L OBJECTIF A ATTEINDRE EST UNE CHARGE VIRALE INDETECTABLE A L ACCOUCHEMENT

A. INTRODUCTION 1. Généralités Grâce aux traitements antirétroviraux, la Transmission Mère-Enfant (TME) du VIH-1 en France est en moyenne de 0,6% (contre 15-20 % en l absence de traitement). Chez les femmes régulièrement suivies et traitées avec une charge virale indétectable avant la conception, le risque de transmission est proche de zéro. Le dépistage de l infection par le VIH conditionne l accès aux soins de la femme et la prévention de la TME. Il doit être proposé systématiquement à toute femme enceinte. Il y aurait en France chaque année environ 1 500 accouchements chez des femmes séropositives. La plupart de ces femmes ont été contaminées par voie hétérosexuelle, 80% sont originaires d Afrique subsaharienne (ASS). 14% des femmes découvrent leur séropositivité pendant la grossesse (11% des femmes nées en France 33% des femmes nées en ASS)- Enquête Périnatale Française (EPF) 2013. La prise en charge doit être multidisciplinaire : médecin traitant, virologue, médecin infectiologue, obstétricien, pédiatre, mais aussi psychologue, voire travailleur social, PMI. Facteurs de risque de la transmission materno-fœtale (TME) - Les défauts d observance avec mauvais contrôle de la réplication virale - La prise en charge tardive (au 3 ème trimestre de la grossesse, au moment de l accouchement) - Le début tardif du traitement antirétroviral - Les complications obstétricales (l accouchement prématuré, la RPM, les chorio-amniotites, les IST) N.B : En termes d efficacité de la prévention de la transmission mère-enfant, le contrôle de la charge virale (CV) plasmatique et la durée d indétectabilité sont déterminants. Chez les femmes recevant un traitement antirétroviral, le taux de TME dans l EPF est de : - 0,3 % lorsqu une charge virale VIH-1 à l accouchement est < 50 copies/ml, - 0,4 % lorsqu une charge virale VIH-1 à l accouchement est < 1 000 copies/ml, - 5, % lorsqu une charge virale VIH-1 à l accouchement est > 10 000 copies/ml. - Pour les femmes qui démarrent une grossesse avec une CV indétectable (<50 copies) avec une CV qui reste indétectable jusqu à l accouchement, le risque de transmission est proche de zéro. L OBJECTIF A ATTEINDRE EST UNE CHARGE VIRALE INDETECTABLE A L ACCOUCHEMENT 3. Prévention TME Deux points sont fondamentaux : - Le suivi pluridisciplinaire par obstétricien référent - médecin spécialiste du VIH et pédiatre qui suivra l enfant. En fonction des besoins : recours possible à une sage- femme, une psychologue et une assistante sociale. Des staffs pluridisciplinaires avec le virologue ou le pharmacologue peuvent être nécessaires pour optimiser la prise en charge (pour atteindre l objectif d indétectabilité de la charge virale (CV) à proximité de l accouchement - Lorsque la femme obtient une charge virale indétectable au long cours pendant la grossesse, il suffit d y associer des mesures prophylactiques simples à l accouchement et chez le nouveau-né. En revanche, lorsque la réplication virale est peu ou mal contrôlée pendant la grossesse, il y a une nécessité de renforcer la prophylaxie à l accouchement et chez le nouveau-né. La prévention de la TME repose sur la prise en charge combinée : ANTEPARTUM PERPARTUM ET DU NOUVEAU NE HIV : Grossesse, Accouchement et CAT chez le nouveau-né Mis à jour septembre 2016 RP LNA 3 Page 1/

