Journée d Hépatologie de l Hôpital Beaujon Université Paris-Diderot 11 janvier 2014 Cirrhose, Thrombose et Anticoagulation Dominique-Charles Valla
Cirrhose et Thrombose Lorsque les plaquettes sont > 50 000 /µl: Coagulation normale, voire excessive Hémorragies dues à l hypertension portale Risque de maladie thrombo-embolique accru Tripodi, Anstee, Sogaard, Primignani & Valla. J Thromb Haemost 2011; 9: 1713
Cirrhose et Thrombose Hémostase primaire maintenue Augmentation du facteur von Willebrand de haut PM Augmentation du facteur VIII Coagulation maintenue Diminution des facteurs I, II, V, VII, IX, X Diminution des inhibiteurs PC, PS, AT Mauvais contrôle de l activation de la coag. Augmentation du facteur VIII Diminution de la PC Tripodi, Anstee, Sogaard, Primignani & Valla. J Thromb Haemost 2011; 9: 1713
Cirrhose et Thrombose Splanchnique Thrombose des veines intrahépatiques Thrombose de la veine porte extrahépatique Tripodi, Anstee, Sogaard, Primignani & Valla. J Thromb Haemost 2011; 9: 1713
Foies de Cirrhose Explantés 70% des veines hépatiques thrombosées 40% des veines porte thrombosées Wanless, Hepatology 1995. Shimatzu, Hepatology 1997
Thrombose de la veine porte extrahépatique au cours de la cirrhose TVP partielle TVP occlusive 10% (5-16) 3% (1-4) Régression spontanée 40% Nery AASLD 2013. Maruyama, Am J Gastro 2013. Luca, Radiology 2012
Thrombose de la veine porte et cirrhose évoluée Petit foie Hémorragie d HTP Echec de contrôle d hémostase Echec d éradication des varices Ascite Encéphalopathie hépatique Nonami, Hepatology 1992. Orloff, Gastrointest Surg 1997. D Amico, Hepatology 2003. Amitrano J Hepatol 2004. Dell era, Dig Liver Dis 2013
Impact de la TVP avant TH Hazard Ratio (95% CI) Englesbe. Liver Transplant 2010. SRTR 22,291 candidats inscrits. TVP occlusive 4.02%
Cirrhose? évoluée? Thrombose de la veine porte
Cirrhose Etat prothrombotique Thrombose portale? Débit portal diminué Facteur indépendent Vitesse de flux portal? Zocco, J HEP 2009.
Cirrhose? évoluée? Thrombose de la veine porte
Etude THROMBOCIR Dépistage du CHC (écho-doppler /3 ou /6 mois) 898 patients, Child A, suivi médian 47 mois Aggravation N = 221 TVP N = 101 Les deux N = 43 Données initiales, F.V & F.II Leiden TVP, vitesse du flux portal, aggravation * Trinchet et al Hepatology 2011. Nery et al. AASLD 2013, #127
Cirrhose évoluée Données associées à VO lnitial la TVP Bilirubine lnitial NON Thrombose de la veine porte Aggravation (avant TVP) Flux portal ( avant TVP) Nery et al. AASLD 2013,127
Données associées à l aggravation Thrombose de la veine porte Age lnitial VO lnitial Bilirubine lnitial Créatinine lnitial taux de Quick lnitial TVP avant Dép. du tps. NON TVP < 6 mois Dép. du tps. Cirrhose évoluée Nery et al. AASLD 2013,127
Cirrhose évoluée Thrombose de la veine porte
Cirrhose? évoluée Thrombose de la veine porte
Cirrhose et Anticoagulants Maladie veineuse thromboembolique Traitement Prophylaxie Thrombose portale Traitement Prophylaxie Tripodi, Anstee, Sogaard, Primignani & Valla. J Thromb Haemost 2011; 9: 1713
Anticoagulants et TVP dans la cirrhose Auteur N Traitement % Recanalisation Compl./Part./Nulle Francoz 19 HBPM AVK 42 5 53 Amitrano 28 HBPM 75 8 17 Senzolo 33 HBPM 36 27 36 Seijo 55 HBPM AVK 45 15 40 Francoz, Gut 2005. Amitrano, Clin Gastroenterol Hepatol 2010. Senzolo, Liver Int 2012. Seijo Clin Gastroenterol Hepatol 2012
Anticoagulants et TVP dans la cirrhose Auteur N Traitement Mortalité par Anticoag ulants Francoz 19 HBPM AVK 0% Amitrano 28 HBPM 0% Senzolo 33 HBPM 0% Seijo 55 HBPM AVK 0% Francoz, Gut 2005. Amitrano, Clin Gastroenterol Hepatol 2010. Senzolo, Liver Int 2012. Seijo Clin Gastroenterol Hepatol 2012
Cirrhose et Anticoagulants Maladie veineuse thromboembolique Traitement Prophylaxie Thrombose portale Traitement Prophylaxie Tripodi, Anstee, Sogaard, Primignani & Valla. J Thromb Haemost 2011; 9: 1713
Prévention de la TVP Cirrhose B7-C10 Enoxaparine Témoin N. de patients 34 36 TVP partielle 0 3 TVP complète 0 3 Décompensation 4 19 Villa. Gastroenterology 2012. Enoxaparin 4.000 UI/d, for 12 mo.
