03/04/15 SINNIG Lucas L2 AIH Pr PIARROUX CR : CHABERT Julie 10 pages Les Trématodoses Plan : A. Les Bilharzioses I. Généralités II. Physiopathologie III. Le cycle IV. Les facteurs favorisants V. Clinique VI.Le diagnostic biologique VII. Traitement et prophylaxie B. Les Douves : Distomatoses I. Généralités II. Distomatose Hépatique III. Dicrocoelium dendricum IV. Distomatose pulmonaire V. Distomatose intestinale Les trématodoses sont des vers plats ( helminthes ) regroupant les vers des bilharzioses et les douves. A. Les Bilharzioses I. Généralités Le fil rouge de cette partie sera la marelle (on parle bien du jeu ), je vous passe les règles du jeu expliquées par la prof car je suis pas sûr que ça tombe à l'exam. Les bilharzioses sont des helminthiases touchant les zones tropicales; les vers concernés sont classés dans les Trématodes. Elle est la seconde endémie parasitaire mondiale. (derrière le paludisme). Il y a de nombreuses espèces pour la Bilharziose et le nom de genre est Schistosoma : S. haematobium (La plus fréquente) S. mansoni S. japonicum S. intercalatum S. mekongi 1/10
L'adulte vit dans le système veineux. Ce sont des vers qui vivent constamment accouplés dans le système circulatoire et la femelle y pond des œufs. La localisation des adultes va dépendre des espèces. On remarque pour la répartition géographique que la Bilharziose touche essentiellement le continent africain. II. Physiopathologie Elle est essentiellement liée aux œufs. Les adultes, qui vivent dans les plexus veineux, n entraînent aucun signe clinique, ce sont les œufs qui causent les lésions dans les tissus. En phase chronique, les œufs de Schistosoma vont causer par leur installation la formation d'un granulome (composé de polynucléaires éosinophiles), c'est ce granulome qui va être la cause des lésions cliniques. CR : En phase chronique, les œufs ont tendance à se calcifier dans les tissus. La femelle va pondre des œufs qui vont traverser le plexus veineux et être bloqués dans les tissus. Les granulomes vont évoluer soit de manière hyperplasique soit de manière nécrotique et ulcéreuse, ce qui va entraîner des scléroses secondaires avec des rétractions cicatricielles des organes contaminés (vessie, intestin, rectum ) qui vont perdre leur flexibilité, il y aura des rétentions en amont de ces organes et une diminution fonctionnelle. Par exemple avec S.Haematodium, le risque est une sténose de l'orifice causant une rétention urinaire, avec en amont une dilatation de tout l'arbre urinaire, et à long terme une destruction du parenchyme rénal. La calcification des œufs, due aux granulomes va rigidifier la vessie, favorisant infections et stase urinaire. Ils vont causer à très long terme la destruction des tissus, avec des risques de cancérisation, de tumeurs granulomateuses. Le retentissement clinique va dépendre du nombre d œufs. 2/10
III. Le cycle Il est semblable pour les différentes espèces de bilharziose. Il y a un hôte intermédiaire qui est un mollusque d'eau douce. Le mode de transmission est donc l'eau douce, l'homme se contamine par pénétration trans-cutanée. Il va donc y avoir un Homme contaminé, la femelle va pondre ses œufs dans la circulation sanguine et ceux-ci vont être éliminés par l'urine. Lorsque l'homme va uriner dans la nature, il va libérer des œufs qui vont éclore dans l'eau douce, donnant un parasite, le miracidium, qui est cilié et qui rejoindra l hôte intermédiaire qu'est le mollusque d'eau douce. Les parasites se développeront alors chez le mollusque pour se transformer en cercaires, qui seront libérés aux heures les plus chaudes et infecteront les Hommes par pénétration transcutanée. Cet image n'était pas dans le cours du prof Le cycle chez l'homme : 3/10
IV. Les facteurs favorisants Ce sont : L'immersion totale, ou partielle, du corps dans une eau douce contenant des cercaires de schistosomes L âge : les enfants Le sexe : les femmes La profession : les cultivateurs, les pêcheurs en eau douce, les riziculteurs, les ouvriers d entretien des canaux d'irrigations. La mise en valeur des ressources hydrauliques : barrages, canaux d irrigation Le sous-développement : l absence d hygiène fécale et urinaire V. La clinique Il y a trois phases. a. La phase de pénétration cercarienne (trans-cutanée) Elle est caractérisée par un érythème cutanée allergique survenant 15 à 30 minutes après le bain infestant (c'est la "dermatite du nageur"). Cette éruption maculo-palpuleuse prurigineuse disparaît rapidement, elle se soigne assez facilement, de façon normale. b. La phase toxémique Causée par l'installation et la migration des adultes dans les vaisseaux, elle se déclenche 3 à 6 semaines après la contamination, elle dure 2 à 4 semaines. C'est une réaction allergique