Les complications neurologiques de l endocardite infectieuse J Cornu, M Namur, I Mahé, JM Kamsu Ngounve, S Saleme, P Courthéoux, M Hamon Pôle d imagerie médicale, Service de Radiologie CHU de Caen France JFR 2009
PLAN A - Généralités B - Rappel sur les différentes complications neurologiques et leur mécanisme C - Apport de l imagerie et proposition de protocoles D - Modalités de prise en charge E - Conclusion
Généralités Les complications neurologiques surviennent dans 30 à 50 % des EI Elles sont inaugurales dans 40% des cas Elles font passer le taux de mortalité de 21% à 50% Leur prévention, et donc leur dépistage est une priorité
Les différentes complications et leur mécanisme 1 2 3 Les embols Les hémorragies intracérébrales - Intra parenchymateuse Hématome - Sous-durale Microbleeds Les complications infectieuses - Encéphalite - Méningite - Abcès - Sous-arachnoïdienne
AVC ischémique embolique Complication neurologique la plus fréquente ( 50%) Conséquence d embols (septique ou non) à partir de végétations D autant plus fréquent que les végétations sont de grande taille (>10mm) et mobile ( ETO +++) Staphylococcus aureus Régions corticales et sous corticales Souvent Multiples et Bilatéraux Territoire de l ACM le plus souvent Il existe jusqu à 30% d ischémie silencieuse +++
AVC ischémique embolique Patient de 66 ans. Endocardite à streptococcus mutans. AVC ischémique sylvien superficiel gauche de type embolique.
Patient de 77 ans. Endocardite à Lactobacille Rupture de la BHE : prise de contraste gyriforme DWI FLAIR T1 Gadolinium AVC ischémiques multiples, bilatéraux, sus et soustentoriels, des régions cortico-souscorticales
Les hémorragies intracrâniennes Artérite focale intra parenchymateuse / sous-arachnoïdienne / sous durale Peuvent être la conséquence de 3 mécanismes : - La transformation hémorragique d un AVC ischémique - La rupture d un anévrysme mycotique - La rupture d un vaisseau intracrânien par artérite nécrosante Un anévrysme mycotique rompu doit être suspecté devant toute hémorragie cérébrale ou HSA fébrile Le mécanisme par transformation hémorragique d un AVC ischémique est le plus fréquent +++
DWI FLAIR T2* Hyposignal T2* gyriforme T1 T1 Gadolinium AVC ischémique du territoire cérébral postérieur droit, avec transformation hémorragique visible en T2*
FLAIR Endocardite chez un patient de 80 ans. Hémorragie sous-arachnoïdienne localisée frontale droite T2* Une endocardite infectieuse doit être suspectée devant toute hémorragie sous-arachnoïdienne fébrile.
Physiopathologie de l artérite focale et du développement de l anévrysme mycotique Migration d embols septiques Fixation à la paroi vasculaire Anévrysme mycotique Développement d une artérite focale (lésion inflammatoire suppurée de la paroi vasculaire au niveau de l intima) Collection de matériel purulent au sein de l anévrysme mycotique. Nécrose de la paroi Rupture (hémorragie) ou formation d un pseudo anévrysme D après Courtesy Dr.H.Lesiuk Extension à travers l intima et la média. Rupture de la paroi de l anévrysme mycotique.
Le mécanisme embolique septique est une condition nécessaire au développement d une artérite nécrosante. Les EI droites isolées ne se compliquent pas d hémorragie cérébrale
L Anévrysme mycotique Est rare Représente moins de 10% des complications neurologiques des EI Streptococcus alpha hémolytique Caractéristiques : On retiendra en sa faveur : - Multiples et bilatéraux dans 25% des cas - De localisation distale : ACM le plus souvent - Fusiforme, lobulé - Paroi irrégulière - Œdème péri-anévrysmal - Ses changements morphologiques rapides - Son caractère multiple - Une sténose ou occlusion artérielle associée L angiotdm et l ARM ont une sensibilité diagnostique identique pour les anévrysmes mycotiques > à 5 mm, de l ordre de 95% L angiographie cérébrale reste l examen de référence avec une sensibilité proche de 90 % toute taille confondue
L Anévrysme mycotique Changements morphologiques rapides +++ Aucune étude à ce jour ne permet de déterminer le risque de rupture d un anévrysme mycotique Enfant de 13 ans. Endocardite à staphylococcus auréus. Anévrysme mycotique de l artère occipitale interne gauche. Artériographie réalisée à 2 jours d intervalle : Croissance rapide du sac anévrysmal. Sa prise en charge est discutée
L anévrysme mycotique Anévrysme mycotique d une branche distale de l artère sylvienne gauche révélé par un hématome du centre semi-ovale.