A. DEPISTAGE 1. Quand? CONDUITE A TENIR PENDANT LA GROSSESSE - Au premier examen prénatal, le dépistage doit être systématiquement proposé (loi n 3-121 du 27 juillet 13). Si la femme refuse (situation exceptionnelle), il est important de lui proposer à nouveau le dépistage plus tard dans la grossesse et à l accouchement. - Au 6 ème mois de grossesse dans certaines circonstances : proposer un nouveau test. Chez les femmes exposées à un risque accru (ex : partenaire infecté par le VIH ; n ayant pas effectué de test de dépistage ; originaire de pays de forte endémie ; ) : pour détecter les séroconversions en cours de la grossesse, en même temps que le dépistage obligatoire de l hépatite B. La primo-infection VIH en cours de grossesse est associée à un risque très élevé de TME. - Au premier examen d une prise en charge tardive - Lors de l accouchement chez une femme qui n a pas bénéficié d un test en cours de grossesse ou chez une femme vivant avec un partenaire séropositif et non dépistée depuis plus de 6 semaines, le dépistage VIH devra être proposé au moyen d un test rapide (TROD) - y compris en salle d accouchement - ou d une sérologie en urgence. La femme doit être informée des résultats du test. Un résultat de TROD positif doit être confirmé par un test de dépistage classique sur un 2 e prélèvement, sans retarder la prise en charge urgente. Dépistage du partenaire de la femme enceinte Le test fait partie de l examen du 4 ème mois du futur père, prévu par l assurance-maladie dans le cadre du suivi de grossesse. 3. En cas de dépistage positif a. Pendant la grossesse Un test de confirmation par Western Blot est réalisé sur le 1er prélèvement et un 2ème prélèvement est effectué pour un second test ELISA. En cas de confirmation d infection VIH, la patiente doit bénéficier rapidement (dans les 72 heures) d une prise en charge dans un service spécialisé : Médecins référents VIH - services d infectiologie réseau ELENA : CHU Hôpital Nord (Saint-Etienne) : 04 77 12 07 62 (Secrétariat) 04 77 12 05 26 (Infirmières Cs/HDJ) Hors heures ouvrables : 04 77 12 08 13 (Salle de soins hospit complète) CH de Roanne : 04 77 44 30 73 b. Découvert à l accouchement - En cas de TROD ou de sérologie positive lors de l accouchement, prélever le bilan suivant : o Sérologie VIH (Elisa et Test de Western-Blot) pour confirmation si TROD o Lymphocytes CD4 o Charge virale et génotype de résistance o Sérologies : TPHA-VDRL, VHB, VHC, Toxoplasmose et CMV - Prévenir les référents VIH des services d infectiologie : cf. numéros ci-dessus - Patiente à considérer comme à haut risque de transmission : cf. CAT pour l accouchement B. Page 5 HIV : Grossesse, Accouchement et CAT chez le nouveau-né Mis à jour septembre 2016 RP LNA 3 Page 2/

4. En cas de refus d une femme enceinte de réaliser une sérologie VIH N.B : Pas de recommandations nationales ou internationales dans ce cas sur la conduite à tenir vis-à-vis du NN. Proposition pour le réseau ELENA : - Proposer de faire une sérologie HIV au nouveau-né, avec l accord des parents, le plus tôt possible au cours du séjour afin de pouvoir débuter le traitement si nécessaire - Si refus des parents : à indiquer dans le courrier de sortie et le dossier médical de l enfant pour surveillance B. PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE ENFANT 1. Prise en charge antepartum : suivi mensuel par le référent VIH OBJECTIF A ATTEINDRE = CHARGE VIRALE INDETECTABLE A L ACCOUCHEMENT a. Traitement anti-rétroviral On différencie différentes situations : 1. Patiente déjà traitée et charge virale contrôlée (< 50 copies) : on poursuit le traitement avec éventuelles modifications Patiente non traitée : le traitement sera débuté le plus tôt possible (quel que soit le taux de CD4). Il s agit habituellement d une trithérapie de deux INTI et un IP/r. 3. Patiente en primo-infection : le risque de transmission est très élevé compte tenu du haut niveau de charge virale. Cette situation impose la mise en place immédiate d un traitement antirétroviral puissant sans attendre le résultat du test génotypique de résistance. Le traitement comporte deux INTI et un IP/r en rajoutant un inhibiteur d intégrase ou de fusion si le diagnostic est fait au 3 ème trimestre. 4. Dans le cas d une prise en charge tardive (3 ème trimestre, terme proche voire accouchement) ou situation d échec thérapeutique : situation à haut risque de transmission. Nécessite la mise en route rapide d un traitement sans attendre les résultats du bilan immunovirologique (ttt qui peut être renforcé = trithérapie associant deux INTI et un IP/r recommandée. Ajout de raltégravir ou d enfuvirtide à envisager en fonction du niveau de la CV initiale et/ou du délai attendu de l efficacité virologique). Discuter une hospitalisation (classique ou à domicile). Dans cette situation il est possible qu à 36 SA le contrôle virologique ne soit pas obtenu. Patiente à considérer comme à haut risque de transmission à l accouchement : cf. CAT pour l accouchement B. Page 5. Penser à la programmation d une césarienne à 38-3 SA. b. Surveillance biologique Doit être rapprochée pour s assurer de l efficacité et de la tolérance du traitement : - Charge virale VIH tous les mois. o Situations d échec thérapeutique : analyse des raisons (dosages-génotype ; situation sociale) ; il s agit le plus souvent de difficultés d observance. Recours à l ETP ; changement de traitement, une hospitalisation peut s envisager. La mesure de la CV à 34-36 SA permet de décider du mode d accouchement : o Si la CV à 34-36 SA est > 50 copies : il faut tenter d optimiser le traitement (rechercher un problème d observance ou d éventuelles interactions médicamenteuses) et discuter l intensification ou le changement de traitement selon les dosages des ARV et le test génotypique de résistance demandés en urgence. Le suivi ultérieur est rapproché pour décider du mode d accouchement, de la nécessité de la perfusion d AZT et de l intensification de la prophylaxie néonatale - Lymphocytes CD4 : 1 fois par trimestre - NF plaquettes, bilan hépatique, créatinine : tous les 2 mois puis tous les mois à partir du 6 ème mois de grossesse HIV : Grossesse, Accouchement et CAT chez le nouveau-né Mis à jour septembre 2016 RP LNA 3 Page 3/

