coma non traumatiques Pr Gilles BERNARDIN Réanimation Médicale Hôpital de l Archet, CHU Nice
définir un coma reconnaître ce qui n est pas un coma examiner un patient comateux prescrire les examens paracliniques utiles mort cérébrale
définitions coma: défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante (support neurophysiologique de la vigilance) suppression de la vigilance et de la conscience noyaux du raphé bulbo-ponto-mésencéphalique contrôle de l éveil et du sommeil
obnubilation: réactivité moindre mais réaction aux ordres complexes, orientation temporo-spatiale normale stupeur: réactivité aux ordres simples (réponse = geste, parole) coma: absence d ouverture des yeux quelle que soit la stimulation pas d expression verbale ni de réponse aux ordres, réaction aux stimuli nociceptifs
Vigilance & Conscience état d éveil permettant ouverture yeux réponse motrice communication verbale dépend de FRAA évaluation objective
Vigilance & Conscience connaissance de soi et du monde extérieur discours cohérent comportement adapté au stimulations somme des fonctions affectives et cognitives cortex cérébral
Diagnostic différentiel autres troubles de vigilance / conscience obnubilation stupeur confusion delirium (troubles de l humeur et de l activité psychomotrice) état végétatif succédant à un coma états simulant un trouble de conscience syndrome de dé-efférentation motrice (locked-in syndrome) aréactivité psychogène (simulation, hystérie de conversion)
occlusion du tronc basilaire avec infarctus de la partie antérieure de la protubérance Locked-in syndrome
Examen du patient comateux existe-t-il une menace vitale immédiate? quelle est la profondeur du coma quel est le contexte clinique? existe-t-il des signes d orientation étiologique
stades de coma stade 1: coma vigile, réponses possibles aux stimulations verbales et sensorielles, mouvements de défense adaptés stade 2: coma léger, réponse adaptée aux stimuli nociceptifs stade 3: coma profond (carus), mouvements de décérébration (ou absents) aux stimuli nociceptifs, troubles neurovégétatifs stade 4: coma dépassé, pas de réponse aux stimulations, hypotonie, mydriase, abolition des fonctions végétatives
Score de Glasgow Y + V + M = 3-15 13 confusion 9-10 stupeur 7 coma ouverture des yeux spontanée à l appel à la douleur nulle Meilleure réponse verbale orientée confuse incohérente incompréhensible absente Meilleure réponse motrice volontaire (sur commande) à la stimulation douloureuse: -appropriée (localisatrice) -retrait, évitement -stéréotypée en flexion -stéréotypée en extension -absente 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
échelle de Glasgow-Liège Score de Glasgow + étude des réflexes du tronc cérébral fronto-orbiculaire 5 Réflexes du tronc cérébral oculo-céphalique vertical 4 photo-moteur 3 oculo-céphalique horizontal 2 oculo-cardiaque 1 aucun 0 au cours du coma: disparition des réflexes du tronc cérébral dans cet ordre d énumération
examen neurologique réactivité à la douleur examen des yeux clignements réflexes motricité pupillaire position spontanée des globes mouvements spontanés des globes mouvements oculaires réflexes étude du tonus étude des réflexes étude de la fonction ventilatoire
examen des yeux réflexe cornéen VII V persiste habituellement jusqu au coma profond abolition unilatérale = lésion tronc cérébral abolition bilatérale = atteinte diencéphalomésencéphalique (lésionnelle, toxique, métabolique) de très mauvais pronostic
motricité pupillaire mydriase aréactive engagement temporal ipsilatéral myosis punctiforme aréactif coma toxique / métabolique mydriase bilatérale aréactive souffrance mésencéphalique ++
position des globes oculaires coté hémiplégique coté sain lésion protubérantielle lésion hémisphérique skew deviation lésion bulboprotubérantielle
mouvements spontanés des globes oculaires errance conjuguée horizontale intégrité du tronc cérébral bobbing lésion protubérantielle inférieure
réflexes oculo-vestibulaires eau glacée 50-200 ml sujet conscient: la réponse normale est un nystagmus à composante rapide dirigée en sens inverse de la stimulation patient comateux: la réponse normale est une déviation conjuguée soutenue du côté de la stimulation indiquant l intégrité du tronc cérébral une réponse dissociée ou absente indique une lésion du tronc cérébral
réflexes oculo-céphaliques horizontaux Déviation conjuguée des yeux du côté opposé au mouvement de la tête yeux de poupée = intégrité du tronc cérébral les yeux restent fixes = lésion du tronc cérébral
Diagnostic étiologique d un coma sg focaux sd méningé fièvre non non non coma toxique coma métabolique non oui non hémorragie sous-arachnoïdienne non oui oui méningite oui non non hémorragie cérébrale infarctus cérébral thrombophlébite tumeurs (hydrocéphalie) hématome sous-dural chronique
coma toxique les plus fréquents évoqué systématiquement devant coma de cause inexpliquée (recherche de toxiques dans le sang et les urines++) overdose: myosis serré, dépression respiratoire, traces de piqûres - antidote = Narcan iv barbituriques: coma calme profond hypotonique, dépression respiratoire antidépresseurs tricycliques: convulsions, mydriase, cardiotoxicité
coma métabolique coma d apparition progressive + ATCD évocateurs hypoglycémie: coma, sueurs, Babinski bilatéral, hypothermie, parfois convulsions et déficit localisé hypo-osmolalité (hyponatrémie) hyper-osmolalité (diabète sucré) encéphalopathie de Gayet-Wernicke (carence en B1): trouble de vigilance, paralysie oculo-motrice, trouble de l équilibre, sd cérébelleux insuffisance hépato-cellulaire: coma précédé d une confusion avec asterixis, myoclonies, hypertonie extrapyramidale
coma avec signes méningés sans fièvre: hémorragie méningée (coma lié à HTIC, vasospasme, hydrocéphalie) TDM - angio avec fièvre: méningo-encéphalite ponction lombaire en urgence (précédée d un scanner si signes de focalisation) méningite puriforme aseptique: TDM recherchant foyer infectieux (abcès cérébral, empyème sous-dural) encéphalite herpétique (souffrance temporale)
coma sans signes de localisation Imagerie +++ hémorragie cérébrale: céphalées, vomissements, sg de focalisation, coma d installation brutale - contexte HTA, malformation vasculaire, trouble de coagulation ischémie cérébrale: coma survenant de façon retardée après un délai de quelques heures (développement de l oedème péri-infarctus) thrombophlébite cérébrale du sinus longitudinal supérieur: lésions bilatérales (infarctus hémorragique, oedème) IRM++ tumeurs: un début progressif évoque un processus expansif intra-crânien
Mort cérébrale lésions cérébrales irréversibles entraînant abolition totale et définitive de la vie de relation abolition totale et définitive de la vie végétative
critères de mort cérébrale 1. Etiologie connue et irréversibilité établie Absence d hypothermie et d intoxication 2. signes cliniques perte de conscience totale - aucune activité absence de réflexes du tronc cérébral absence de respiration spontanée (épreuve d hypercapnie) 3. examens complémentaires 2 tracés EEG nuls et aréactifs à 4h d intervalle (30mn, amplification max) ou angiographie des axes vertébraux et carotidiens (arrêt circulation cérébrale)