Caroline SAMIER DESC Réanimation Médicale Bordeaux Mars 2009

Caroline SAMIER DESC Réanimation Médicale Bordeaux Mars 2009

Ventilation idéale : Contexte Maintien d une pression trans-pulmonaire suffisante pour l oxygénation Minimiser le collapsus alvéolaire Lutter contre la surdistension P trans-pulm = Pvoies aériennes -Ppleurale Amélioration du pronostic des SDRA : Bénéfice de la ventilation à petits volumes N Engl J Med 2000 Incertitude concernant le réglage de la PEP

PEP et SDRA Nécessaire pour prévenir le collapsus des voies aériennes distales en fin d expiration. Facteur d instabilité hémodynamique et donc de mortalité : Par chute du débit cardiaque qui pourrait être prévenue par un état d hypervolémie. Trouver la «best PEP» permettant d augmenter l oxygénation sans conséquences hémodynamiques Suter N Engl J Med 1975

Hypothèses L oxygénation peut être améliorée en ajustant la PEP pour maintenir une P trans-pulmonaire positive. Le maintien d une PEP élevée pour obtenir une P transpulmonaire positive permet d augmenter l aération et l oxygénation sans risque de surdistension. Si la P pleurale est élevée, une ventilation avec des réglages conventionnels peut entraîner une inflation pulmonaire insuffisante ce qui aggrave l hypoxémie. A l inverse, quand la P pleurale est basse, maintenir un faible niveau de PEP permet de maintenir une P trans-pulmonaire basse et prévient la surdistension et les effets hémodynamiques de la PEP haute.

Objectifs de l étude Objectif principal : Améliorer l oxygénation du patient à H72 Objectifs secondaires : Améliorer la compliance pulmonaire Améliorer le devenir des patients.

Matériels et méthodes Essai randomisé monocentrique Patients de réanimation polyvalente à Boston Protocole approuvé par le comité d éthique Accord recueilli auprès du patient ou de ses proches.

Matériels et méthodes Critères d inclusion : Selon le consensus américain et européen de 1994 Insuffisance respiratoire aiguë (début brutal ou rapidement progressif) Images alvéolaires bilatérales à la RT de face Pa02/FiO2 < 200 mmhg quels que soient les niveaux de PEP ou de FiO2. PAPO < 18 mmhg. Critères d exclusion : Pathologie ou traumatisme de l œsophage. Fistule broncho-pulmonaire majeure Transplantation d organe solide.

Protocole Mise en place du ballon intra-oesophagien : A 60 cm des arcades dentaires pour la position intra-gastrique, vérifiée par la compression abdominale A 40 cm des arcades dentaires pour la position intraoesophagienne, vérifiée par artéfacts sur le scope cardiaque. Patient en proclive de 30. Correction de la pression du ballon de 5 cmh2o du fait des structures médiastinales et du volume d air. Monitorage de l EtCO2 pour le calcul de l espace mort Une manœuvre de recrutement par ventilation avec une pression de plateau de 40 cmh2o pendant 30s pour effacer l histoire pulmonaire

Traitements complémentaires Protocole pour réanimation hémodynamique identique Shapiro Crit Care Med 2006 Sédation identique dans les deux groupes Protocole de sevrage respiratoire identique

Paramètres ventilatoires Groupe P oesophagienne : Selon la P oesophagienne initiale Vt à 6 ml/kg de poids idéal PEP réglée pour atteindre : P trans-pulmonaire de 0 à 10 cmh2o télé-expiratoire P trans-pulmonaire < 25 cmh2o télé-inspiratoire FiO2 pour PaO2 entre 55 et 120 mmhg ou SpO2 entre 88 et 95% Possibilité de régler le Vt pour obtenir une P transpulmonaire < 25 cmh2o Groupe témoin : Ventilation mécanique selon recommandations de l ARDSnetwork Vt à 6 ml/kg de poids idéal PEP en fonction de la PaO2 et de la FiO2 selon l algorithme de l ARDSnetwork

Mesures Objectifs de la ventilation PaO2 entre 55 et 120 mmhg ou SpO2 entre 88% et 98% pha entre 7,30 et 7,45 PaCO2 entre 40 et 60 mmhg Mesures répétées 5 min après le début de la VM À H24, H48, H72 A chaque changement de paramètres Possibilité de poursuivre le protocole après 72h, à la discrétion des réanimateurs après divulgation des résultats.