avec la libération d'antigènes, due à l installation du parasite. On la nomme "fièvre des safaris" (ou "fièvre de Katayama" pour les espèces asiatiques), ces signes cliniques ne sont pas spécifiques et très proches des symptômes du paludisme (diagnostic différentiel) : fièvre prurit, urticaire, œdème myalgies, arthralgies toux, dyspnée, douleurs thoraciques diarrhée, douleurs abdominales céphalées, état confusionnel, comitialité Cette phase est spontanément résolutive mais peut être très grave voir létale, lorsqu'il s'agit des espèces asiatiques (S.japonicum et S. mekongi). c. La phase d'état Elle est en rapport avec la localisation des œufs. Elle intervient 3 à 6 mois après la contamination (et donc la date de voyage, lors de l'interrogatoire). S. haematobium Le signe principal est une hématurie macro ou microscopique. Il peut y avoir une dysurie (difficulté à la miction), une pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions), des brûlures mictionnelles et surtout des infections urinaires répétées dues à la stase urinaire. Les manifestations génitales sont plus rares mais existent : hémospermie, prostatite... Il est important de préciser le retentissement de la maladie car les œufs peuvent abîmer tout l'arbre urinaire. 4/10
On pourra donc réaliser une échographie, un CCBU (Examen cytobactériologique des urines), une évaluation de la fonction rénale, ou encore une Urographie Intra-Veineuse (UIV). A l'uroscopie, on peut voir comme des grains de semoule dans les uretères, il s'agit des granulomes calcifiés. A la radiographie, on peut observer une vessie entièrement calcifiée (si la maladie persiste sans traitement, pendant plusieurs mois, un an) on parle de «vessie porcelaine». L'UIV est indispensable pour faire le bilan des lésions vésicales et urétérales et évaluer le retentissement rénal en amont. S. mansoni Celui-ci cause des manifestations intestinales avec au début des diarrhées (+/- sanglantes), des douleurs abdominales, qui peuvent évoluer avec des polypes, des hémorragies, des perforations, des fistules et/ou des sténoses. Elle cause également des manifestations hépatiques, avec au début une hépatomégalie lisse qui pourra évoluer vers une hypertension portale. S. intercalatum Il cause des atteintes rectales (rectorragies), des syndromes dysentériques, et on craint le portage chronique de salmonelle, qui est fréquent. On fait un bilan d'extension de bilharziose intestinale et hépato-splénique en évaluant le retentissement et l extension de la fibrose des espaces portes et des veinules portes intra-hépatiques. L'atteinte hépatique est un signe important de gravité. Il faut également apprécier les lésions ulcéreuses de type polype au niveau rectal. S. japonicum La phase toxémique peut être très sévère, avec un syndrome dysentérique fébrile, des atteintes hépatiques importantes et plus précoces que dans les autres espèces. La présence du sang dans les différentes formes de bilharziose est due aux œufs qui traversent les tissus. VI.Le diagnostic biologique a. Éléments d'orientation On a une hyperéosinophilie surtout en phase toxémique, mais peut être mis en évidence plusieurs année après la mort du parasite (En phase granulomateuse), une anémie dû aux saignements répétées b. Éléments de certitude Mise en évidence des œufs dans les urines : du matin ou de 24h = les plus concentrées (pour S. haematobium) ou dans les selles en fonction de la voie de sortie. Voici donc notre fil rouge marelle. Pour faire le diagnostic de la bilharziose, il faut faire sauter le patient sur un pied pour décrocher les œufs des tissus; on peut également lui faire monter les escaliers mais il est déconseillé de les faire sauter sur un pied dans les escaliers (oui oui la prof a dit ça). (lol) On remarque sur les œufs la présence d'un éperon permettant la fixation aux tissus. Examen parasitologique des selles Biopsie de la muqueuse rectale mais seulement en seconde intention. 5/10
c. Examen indirect La Sérologie : positivité après 3 semaines, le temps qu'il y ait fabrication des anticorps ; il y a une réaction croisée avec tous les helminthes (c'est-à-dire qu'il ne faut pas demander une sérologie isolée mais une pour tous les parasites). Il est important d'associer la recherche directe avec la recherche indirecte pour avoir une meilleur sensibilité. VII. Traitement et prophylaxie a. Traitement Le traitement est le Praziquantel BILTRICIDE qui est actif sur les vers adultes et a une action antiinflammatoire modérée sur le granulome. Il est bien toléré mais est contre-indiqué chez la femme enceinte. Il est important de surveiller l'efficacité du traitement et la vitalité des œufs (examen de parasitologie) qui ne sont pas éliminés mais seront calcifiés lors de leur mort (c'est-à-dire en fin de maladie, en phase chronique). Si les œufs sont vivants c'est que les adultes le sont également encore. On fait également une sérologie et au besoin une seconde cure. On peut aller jusqu à la chirurgie selon l évolution de la maladie (sténose urétérale, HTP, petite vessie, polypes ) b. Prophylaxie La prophylaxie est l ensemble des processus visant à prévenir l'apparition, la propagation ou l aggravation d'une maladie. Éviter tout contact avec l'eau douce contaminée en zone d'endémie surtout lors des heures les plus chaudes. Traitement de masse dans les zones fortement touchée. Éducation sanitaire (hygiène ) Molluscocides (mais peu efficaces et peu écologiques) Les points-clefs : Contamination : Contact prolongé avec une eau douce contenant des furcocercaires. Six espèces pathogènes pour l homme. État endémique en zone tropicale et subtropicale du globe. La symptomatologie est causée par la rétention des œufs ; elle dépend de l espèce. L hématurie indolore et capricieuse signe une bilharziose urogénitale. La pathologie hépatosplénique est la complication majeure des bilharzioses intestinales. Le diagnostic biologique consiste en la mise en évidence des œufs dans les urines, dans les selles. Sérologie permet une orientation diagnostique L imagerie médicale permet le bilan d extension. Le traitement médical est le praziquantel. 6/10
B. Les Douves : Distomatoses I. Généralités La distomatose est considérée comme une zoonose, c'est un ver plat, un helminthe non segmenté possédant deux ventouses lui permettant de s accrocher aux tissus. Il se localise au niveau des épithéliums des tractus bronchiques, biliaires ou digestifs en fonction des espèces. En France la seule distomatose présente est la distomatose hépatobiliaire à Fasciola hepatica ou Fasciolose, les autres distomatoses se situant en Asie, en Afrique ou Amérique du Sud. La contamination se fait par voie alimentaire, elle dépend des pays et des espèces. II. Distomatose hépatique La Grande Douve ou Fasciola hepatica est un ver plat, foliacé, de 3 cm de long. Elle est responsable d'une zoonose cosmopolite. En phase adulte, elle colonise les voies biliaires de nombreux herbivores et de l Homme. La durée de vie moyenne de l adulte est de 3 à 5 ans. La contamination se fait par l'ingestion de pissenlits ou de cressons sauvages. Elle cause des signes hépatobiliaires et une hyperéosinophilie. Le cycle : 7/10
Les métacercaires sont collées sous les feuilles de cresson et de pissenlit. Une fois ingérées par l'herbivore, les métacercaires se retrouvent dans l'estomac et l'intestin et vont migrer vers les canaux biliaires, où elles s'accrochent grâce à des ventouses. Elles y pondent des œufs qui sont éliminés par la bile, donc dans l'intestin et dans les selles. Comme tous les herbivores peuvent êtres touchés, les œufs peuvent facilement se retrouver dans l'eau, où il existe un hôte intermédiaire ( limnée ) chez qui le miracidium va se développer en cercaires, qui vont infecter les pissenlits au bord de l'eau. a. Clinique L'incubation est silencieuse, elle dure environ 15 jours. La phase d'invasion dure 3 mois et correspond à la migration des formes larvaires. Les signes cliniques sont : une Altération de l État Général, une asthénie, des douleurs abdominales diffuses, des diarrhées ou une constipation, fièvre, urticaire, prurit. La phase d'état se situe après le 3 e mois. Les adultes se situent au niveau des voies biliaires. Les signes sont : des douleurs à l hypocondre droit, des coliques hépatiques, un ictère, une angiocholite chronique. Les complications peuvent survenir : lithiase biliaire, péritonite, cirrhose (après plusieurs années), en l absence de traitement. b. Diagnostic biologique Il y a une très forte hyperéosinophilie (jusqu à 50-80%) à la phase d'invasion. L'Examen Parasitologique des Selles (EPS) vise la recherche des œufs dans les selles en phase d état. Il est peu sensible car la douve est mal adaptée à l'homme et pond donc peu d œufs. La sérologie (l'hyperéosinophilie) est très importante (c'est le meilleur marqueur) ; elle peut être faite 20 jours après l'infection. c. Traitement On utilise un traitement curatif, le triclabendazole, qui est très efficace mais encore en ATU ( autorisation temporaire d'utilisation) car c'est un médicament vétérinaire, ou le praziquantel. Si l évolution est favorable, l'eps devient négative et il a séronégativation en 12 à 18 mois. d. Prévention drainage des prairies dépistage et traitement des animaux surveillance sanitaire des cressonnières ne pas consommer de cresson sauvage,le lavage est insuffisant. 8/10