Méningite et Abcès cérébral Sont rares Surviennent dans moins de 5% des complications neurologiques des EI Passage de microorganismes dans le LCR par : - formation d une brèche vasculaire à partir d une artérite nécrosante - Rupture d un anévrysme ou d un microabcès Patient de 60 ans. Endocardite mitro-aortique. Abcès intracérebral, en regard d un Anévrysme mycotique d une branche de la péri-calleuse
Patient de 58 ans. Endocardite aortique. TDM IV+. Méningite, Ventriculite et abcès cérébral. Sédiment hypodense intra-ventriculaire Épaississement et prise de contraste de la paroi ventriculaire Abcès périventriculaire de contigüité
Encéphalite et vascularite Réponse inflammatoire non spécifique atteignant le SNC de façon indirecte Encéphalite non spécifique Développement d une vascularite diffuse ( Prise de contraste accrue des petits vaisseaux de la jonction cortico-sous-corticale Et visibilité accrue en T2* )
Apport de l imagerie La TDM et l IRM permettent le diagnostic des hémorragies, infarctus, anévrysmes mycotiques et abcès L angiotdm et l ARM ont une sensibilité diagnostique similaire pour les anévrysmes mycotiques > 5 mm, de l ordre de 95% Cependant, en faveur de l IRM, on retiendra : 1 - Sa plus grande sensibilité pour la détection des petits infarctus multiples, et bilatéraux, et pour les prises de contraste péri-anévrysmales 2 - La détection des «black dots»
«BLACK DOTS» HYPOSIGNAL central punctiforme en T2* Il existe à ce jour plusieurs hypothèses expliquant leur existence IRM : - Microbleeds - Anévrysme mycotique - Caillot septique dans la lumière vasculaire - Artefacts de susceptibilité magnétique Micro-fractures de valve mécanique
BLACK DOTS Ces «black dots» se distinguent des microbleeds habituellement observés dans l angiopathie amyloïde et l l HTA par un halo HyperT2*+++ La réaction inflammatoire dans l espace périvasculaire, et le parenchyme cérébral adjacent autour de la vascularite nécrosante ou de l anévrysme mycotique explique l hypersignal T2 périphérique
«Black dots» et Micro-anévrysmes mycotiques Visible dans les espaces sousarachnoïdiens, dans le fond des sillons. Connexion à un vaisseau parfois visible en T1 gadolinium ou T2* Vascularite associée +++ Rehaussement visible en T1 gadolinium Caractère inflammatoire du T2* T1 Gadolinium micro-anévrysme Régression possible sous traitement médical Disparition possible à distance en T2*+++
Patient de 66 ans. Endocardite aortique sur valve native à streptococcus mutans. FLAIR DWI T2* AVC ischémique sylvien superficiel gauche En T2*: «Black dot», visible dans un espace sousarachnoïdien Pas d anévrysme visible sur les reconstructions MIP à partir de la séquence 3D TOF Hypothèse la plus probable : Caillot infecté
«Black dots» et Microbleeds Visible en région cortico-sous-corticale surtout Microsaignement par rupture d une artérite nécrosante A distance, séquelle du micro saignement Persistance à distance en T2*
«Black dots» Leur présence augmenterait le risque d hémorragie cérébrale Importance de la séquence T2* dans le bilan d EI pour cibler les patients à risque de développer un saignement ou un Anévrysme mycotique
PROPOSITION DE PROTOCOLES TDM : Crâne sans injection Hémorragie, Infarctus AngioTDM au temps artériel A mycotique, Embols Crâne tardif Abcès
IRM : Ischémie Hémorragie Anévrysme mycotique Complications infectieuses FLAIR Ischémie / Hémorragie DWI Ischémie (embols infectieux ou non) 3D TOF avec gadolinium Anévrysme mycotique 3D T1 gadolinium Anévrysme mycotique inflammatoire T2* «Black dot» / Hémorragie
A ce jour, il n existe pas de consensus sur les modalités de détection des anévrysmes mycotiques chez les patients asymptomatiques une artériographie systématique n est pas nécessaire Réalisation systématique d un angiotdm, ou mieux, d une IRM avec ARM? Permettrait de : Détecter les ischémies silencieuses. Dépister les anévrysmes mycotiques asymptomatiques, et ainsi discuter un traitement endovasculaire préventif. Cibler les patients à risque hémorragique.
