Endocardites infectieuses Dr. Oana DUMITRESCU Faculté de Médecine Lyon Sud «Charles Mérieux» oana.dumitrescu@chu-lyon.fr
Objectifs Définition, physiopathologie, tableau clinique Microorganismes en cause Diagnostic bactériologique Stratégie du diagnostic Notions thérapeutiques et prophylactiques
Endocardite infectieuse Infection de l endocarde Abcès au niveau de valves cardiaques = végétations Atteinte du cœur gauche (régime de pression élevée) >>> droit Symptomatologie due au dysfonctionnement de l appareil valvulaire et aux emboles Localisation des emboles selon l atteinte valvulaire : aortique ou mitrale : emboles systémiques (cerveau, membres, rate...) tricuspidienne ou pulmonaire : emboles pulmonaires Épidémiologie Incidence faible (2 200 cas/an en France) Favorisée par : valvulopathie préexistante, prothèses valvulaires (60%) Mortalité élevée (15 à 20 %)
Physiopathologie À l occasion d une bactériémie, des bactéries adhèrent à l endocarde lésé et s y multiplient Formation de végétations : lésions constituées d amas de fibrine, de plaquettes et de micro-organismes, susceptibles d'emboliser Destruction valvulaire, abcès et perforations, à l'origine du risque d'insuffisance cardiaque. Greffe secondaire au niveau : pulmonaire (EI du cœur droit), cérébral, râte, foie, reins, osseux (spondylodiscite), articulaire Dépôt de complexes immuns circulants: râte (splénomégalie), rein (glomérulonéphrite), vaisseaux (vascularite) Deux fromes cliniques: EI aiguë / suraiguë : S. aureus, S. pyogenes, S. agalactiae EI lente subaiguë (Osler) : streptocoques oraux ou digestifs, HACCEK
Tableau clinique Fièvre d'allure variable résistant aux antibiotiques Altération de l état général Apparition ou modification d'un souffle cardiaque Signes extracardiaques «faux panaris» d'osler = nodosités rouges ou violacées localisées à la pulpe de doigts splénomégalie complication inaugurale (insuffisance cardiaque, signes neurologiques) Toute fièvre inexpliquée chez un valvulaire est une endocardite jusqu à preuve du contraire.
Microorganismes en cause Valve native Valvulopathie Streptocoques 40 20 Entérocoques 10 15 Staphylococcus aureus 30 20 Staphylocoques à coagulase négative Autres bactéries + levures 10 15 5 20 Hémocultures négatives 5 10
Distribution de microorganismes: 1999 vs 2008 1999 survey 2008 survey 390 patients 481 patients Microorganisms N % N % Streptococaccae 225 58 232 48 Oral Streptococci 68 17 87 18 Group D Streptococci 98 25 62 13 Pyogenic Streptococci 22 6 23 5 Enterococci 29 8 51 10 Other Streptococcaceae 8 2 9 2 Staphylococcaceae 115 29 178 37 Staphylococcus aureus 90 23 131 27 CNS 25 6 47 10 Other microorganisms 18 5 39 8 2 microorganisms 13 3 8 2 No microorganisms identified 19 5 24 5
Autres bactéries HACCEK : Haemophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga canimorsus, Eikenella corrodens, Kingella kingae Bacilles à Gram négatif : Entérobactéries P. aeruginosa Germes intracellulaires Coxiella burnetii Tropheryma whippleii Bartonella henselae Germes à croissance lente Brucella
Etiologies selon la porte d entrée Porte d entrée Etiologie Examens Dentaire/ORL Streptocoques oraux, HACCEK Examen clinique, panoramique dentaire Cutanée Staphylocoques Examen clinique Digestive Cathéter Uro-génitale Streptocoques du groupe D (entérocoques, S. bovis, S. gallolyticus) (recherche de tumeur colorectale +++) Staphylocoques, levures, bacilles à Gram négatif (BGN) Entérocoques, streptocoques B, BGN Coloscopie Doppler Retrait et culture cathéter Echographie ± TDM