Critères de jugement Critère de jugement principal : PaO2/FiO2 à H72 Possibilité d arrêter le protocole si différence significative à l analyse intermédiaire Critères de jugement secondaires : Compliance respiratoire Ratio espace mort/vt Nombre de jours sans VM à J28 Mortalité à J28 et à 6 mois

Population étudiée

Résultats Analyse en intention de traiter Arrêt de l étude après 61 inclusions car l analyse intermédiaire montre une différence de PaO2/FiO2 de 88 mmhg entre les deux groupes. 49 patients ont un PaO2/FiO2 < 200 mais pas de différence significative entre les 2 groupes.

Paramètres ventilatoires

Réglages de la PEP Groupe œsophage : Groupe témoin :

Mesures des pressions de plateau Groupe oesophage Groupe témoin

Sevrage ventilatoire et mortalité Sevrage ventilatoire Mortalité : 28 % à J 28 APACHE plus élevé et P/F identique

Discussion Méthode faisable et reproductible Pas d effet secondaire lié à la méthode Augmentation significative du PaO2/FiO2 avec mortalité plus basse à J28. La mesure répétée de la Poesophage permet la lutte contre la surdistension et le collapsus alvéolaire : Diminution de la PEP chez 39 % des patient témoins Augmentation de la PEP de plus de 5 cmh2o chez 60 % des patients du groupe œsophage.

Discussion Dans des études animales : la diminution de la PEP dans le SDRA est délétère même si Vt et Pcrête sont contrôlés. Résultats non retrouvés chez l homme : Etude ALVEOLI : pas de bénéfice de la PEP haute sur la mortalité, mais de nombreux biais Etude LOVS : pas de différence en terme de mortalité, de durée de VM, de barotraumatisme. Etude ExPRESS. Résultats discordants du fait de la Ppleurale ou de la PIA élevée : d où le risque de collapsus alvéolaire.

Validité interne Augmentation significative du Pa02/FiO2 avec p = 0,002 Les deux populations sont comparables avec randomisation Etude monocentrique. Biais de sélection : Aucune information sur les patients ayant un PaO2/FiO2 > 200. Grande proportion de SDRA extra-pulmonaires : 39% Biais de suivi : les auteurs ne décrivent pas de barotraumatisme mais certaines patients ont été ventilés avec des Pplateau > 40 cmh20. Critère de jugement principal : Oxygénation et non la mortalité.

Validité interne Grande proportion de SDRA extra-pulmonaires : Gusmao NEJM 2009 Compliance pulmonaire plus petite dans SDRA pulmonaires. Compliance de la paroi thoracique plus petite dans les SDRA extra-pulmonaires. PIA plus élevée dans les SDRA extra-pulmonaires d où le bénéfice de la PEP. Pas de donnée sur la localisation des SDRA : Walkey NEJM 2009 Si SDRA diffus, bénéfice des PEP hautes Si SDRA focal, hyperinflation des zones normalement ventilées en cas de PEP haute.

Pertinence clinique L amélioration de l oxygénation n a pas été associée à une diminution de la mortalité : effectif trop faible La manœuvre initiale de recrutement est discutable car elle ouvre les zones mal aérées mais diminue voire arrête la perfusion de ces zones. Nielsen Intensive Care Med 2005 Les auteurs ont modifié les objectifs de PaO2 de l ARDSnetwork en les augmentant : valeur des résultats chez le groupe contrôle et donc de la différence

Pertinence clinique La mesure de la Poesophage est valide si : La pression trans-murale est nulle Pas de compression de l œsophage par les structures médiastinales. La Poesophage est uniforme dans le thorax La Poesophage est idem à la Ppleurale Chez 1/3 des patients, la position du ballon n a pas été vérifiable : Mesures reproductibles? Interprétation de ces mesures?

Cohérence externe Résultats comparables aux autres études : la PEP haute améliore l oxygénation Selon un éditorial de Bernard GR, les résultats sont le fruit d une PEP haute et non d une PEP titrée