Modalités de prise en charge Le traitement de l EI associe 2 versants : - Le traitement antibiotique, toujours nécessaire - Le traitement chirurgical de remplacement valvulaire sous CEC La chirurgie précoce est indiquée dans 3 circonstances principales : 1 - Insuffisance cardiaque congestive sévère 2 - Infection sévère résistante au traitement antibiotique (Hémocultures positives après 7 à 10 jours de traitement antibiotique, abcès ou extension péri-valvulaire, endocardite infectieuse fungique) 3 Les indications emboliques sont plus controversées : Embolie récurrente malgré un traitement antibiotique adapté, Large végétation (> 10 mm) avec AVC cliniquement parlant ou non ou, très large végétation (> 15mm), mobile, même en l absence d événements emboliques associés.
Prise en charge chirurgicale Dans tous les cas, une chirurgie de remplacement valvulaire sous CEC impose une imagerie (TDM ou IRM) à la recherche de complications neurologiques, complétée par une angiographie conventionnelle si un anévrysme mycotique est suspecté. Certaines équipes préconisent une angiographie conventionnelle systématique de première intention Le traitement chirurgical augmente le risque d hémorragie À court terme en raison de la CEC À plus long terme en raison de l anti-coagulation nécessaire au décours
Conséquences des complications neurologiques sur la prise en charge chirurgicale Le principal problème posé par les complications neurologiques est le délai qu elle impose pour la chirurgie valvulaire, délai aujourd hui débattu. Elle est possible à la phase aigüe d un AVC ischémique isolé, (sans rupture de BHE), en l absence de contre-indication. Elle doit être retardée de 3 semaines en cas d AVC hémorragique, (ou d AVC ischémique avec rupture de la BHE) et réalisée après traitement éventuel d un anévrysme mycotique par chirurgie ou traitement endovasculaire.
Les Anévrysmes Mycotiques Une hémorragie cérébrale impose d éliminer un anévrysme mycotique par angiotdm, ARM ou angiographie 3 possibilités de traitement sont discutés : - Traitement antibiotique, associé à une surveillance par ARM ou angiographie régulière - Traitement chirurgical par ligature artérielle +++ Leur évolution aléatoire sous traitement antibiotique impose une surveillance régulière (régression, stabilisation, augmentation de taille, apparition de nouveaux anévrysmes mycotiques) - Traitement endovasculaire Le traitement endovasculaire est à privilégier en 1ère intention en l absence d effet de masse - Il permet une moindre manipulation de l anévrysme mycotique, et donc diminue ses risques de rupture. - Plusieurs anévrysmes mycotiques peuvent être traités dans le même temps.
Conclusion 1 Les complications neurologiques de l endocardite infectieuse Quelles complications? - AVC ischémique embolique - Hémorragie intraparenchymateuse / HSA / HSD - Complications infectieuses : Méningite / Abcès Quand les rechercher? - Systématiquement : - Imagerie systématique débattue - En préopératoire - En cas de signe neurologique ( déficit focal / troubles de conscience) Comment les rechercher? - IRM au mieux, sinon TDM +/- complétée par une angiographie conventionnelle
Conclusion 2 Les complications neurologiques de l endocardite infectieuse Les anévrysmes mycotiques peuvent engager le pronostic vital et fonctionnel. Ils se caractérisent par une topographie distale. La réalisation systématique d une IRM, avec séquences T2* («Black dots»), injection de gadolinium (AM de nature inflammatoire) et angio-irm permet leur détection (95% quand > à 5mm), et de cibler les patients à risque d hémorragie. L examen de référence reste l angiographie conventionnelle. Leur évolution aléatoire rend les modalités thérapeutiques controversées. Le traitement médical est toujours nécessaire. Le traitement endovasculaire doit toujours être discuté dès le diagnostic posé.
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