Suivi antepartum obstétrical - Examen clinique mensuel - Bandelette urinaire tous les mois - Sérologie toxoplasmose mensuelle si négative - Dépistage du diabète : Glycémie à jeun au 1 er trimestre et HGPO au 6 ème mois (risque majoré d intolérance au glucose/diabète sous IP) - Supplémentation systématique Vitamine D 100 000 UI par voie orale à chaque trimestre de grossesse - Supplémentation en acide folique : 0,4 mg/j dès le souhait de grossesse - Supplémentation en fer cf. protocole anémie ferriprive et grossesse - Echographie obstétricale mensuelle à partir du 2 ème trimestre, avec dopplers (risque de RCIU) Ne pas oublier : - le suivi gynécologique doit être poursuivi y compris pendant la grossesse, notamment le frottis cervical. - la prévention de l accouchement prématuré ; - la détection et le traitement des IST associées et des vaginoses bactériennes A discuter : - En cas de risque de trisomie 21 <1/250, privilégier DPNI (Dépistage Prénatal Non Invasif) à l amniocentèse. Le risque de TME lors d une amniocentèse est faible lorsque la femme est traitée par antirétroviraux (ttt à débuter au moins 15 jours avant le geste) HIV : Grossesse, Accouchement et CAT chez le nouveau-né Mis à jour septembre 2016 RP LNA 3 Page 4/

CONDUITE A TENIR POUR L ACCOUCHEMENT et SUITES DE COUCHES MATERNELLES Pour l adaptation du traitement chez l enfant : prélever une charge virale HIV à l entrée de la patiente. A. EN CAS DE RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES L attitude dépend de l âge gestationnel : - A partir de 34 SA : o déclenchement immédiat si CV contrôlée (<50 copies/ml) et Bishop 6 o ou césarienne si CV non contrôlée ou Bishop <6 - Avant 34 SA : plus le terme est précoce, plus il est légitime de retarder la naissance pour éviter une grande prématurité. La décision doit tenir compte du contrôle virologique et du degré de prématurité. En cas d expectative, la corticothérapie maturative et l antibiothérapie sont systématiques ; l extraction s impose au moindre signe de chorioamniotite. B. DÉCLENCHEMENT HORS RPM Maturation cervicale possible si CV < 50 copies/ml depuis plusieurs semaines C. AMNIOCENTÈSE Biopsie de trophoblaste déconseillée Amniocentèse à réaliser après obtention d une CV indétectable ou après 15 jours de traitement antirétroviral. Si la CV n est pas encore indétectable, le geste sera encadré d une perfusion de Zidovudine. D. CERCLAGE En cas d indication d un cerclage du col utérin, le traitement antirétroviral doit aussi être débuté au moins 15 jours avant le geste. E. VERSION PAR MANOEUVRE EXTERNE Envisageable si CV < 50 copies/ml au long cours F. TRAITEMENT MATERNEL PENDANT L ACCOUCHEMENT Dans tous les cas, il faut insister pour que la femme reçoive son traitement antirétroviral oral y compris le jour de l accouchement, même en cas de césarienne. 1. Perfusion d AZT = Zidovudine (Retrovir ) : a) en systématique si au bilan de 34-36 SA, CV >400 copies /ml ou si complications obstétricales quelle que soit la charge virale : o chorioamniotite o métrorragies antepartum o accouchement prématuré avant 33 SA b) Si la CV est comprise entre 50 et 400 copies/ml, hors complications ci-dessus : discussion pluridisciplinaire, au cas par cas. En cas de doute sur l indication, toujours préférer faire l AZT. c) Si CV < 50 copies/ml : Pas d indication sauf complications ci-dessus AZT (Retrovir ) : solution injectable à 200 mg/20 ml, à diluer dans du Glucosé à 5 % Dose : 1 mg/kg sur 1 h puis 0,5 mg/kg/h jusqu au clampage du cordon (attention posologie réduite de moitié par rapport aux recommandations antérieures) Perfusion IV à débuter : - dès l entrée en travail (accouchement voie basse) - ou une heure avant la césarienne Si un traitement per-partum a été mis en place : Arrêt de la perfusion d AZT au moment du clampage du cordon HIV : Grossesse, Accouchement et CAT chez le nouveau-né Mis à jour septembre 2016 RP LNA 3 Page 5/

