B DEMANDE D'INSCRIPTION DES INTERMEDIAIRES EN SERVICES BANCAIRES ET SERVICES D INVESTISSEMENT PERSONNE MORALE v. 2017-01 Loi du 22 mars 2006 relative à l'intermédiation en services bancaires et en services d investissement et à la distribution d instruments financiers (www.fsma.be) I. INSCRIPTION Catégorie Courtier en services bancaires et services d investissement Agent en services bancaires et services d investissement Pour les agents : le nom de votre mandant : l adresse du siège social de votre mandant Limitez-vous votre activité à l intermédiation en services bancaires et services d investissement? Oui Non Si non, quelles sont vos autres activités professionnelles? Exercez-vous une activité d intermédiation assurances et/ou en réassurances 1? : (A) Intermédiaire en assurances (R) Intermédiaire en réassurances Numéro FSMA Numéro FSMA 1 Loi du 4 avril 2014 relative aux assurances. 1
II. IDENTITE DU DEMANDEUR de l entreprise Forme juridique Numéro d entreprise.... -... -... Dénomination commerciale 2 Adresse siège social 3 Rue N Bte E-mail Website III. SIEGE CENTRAL OU L ACTIVITE D INTERMEDIATION EST EXERCEE (SIEGE BELGE OU ETRANGER)4 IV. bre* AUTRES SIEGES D ACTIVITES Succursale 1 E-mail *S'il y en a plus de trois, mentionner toutes les informations requises dans une annexe selon la même forme Numéro téléphone Succursale 2 Numéro téléphone 2 Vous pouvez utiliser une dénomination commerciale. Dans ce cas vous devez toujours mentionner également la dénomination sociale ainsi que son numéro d inscription FSMA. 3 L adresse du siège social enregistrée à la Banque Carrefour des Entreprises est l adresse officielle de la personne morale. Toute correspondance officielle dans le cadre du dossier d inscription est envoyée à cette adresse. 4 Les données concernant le siège central ne doivent être complétées que si les activités d intermédiation ne s effectuent pas à l adresse du siège social. Dans le cas ou les activités d intermédiation sont effectuées à une deuxième adresse, celle-ci est considérée comme une succursale (voir IV). 2
Succursale 3 V. DIRECTION EFFECTIVE 5 bre* *S'il y en a plus de trois, mentionner toutes les informations requises dans une annexe selon la même forme Dirigeant effectif 1 Lieu de naissance Date de naissance.. /.. /... Nationalité Homme Femme Numéro du Registre National......... -.. Adresse privée Rue N Bte Dirigeant effectif 2 Lieu de naissance Date de naissance.. /.. /... Nationalité Homme Femme Numéro du Registre National......... -.. Adresse privée Rue N Bte 5 Les personnes chargées de la direction effective doivent en outre compléter et signer le questionnaire repris en annexe 1. 3
Dirigeant effectif 3 Lieu de naissance Date de naissance.. /.. /... Nationalité Homme Femme Numéro du Registre National......... -.. Adresse privée Rue N Bte VI. ACTIONNARIAT 6 bre* * S'il y en a plus de trois, mentionner toutes les informations requises dans une annexe selon la même forme Actionnaire 1 Personne physique Personne morale de l entreprise Forme juridique Lieu de naissance Date de naissance.. /.. /... N Registre National......... -.. N d entreprise.... -... -... Homme Femme Nationalité Tel GSM Fraction du capital % Quotité de droits de vote détenus % 6 s des actionnaires ou associés qui, de manière directe ou indirecte, exercent un contrôle sur la personne morale. Chacun de ces actionnaires et ces associés doivent en outre compléter et signer le questionnaire repris en annexe 2. 4
Actionnaire 2 Personne physique Personne morale de l entreprise Forme juridique Lieu de naissance Date de naissance.. /.. /... N Registre National......... -.. N d entreprise.... -... -... Homme Femme Nationalité Tel GSM Fraction du capital % Quotité de droits de vote détenus % Actionnaire 3 Personne physique Personne morale de l entreprise Forme juridique Lieu de naissance Date de naissance.. /.. /... N Registre National......... -.. N d entreprise.... -... -... Homme Femme Nationalité Tel GSM Fraction du capital % Quotité de droits de vote détenus % 5
VII. PERSONNES EN CONTACT AVEC LE PUBLIC bre * Personnes en contact avec le public autres que le(s) dirigeant(s) effectif(s). VIII. GARANTIE OU CAUTIONNEMENT 7 Organisme qui délivre le cautionnement ou la garantie bancaire:... Montant :... IX. ASSURANCE DE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE Entreprise d'assurances :... Montant de la garantie par sinistre.. par année d'assurance..... Montant de la franchise (si le contrat le prévoit) :... X. REGLEMENT DES DIFFERENDS Date de l adhésion au système de règlement des différends:.. /.. /... Adhésion individuelle Adhésion via une association professionnelle 7 Uniquement pour les courtiers; les agents en sont dispensés. 6