e. Les autres distomatoses hépatiques AIH Les Trématodoses Ce sont des petites douves vivant dans les voies biliaires : ( les noms ne sont pas à connaître) Opistorchis viverrini Clonorchis sinensis Leurs cycles impliquent comme hôte intermédiaire un mollusque d'eau douce, qui est mangé par des poissons (poisson rouge, tanche, carpe, gardon). Les hôtes définitifs sont des mammifères ichtyophages (qui mangent du poisson), et les douves atteignent à partir du tube digestif les voies biliaires (passage trans-hépatique). Elles sont très fréquentes au Moyen Orient (Chine, Laos, Thaïlande, Birmanie), à cause de la grande consommation de poissons crus. Résumé sur le plan clinique : 1. La phase d'invasion est asymptomatique. 2. La phase d'état cause des hépatomégalies, des crises de coliques hépatiques, des ictères rétentionnels, et des accès d'angiocholites. Il y a un peu moins de retentissements qu'avec les grandes douves car elles sont plus petites. 3. L'évolution en zone endémique cause des cirrhoses biliaires, des adénocarcinomes primitifs du foie, et des pancréatites. Le diagnostic se fait par EPS, les œufs sont faciles à repérer car très nombreux. Le traitement se fait par Praziquantel, ou par chirurgie pour éliminer les douves obstruant les voies biliaires. III. Dicrocœlium dendricum C'est une autre douve hépatique. Les hôtes intermédiaires sont des mollusques terrestres. On retrouve les cercaires chez les fourmis (#foumiszombie), les hôtes définitifs sont les herbivores (ruminants). Ce parasite, lorsqu'il infecte les fourmis, les contrôle (atteintes neurologiques), et les pousse à quitter le sol (où elles étaient pénardes) pour qu'elles se mettent en haut des tiges d'herbes et qu'elles se fassent boulotter par une vache et ainsi contaminer la vache. La contamination est rarissime chez l'homme, elle cause: une altération de l état général, des manifestations neurologiques, des troubles digestifs. Les œufs de douves en transit dus à l'ingestion d'herbe doivent êtres différentiés des œufs retrouvés dans les selles à cause de l'ingestion de foie ou de pâté de foie, car dans ce dernier cas, il n'y a pas d'authentique parasitose. On renouvellera donc l'examen des selles après un régime sans foie de bovin, et l'on pourra alors trancher pour savoir s'il s'agit d'une véritable parasitose. IV. Distomatose pulmonaire Dans la distomatose pulmonaire, le trématode mis en cause est le Paragonimus westermanii, responsable de la paragonimose. La contamination se fait par l'ingestion de crabes ou crevettes d'eau douce. C'est une douve pulmonaire causant des hémoptysies et une altération de l état général. Elle mime une tuberculose pulmonaire. On la retrouve lors de voyages en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud. Elle se diagnostique par la recherche d œufs dans les expectorations et plus rarement dans les selles (lorsque le patient avale ses crachats). 9/10
V. Distomatose intestinale Nombreuses espèces : Metagonimus spp. Hétérophyes heterophyes Fasciolopsis buski Elles vivent fixées sur l épithélium intestinal, causant des troubles digestifs variés, des douleurs intestinales Il n'y a que peu de retentissement par rapport aux douves hépatiques. On les retrouve principalement en Asie et en Afrique (Égypte avec Hétérophyes heterophyes) Le diagnostic biologique se fait par EPS. Points-clefs concernant les douves : Fasciolose ou grande douve est la plus importante : une zoonose transmise par consommation de végétaux semi-aquatiques (cressons sauvages) Symptomatologie due à l'obstruction inflammatoire des voies biliaires en phase d état L hyperéosinophilie est majeure et c'est un signe d'appel majeur. Le diagnostic biologique consiste en une association de la sérologie et de l'examen Parasitologique des Selles ( un bon EPS = 3 selles espacées sur une dizaine de jours.) Le traitement : praziquantel mais le plus efficace est triclabendazole La prévention individuelle : éviction de la consommation de cresson sauvage. Autres distomatoses : hépatiques, pulmonaires (savoir surtout que ça mime la tuberculose) et intestinales Asie, mais aussi d Afrique et d Amérique latine. Je suis de retour, pour de prendre 2 cours, afin de préserver les p2 de la dévastation, afin que vous profitiez des soirées et de l alcoolisation, afin d écraser l'aih et les cours de 20 pages, afin de ne rien glander jusqu'aux exams de mai, la team ronéo plus rapide que la lumière, rendez-vous aux apéros pour vous mettre par terre! Miaouus oui y aura des bières! Je dédicace ce ronéo à Nat pour m'avoir soutenu, venir en AIH à 8h du mat' à moins de kidnapper mon chat et de le torturer avec du René la Taupe j'aurais hésité à venir, donc un énorme merci! Une dédicace à Alex, Val, Jade, Johan, Alicia, Théo, Jeff, Victor, Julie aux volleyeurs et à tous les p2. CR : Dédicace au Bescherelle ma gueule. Jolie chanson :) 10/10