep Les métastases cérébrales
Suivi des rechutes TGS Après RTE: examen clinique et TDM TAP pendant 3 ans Après CTE: tous les 6 mois pendant 3 ans
Traitement : patients en rechute ou réfractaires Un standard pour la deuxième ligne : le protocole 4 VeIP Vinblastine 0,11 mg/kg j1- j2 Ifosfamide 1200 mg/m2/j j1 à j5 Cisplatine 20 mg/m2/j j1 à j5 Chaque cycle toutes les 3 semaines 60 % de RC 15-25 % de rémission durable
Les guérisons du VeIP 50% des séminomes 25% des TGNS 10% des médiastins Vuky, J Clin Oncol, 2002:297 Loehrer, J Clin Oncol, 1998:2500 Hartmann, J Clin Oncol, 2001:1641
Rechute: les bons pronostics Protocole T 250 I 5 P 100 N = 46 78% de SSR à 2 ans Intérêt / VeIP?
Le BEP VP 16 : 100 mg/m²/j x 5 jours CDDP : 20 mg/m²/j x 5 jours BLM : 30 mg J1 et J8 et J15 J1 = J21 Quelles que soient les conditions hématologiques! G CSF de J9 à J14
Le VeIP Vinblastine : 0,11mg/kg J1-J2 Ifosfamide : 1200 mg/m²/j x 5 j CDDP : 20 mg/m²/j x 5 j J1-J21
Divers / rechute GEMOx J1-J21 GEM : 1250 mg/m², J1 et J8 L-OHP :100mg/m² J1 VP 16 Oral AcD NVB J1-J21 AcD :1.25 mg/m² J1 NVB :25 mg/m² J1 et J8 50 à 100 mg/j, 14 j/21