Renforcement du traitement maternel si haut risque de transmission à l accouchement (= femmes non traitées) Névirapine (Viramune ) : 1 cp de 200 mg en début de travail et une dose 2mg/kg chez le Nné à J2 NB : Prévoir l AZT et la Nevirapine pour la mère et l enfant en salle de naissance quelques semaines avant la date prévue. Dans tous les cas où le traitement est débuté trop tardivement pour obtenir un contrôle virologique, il est recommandé de réaliser une césarienne sous perfusion de zidovudine et d intensifier le traitement post-exposition par une trithérapie chez l enfant. G. CHOIX DU MODE D ACCOUCHEMENT 1. Si CV* > 400 copies /ml Césarienne programmée à 38-3 SA sauf si accouchement imminent : plus de bénéfice à réaliser une césarienne. Si la CV* est comprise entre 50 et 400 copies/ml Discussion pluridisciplinaire au cas par cas (rechercher interactions-vérifier l observance-faire dosages des ARV et génotype de R - renforcer le TAR et contrôler la CV 10 jours plus tard pour décider du mode d accouchement (si CV < 50 copies voie basse acceptée - si reste entre 50 et 400 copies : décision fonction de l évolution de la CV, des conditions obstétricales et de l avis de la femme). Si pas d anticipation possible : privilégier la césarienne. 3. Si CV* < 50 copies/ml Voie Basse recommandée (en l absence de contre-indication obstétricale) * CV de 34-36 SA pour un accouchement à terme ou la dernière CV disponible pour un accouchement prématuré H. SI VOIE BASSE - En cas d accouchement par voie basse, préserver la poche des eaux le plus longtemps possible. - L extraction par forceps n est pas associée à un risque accru de transmission mais il faut éviter les lésions cutanées. - Pas de geste invasif (ex : pas d électrode de scalp ou d amnioscopie) I. SURVEILLANCE DE LA MERE APRES L ACCOUCHEMENT o L allaitement est contre-indiqué (cf. protocole arrêt de la lactation) o Poursuite du traitement antirétroviral o Envisager la contraception par oestroprogestatif 30γ ou DIU (éviter OP minidosé, microprogestatif et implant car interaction médicamenteuse avec antirétroviraux) o o Vaccination antirubéole si sérologie négative Consultation avec le référent VIH à prévoir à S4-S6 HIV : Grossesse, Accouchement et CAT chez le nouveau-né Mis à jour septembre 2016 RP LNA 3 Page 6/

CONDUITE A TENIR CHEZ LE NOUVEAU-NE A. CONDUITE A TENIR EN SALLE DE NAISSANCE - Aspiration gastrique à éviter ; si indispensable : aspiration la moins traumatique possible (VIH dans les sécrétions nasopharyngées et gastriques) - Désinfection oculaire - Nettoyer l enfant avec eau tempéré savon (sans solution virucide) pour enlever les traces de sang - Contre-indication à l allaitement maternel B. PROPHYLAXIE MÉDICAMENTEUSE - À débuter dans les 12 1ères heures de vie - varie selon l âge gestationnel et le risque de transmission : Nouveau-né à faible risque de transmission Traitement prophylactique maternel optimal Charge virale maternelle à l accouchement <400 copies/ml Accouchement eutocique Nouveau-né à risque élevé de transmission : Pas de traitement maternel pendant la grossesse Traitement trop tardif avec une charge virale non contrôlée Charge virale maternelle à l accouchement >400 copies/ml Rupture prématurée des membranes > 12h Chorioamniotite Métrorragies antepartum Blessure du nouveau-né à l extraction HIV : Grossesse, Accouchement et CAT chez le nouveau-né Mis à jour septembre 2016 RP LNA 3 Page 7/