TVP Survie Villa. Gastroenterology 2012. Enoxaparin 4.000 UI/d, for 48 weeks.
Modification du score de Pugh Décompensation Villa. Gastroenterology 2012. Enoxaparin 4.000 UI/d, for 4 weeks.
Cirrhose? évoluée Thrombose de la veine porte
Conclusions La cirrhose ne protège pas de la thrombose. La thrombose porte est un marqueur indépendant d une cirrhose plus sévère. La thrombose porte n aggrave pas la cirrhose directement, de façon majeure. Thrombose et aggravation partagent un facteur causal. L enoxaparine paraît efficace pour prévenir thrombose et aggravation (cirrhose Child B).
Questions Quelle est la cible de l enoxaparine au cours de la cirrhose? Le traitement anticoagulant est-il utile une fois la thrombose porte installée (recanalisation, morbidité, mortalité)? Quelles modalités pour le traitement anticoagulant (agent, durée, surveillance)?
Recommandations Indications des anticoagulants au cours de la cirrhose TVP chez un candidat à la greffe plausible, non prouvé TVMS avec ischémie intestinale plausible, raisonnable Etat prothrombotique fort plausible, raisonnable
Impact de la TVP avant et aprèsth 1.32 Hazard Ratio (95% CI) Englesbe. Liver Transplant 2010. SRTR 22,291 receveurs. TVP occlusive 4.02%
Impact de la TVP avant et aprèsth Englesbe. Liver Transplant 2010. SRTR 22,291 Candidats sur liste. TVP totale 4.02% [Résultats similaires Doenecke, Clin Transplant 2009]
TVP, Cirrhose et Mortalité n Suivi (mois) Décès TH Avec TVP 148 58 55 % 20 % Sans TVP 3147 50 37 % 17 % Variables liées au décès Evaluation (n=3295) Inscription (n=1194) Transplant ion (n=574) Age 1.02 (1.01-1.03) 1.02 (1.01-1.03) ns MELD 1.10 (1.08-1.11) 1.08 (1.06-1.10) 1.02 (1.00-1.05) Hépatite C 1.44 (1.24-1.68) 1.50 (1.18-1.90) ns TVP 2.61 (1.97-3.51) 1.99 (1.25-3.16) 1.97 (0.99-3.92) Englesbe MJ. Liver Transplantation 2010. Patients consécutifs évalués en vue d une TH
Questions Quelle est la cible de l enoxaparine au cours de la cirrhose? Quelle est la cause de la surmortalité après TH en cas de thrombose porte? Le traitement anticoagulant est-il utile une fois la thrombose porte installée (recanalisation, morbidité, mortalité)? Quelles modalités pour le traitement anticoagulant (agent, durée, surveillance)?
Thrombose de la veine porte extrahépatique au cours de la cirrhose TVP partielle TVP occlusive 10% (5-16) 3% (1-4) Tronc seul Racines 85% 15% Cavernome 10-20% Yerdel 2000. Manzanet 2001. Francoz 2005. Dumortier 2010. Englesbe 2010. Ravaioli 2011
TVP et Cirrhose Circonstances de découverte Mode de découverte Amitrano. J Hepatol 2004 79 patients Dépistage de CHC 34 (43 %) Hémorragie digestive due à l HTP 31 (39 %) Douleurs abdominales 4 (5 %) Infarctus intestinal 10 (13 %) Obstruction complète de la VMS Résection intestinale Décès 10/10 6/10 4/10
Zocco, J HEP 2009 Cirrhose Débit portal diminué Facteur indépendent Vitesse de flux portal Thrombose portale p < 0.001 47% 2% < 15 > 15
Embolisation ou ligature d une branche de la veine porte L obstruction de la veine induit L atrophie du lobe déportalisé L hypertrophie du lobe non déportalisé Bilodeau, J HEP 1999. Lambotte, J HEP 2000. Farges, Ann Surg 2003 Wanless, Hepatology 1995. Shimamatsu, Hepatology 1997
TIPS dans la cirrhose avec TVP Faisable si les V. intrahépatiques sont visibles. Efficace pour recanaliser l occlusion partielle. Dysfunction du TIPS, encephalopathie, et mortalité similaires au TIPS sans TVP. Impact sur complications et mortalité incertain. Senzolo, AP&T 2006. Van Ha, Cardiovasc Intervent Radiol 2006. Perarnaud, Eur J Gastro Hepato 2010. Han, J Hepatol 2010. Luca, Gut 2011
Questions pratiques Quel anticoagulant? Enoxaparine Combien de temps? Jusqu à la greffe Comment surveiller? Fonction rénale