Examens para-cliniques majeurs Echographie cardiaque transœsofagienne ETO Végétation État valves cardiaques Fonction ventriculaire gauche HTAP Hémocultures 3 paires (3 flacons aérobies + 3 flacons anaérobies) Prélevées au même moment Prélevées par ponction veineuse périphérique unique Incubation prolongée (15 jours au lieu de 5)
Les 5 groupes d EI à selon le résultat des hémocultures EI à hémoculture habituellement positives (80%) EI à hémocultures négativées par les antibiotiques EI à hémocultures souvent négatives Germes exigeants et/ou déficients EI à hémocultures toujours négatives Bactéries intracellulaires EI sans diagnostic étiologique
EI à hémocultures négativées par l antibiothérapie (décapitée) Contexte habituel d EI subaiguë de type streptococcique Prescription de ß-lactamines orales pour syndrome fébrile suivi d une rechute à l arrêt du traitement et motivant l hospitalisation 50% des causes de négativité des hémocultures conventionnelles
EI à hémocultures souvent négatives Microorganismes à croissance lente ou difficile (2 à 4% des cas) : HACCEK, Brucella, Champignons Souvent grosses végétations Diagnostic amélioré par : information du biologiste (prélever kit EI) durée d incubation jusqu à 3 semaines, hémocultures fongiques
Anthropo-zoonoze Brucellose Facteur de risque : contact avec animaux ferme Maladie à DO, maladie professionnelle Brucella melitensis, Brucella abortus et Brucella suis Petit bacille à Gram négatif Culture fastidieuses Niveau de biosécurité 3 (risque cutanéomuqueux et digestif), agent potentiel de bioterrorisme Formes cliniques EI, spondylodiscite Diagnostic Hémocultures Sérologie (sérodiagnostic de Wright, test au rose Bengale)
EI à hémocultures toujours négatives Bactéries à tropisme intracellulaire: monocyte-macrophage : Coxiella (2 à 5% des cas) érythrocytes : Bartonella (2 à 3%) histiocytes : Tropheryma whipplei (< 1%) Eléments du diagnostic: cultures cellulaires sérologies (Coxiella) PCR (sur tissu valvulaire)
Coxiella burnetii Fièvre Q Intracellulaire stricte (dans les macrophages) Anthropo-zoonoze Infection par voie respiratoire Sd. pseudogrippal, pneumopathie, évolution chronique vers EI Diagnostic PCR sur valve cardiaque Culture cellulaire Sérologie Titres élevés d anticorps Maladie anti-phase II (LPS tronqué) infection récente ou aigue anti-phase I (LPS complet) + anti-phase II (LPS tronqué) évolution chronique de la maladie
EI sans diagnostic étiologique Absence d antibiothérapie préalable Bilan précédent négatif Gravité : multiples antibiothérapies remplacements valvulaires itératifs mortalité significativement plus élevée Diagnostic potentiellement amélioré par amplification génique universelle à partir du tissu valvulaire 5% des cas
Taux (%) Hôpital Louis Pradel : EI à hémocultures négatives Evolution du taux d'ei à hémocultures négatives et sans germe identifié 30 25 27,72 25,33 20 18,83 18,53 15 10 12,57 12,5 5 0 27,72 25,33 18,83 11,42 15,12 6,98 1970-74 1975-79 1980-84 1985-89 1990-94 1995-99 EI à hémocultures négatives EI sans germe identifié
Diversité des approches et des méthodes Echantillons sang sérum plasma tissus (i.e. valve) Méthodes bactériologie conventionnelle cultures cellulaires sérologies techniques moléculaires
Parmi les outils du diagnostic microbiologique quels sont les plus contributifs? Hémocultures Sérologies bactériennes et fongiques Cultures cellulaires Amplification génique sur valve Avertir le microbiologiste
