Hémostase Laboratoire d Hématologie Angers Octobre 2012 Cours IFSI
Introduction (2) Activation simultanée de différentes fonctions biologiques spécifiques ayant des cinétiques différentes, et se succédant dans le temps Ensemble de phénomènes à buts contradictoires - coagulation = arrêt de l hémorragie - lyse du caillot évite l obstruction vasculaire Interactions multiples positives et négatives in vivo
III La fibrinolyse Dégradation enzymatique progressive du caillot de fibrine aboutissant à la reperméation vasculaire Le plasminogène: - se lie au caillot de fibrine - est transformé en plasmine
Exploration de la cogulation Les tests «globaux»: - le taux de prothrombine (TP) - le TCA - le temps de thrombine (TT) Les dosages spécifiques des facteurs de la coagulation
Principe du traitement de l hémophilie Traitement substitutif basé sur l utilisation intraveineuse - du facteur VIII (hémophilie A) - du facteur IX (hémophile B) but: apporter le facteur déficitaire et compenser le déficit le temps de l arrêt de l hémorragie
Les antivitamines K = AVK anticoagulants oraux (exclusivement): résorption digestive complète Transport: - forme libre (~1%) = la seule active - liée (fixation à l albumine plasmatique ~97%) Métabolisme hépatique: inhibe la gammacarboxylation des facteurs vitamine K-dépendants (II, VII, IX, X et protéines C et S) Élimination urinaire Passage transplacentaire et dans le lait maternel Action retardée et prolongée
Interactions médicamenteuses: POTENTIALISATION augmentent risque hémorragique - carence en vit K (synthèse, résorption) - diminution de la synthèse hépatique des F.II, VII, IX, X - defixation de la liaison à l albumine (médicaments) - inhibition enzymatique (dim. du catabolisme des AVK) - autres traitements anticoagulants ou antiagrégants
Interactions médicamenteuses INHIBITION diminuent l action anticoagulante - diminution de la résorption digestive - inducteurs enzymatiques (augm. catabolisme des AVK) - augmentation de la synthèse des facteurs vit K-dépdts - alcoolisme chronique - alimentation riche en vitamine K (légumes verts)
INR cible INR cible 2,5 (fenêtre 2 à 3) ex: fibrillation auriculaire INR cible 3,7 (fenêtre 3 à 4,5) ex: valvulopathies mitrales si INR < 2: sous-dosage si INR > 4,5: surdosage
En cas de surdosage AVK Arrêt des AVK : toujours Vitamine K par voie orale: - délai d action ~12 heures - durée d action ~quelques jours PPSB: traitement des hémorragies graves pour normaliser l INR en quelques minutes
Les antiagrégants plaquettaires aspirine (faible dose) fortes doses: analgésique, antipyrétique, anti-inflammatoire clopidogrel = PLAVIX antagoniste sélectif des récepteurs plaquettaires à l ADP (médiateur majeur de l agrégation plaquettaire) abciximab = REOPRO antagoniste des récepteurs GP IIb/IIIa (empêche la liaison du fibrinogène et du facteur Willebrand autres: ticlopidine (TICLID ); dipyridamole
Les nouveaux anticoagulants quel est l anticoagulant idéal? Administration orale Coût Index thérapeutique Pharmacodynamie simple Pas de tests biologiques de surveillance Les nouvelles molécules mises sur le marché inhibent une seule cible: F.IIa ou F.Xa
Les nouveaux anticoagulants (1) fondaparinux = ARIXTRA classe pharmacothérapeutique : agent antithrombotique inhibiteur synthétique et sélectif du Facteur X activé (Xa) en se liant sélectivement à l AT III, potentialise (environ 300 fois) l inhibition naturelle du F.Xa par l AT III l inibition du F.Xa interrompt la cascade de la coagulation le fondaparinux n inactive pas la thrombine (F.IIa) et n a pas d effet sur les plaquettes
Les nouveaux anticoagulants (2) les inhibiteurs directs de la thrombine dabigatran etexilate = PRADAXA - se lient directement à la thrombine - indépendamment de l antithrombine - action réversible, ie se dissocie de la thrombine - bloquent les effets procoagulants de la thrombine (conversion du Fg en fibrine, activation plaquettaire, régulation positive des F.V, VIII et XI) Prodrogue absorbée par voie orale, entièrement convertie en sa forme active = dabigatran