XI. DOCUMENTS Documents à envoyer Documents à tenir à disposition Arrêté royal 8 Intermédiaire 1 Copie des statuts Article 4, 1 2 Preuve de la publication au Moniteur Belge ou preuve que vous avez fait le nécessaire en vue de la publication au Moniteur Belge 3 Attestation de cautionnement ou de garantie bancaire Article 4, 4 4 Attestation d assurance de responsabilité professionnelle Article 4, 5 5 Pour les intermédiaires qui souhaitent être inscrits dans la catégorie «courtiers», la déclaration sur l honneur d absence de tout contrat d agence exclusive ou d engagement juridique de placer la totalité ou une partie de sa production auprès d une entreprise réglementée. 6 Pour les intermédiaires qui souhaitent être inscrits dans la catégorie «courtiers» le questionnaire relatif à l organisation de l intermédiation et à la prévention du blanchiment 7 Preuve de l adhésion au système de règlement des différends Personnes auxquelles la direction effective est confiée Article 4, 3 1 Diplôme(s) : Copie du diplôme donnant accès à l enseignement supérieur Copie de(s) diplôme(s) de l enseignement supérieur Copie du diplôme en gestion d entreprise 2 Examen : 9 Attestation de réussite de l examen agréé en services bancaires et en services d investissement 3 Attestation d expérience professionnelle 4 Un extrait original (ni un scan, ni une copie) et récent, c'est à dire établi depuis moins de trois mois, du casier judiciaire 5 Copie de la publication au Moniteur Belge de ses pouvoirs 6 Pour chaque Dirigeant effectif le «questionnaire pour les personnes responsables concernées par des activités d intermédiation» 7 Pour les personnes qui étaient déjà inscrites en personne physique ou désignées comme Dirigeant effectif, l'annexe 4B au formulaire Actionnaire(s) 10 1 Pour chaque Actionnaire le «questionnaire actionnaire intermédiaire» Personne(s) en contact avec le public 1 Liste nominative des personnes en contact avec le public 2 Diplôme(s) : 11 8 Arrêté royal du 1er juillet 2006 portant exécution de la loi du 22 mars 2006 relative à l'intermédiation en services bancaires et en services d investissement. 9 Pour les personnes visées à l'article 7, 2, 3 de l AR du 1er juillet 2006 portant exécution de la loi du 22 mars 2006, notamment celles qui ne peuvent pas présenter un des diplômes suivants : le diplôme de «Master» ; les diplômes de «Bachelor» pour lesquels le programme des cours suivis compte au moins 11 unités d études se rapportant à la connaissance technique et 3 unités d études à la gestion d'entreprises, ou un pourcentage équivalent de la charge d'études. A partir du 01/01/2015 le système des cours agréés par la FSMA est replacé par un système d examens agréés. Nous nous référons à la communication FSMA_2014_16 du 15 décembre 2014, que vous retrouverez sur notre site Internet : www.fsma.be 10 Les actionnaires ou associés qui, de manière directe ou indirecte, exercent un contrôle sur la personne morale. 11 Pas exigé si vous disposez d'un des diplômes de l'enseignement supérieur visés par le renvoi 9 ci-dessus. 7
Copie du diplôme de l enseignement secondaire supérieur 3 Examen : 9 Attestation de réussite de l examen agréé en services bancaires et en services d investissement Je m'engage à communiquer immédiatement à la FSMA toute modification aux renseignements précités ou aux données reprises dans le dossier d inscription. J ai pris connaissance du fait que par l'introduction de cette demande, je devrai acquitter une contribution de 652 à la FSMA pour l'examen de celle-ci, et ce, quelle qu'en soit l'issue. 12 Fait à..., le... Signature(s), prénom et qualité Les données à caractère personnel transmises par le biais du présent formulaire seront traitées, conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard des traitements de données à caractère personnel, par l'autorité des services et marchés financiers (la FSMA), sise rue du Congrès 12-14, à 1000 Bruxelles. La FSMA traite ces données en vue de contrôler le respect de la loi du 22 mars 2006 relative à l'intermédiation en services bancaires et en services d investissement. Certaines données seront reprises dans le registre public tenu par la FSMA et diffusé via son site internet. Les données traitées pourront éventuellement être transmises à des tiers dans les conditions prévues aux articles 74 et 75 de la loi du 2 août 2002 relative à la surveillance du secteur financier et aux services financiers. Conformément aux articles 10 et 12 de la loi du 8 décembre 1992 susmentionnée et aux dispositions de l'arrêté royal du 29 avril 2009 portant exécution de l article 3, 5, 3, de la loi du 8 décembre 1992 en ce qui concerne la FSMA, vous disposez sous certaines conditions d un droit d accès et de rectification de vos données à caractère personnel. Rue du Congrès, 12-14 - 1000 BRUXELLES - Téléphone 02/220 51 25 - Téléfax 02/220 51 35 INTERNET : http://www.fsma.be - E-MAIL : itp@fsma.be 12 Article 28, 2, de l'arrêté Royal du 17 mai 2012 relatif à la couverture des frais de fonctionnement de la FSMA. 8