Cultures cellulaires Grande valeur confirmative pour tous les intracellulaires exigeants Coxiella Bartonella Tropheryma A prélever dès la suspicion d EI, avant ATB
Avertir le microbiologiste Élément clé du diagnostic car permet Prolongation durée d incubation des hémocultures Repiquages milieux spéciaux Sérologies orientées
Stratégie du diagnostic bactériologique
Bilan Principales étiologies EI à hémocultures positives Bilan initial (1 er jour) - Réaliser 3 hémocultures/24 heures - ( Prévenir le microbiologiste - Prolonger la durée d'incubation des hémocultures - Identifier complètement la bactérie responsable (genre et espèce) - Faire un antibiogramme - Faire les CMI pour adapter la durée du traitement 85% des cas : - streptocoques viridans - Streptococcus bovis - entérocoques - Staphylococcus aureus - Staphylococcus lugdunensis - staphylocoques coagulase nég
EI à hémocultures toujours négatives Bilan Etiologies Pratiquer les examens suivants : 6% des cas : - Sérodiagnostics - Coxiella burnetii - Bartonella - Brucella* - Candida, Aspergillus - Coxiella burnetii - Bartonella - Tropheryma whipplei - Cultures sur milieux cellulaires : - Prélever un tube de 10 ml de sang hépariné pour la culture de bactéries intra-cellulaires, et un tube sec de 5 ml. - Adresser les tubes à température ambiante dans les 48 heures par courrier rapide au CNR des Rickettsies de Marseille
Kits diagnostics Kit de prélèvement contenant la totalité des tubes et échantillons nécessaire au diagnostic de 95% des étiologies Fiche de transmission avertir le microbiologiste Prolongation de la durée d incubation des hémocultures Gestion appropriée de la stratégie des examens microbio
Antibiothérapie : Notions de thérapeutiques Longue (4 à 8 semaines) Association d antibiotiques bactéricides Administration iv au moins 2 à 4 semaines Chirurgie : EI sur prothèse Taille végétation +++ Complications emboliques Insuffisance cardiaque mal tolérée
Antibiothérapie Microorganisme 1 ère Intention 2 ème Intention Streptocoques Staphylocoques métis Staphylocoques métir Bacilles à Gram négatif Hémoculture négative Amoxicilline 100 mg/kg/j+ Gentamicine 3 mg/kg/j Oxacilline 150 à 200 mg/kg/j + Gentamicine 3 mg/kg/j Vancomycine 2g/j+ Gentamicine 3 mg/kg/j Céphalosporine 3 ème génération + aminoside Idem Streptocoques Vancomycine 2g/j+ Gentamicine 3 mg/kg/j Vancomycine 2g/j+ Gentamicine 3 mg/kg/j Pipéracilline + aminoside
Prophylaxie Cardiopathies à risque nécessitant antibiophylaxie: Porteur de valve prothétique, ATCD d EI Cardiopathies cyanogènes (non-corrigées chirurgicalement ou insuffisamment corrigées) Gestes à risque Soins dentaires impliquant un traitement de la gencive, région apicodentaire, perforations de la muqueuse buccale Pas d allergie aux pénicillines Allergie aux pénicilline Amoxicilline ou Ampicilline Dose unique 30 min avant le geste Adulte Enfant 2 g po, iv 50 mg/kg po, iv Clindamycine 600 mg po, iv 20 mg/kg po, iv Rechercher et traiter la porte d entrée Panoramique dentaire dans les EI à Streptocoques oraux Exploration coloscopique dans les EI à S. gallolyticus
Conclusion Les hémocultures restent la clé du diagnostic microbiologique de l EI Importance de la communication entre cliniciens, microbiologistes et anatomopathologiste La nature de la bactérie isolée oriente vers la porte d entrée de l infection et permet la prévention des récidives