Les antirétroviraux (cf. tableaux ci-dessous) sont tous à débuter dans les 12 premières heures de vie Nné AG < 37 SA Nné AG > 37 SA Faible risque de transmission Doses et durée du traitement dans tableau suivant Retrovir (Zidovudine) PO ou IV Si prises PO diluer la solution à 1/1O du fait de sa forte osmolarité avec risque d enterocolite Dosage à J4 et adaptation de la dose en fonction du résultat* Retrovir (Zidovudine) PO ou IV 2 prises/jour sur 4 semaines Fort risque de transmission A discuter avec l infectiologue et le pédiatre Doses et durée du traitement dans tableau suivant Pas de risque d entéro pathie Risque d entéro pathie Retrovir (Zidovudine) PO Diluer la solution à 1/1O du fait de sa forte osmolarité avec risque d enterocolite Epivir (Lamivudine) Viramune (Névirapine) (2 semaines) Diluer la solution à 1/1O Retrovir (Zidovudine) PO ou IV Diluer la solution à 1/1O du fait de sa forte osmolarité avec risque d enterocolite Viramune (Névirapine) à H0, H48 et J6 La 2 ème et 3 ème doses seront discutées selon l état digestif Diluer la solution à 1/1O Retrovir (Zidovudine) PO ou IV (4 semaines) Epivir (Lamivudine) (4 semaines) Viramune (Névirapine) (2 semaines) * Résultat en 24 à 36h après réception du prélèvement adressé au Dr GAGNIEU Laboratoire de biochimie et de biologie moléculaire Hôpital Edouard Herriot : 04 72 11 06 34. marie-claude.gagnieu@chu-lyon.fr. Bien communiquer un numéro de fax pour réception rapide des résultats. Pour adaptation des doses, contacter : - Pédiatres du CHU de St-Etienne : Dr K. BILLIEMAZ, Dr L. TRAPES via numéro service réanimation néonatale : 04 77 82 83 85 - Ou Infectiologue Dr A. FRESARD : 04 77 82 05 64 Molécule Retrovir (Zidovudine) AZT Formulation particularités Sirop 10 mg/ml PN < 1000g Posologie PO 0,5mg/kg/12h de J0 à J30 ou IV 0,3mg/kg/12h de J0 à J30 Durée 4 semaines Calculer sur le PN et pas d adaptation secondaire Epivir (Lamivudine) 3TC Viramune (Névirapine) Seulement si VIH 1 et pas de résistance virale maternelle ou IV 200 mg/ml Sirop 10mg/ml Sirop 10mg/ml PN > 1000g Monodose Dans le cas de l entéropathie du prématuré Traitement continu PO 2mg/kg/12h de J0 à J15 puis 4mg/kg/12h de J15 à J30 ou IV 1,5mg/kg/12h de J0 à J15 puis 3mg/kg/12h de J15 à J30 PO 2mg/kg/12h de J0 à J30 2mg/kg/dose en 1 prise/jour (dilution au 1/10) - Si PN>2,5kg : 15mg/jour - Si 2<PN<2,5kg : 10mg/jour - Si PN<2kg : 2mg/kg/jour 4 semaines 4 semaines H0 (H48) (J6) 2 semaines HIV : Grossesse, Accouchement et CAT chez le nouveau-né Mis à jour septembre 2016 RP LNA 3 Page 8/

C. SURVEILLANCE DU NOUVEAU-NÉ Surveillance J3 J8 J15 M1 M3 M6 M12 M18 Examen clinique X X X X X X X NFP X X X X X X X X SGOT-SGPT-Bili-LDH-CPK lactate lipase PCR ADN VIH lymphocytaire et ARN VIH plasmatique (deux tubes EDTA violet 2 x 2ml de sang minimum) Sérologie VIH X X X X X X X X X X X X X Charge virale CMV X D. ARRÊT DU TRAITEMENT SI - Hb < 8g/l ; - PNN< 750 ; - Plaquettes < 50000 - Transaminases > 5 fois la normale - Augmentation des lactates Sources Groupe de rédaction et de validation Version RP LNA-3 Mise à jour sept 2016 Rapport Yéni 2010 : prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport Morlat 2013 actualisation 2015 Dr A. FRESARD, Dr K. BILLIEMAZ, Dr G. CHENE Dr T. BARJAT, Dr K. BILLIEMAZ, Dr A. FRESARD, Dr L. TRAPES Dr K. BILLIEMAZ, Dr L. TRAPES HIV : Grossesse, Accouchement et CAT chez le nouveau-né Mis à jour septembre 2016 RP LNA 3 Page /