Fait à, le Le maire ou le président,

ETAT N 1 FONDS DE COMPENSATION POUR LA T.V.A. - ANNÉE Dépenses réelles d'investissement de ouvrant droit au FCTVA commune ou établissement bénéficiaire : A Total des comptes 21, 23, 202 et 205 comptes 204 BUDGET PRINCIPAL BUDGETS ANNEXES 1/ FONDS DE CONCOURS SUR MONUMENTS CLASSÉS (versés par les collectivités territoriales et leurs groupements à l'état) 2/ FONDS DE CONCOURS VERSÉS A L'ÉTAT OU A UNE AUTRE COLLECTIVITÉ TERRITORIALE OU A UN AUTRE EPCI POUR DES TRAVAUX DE VOIRIE (alinéas 5 et 6 de l'article L. 1615-2 du CGCT) (annexe 5) 3/ SUBVENTIONS D'INVESTISSEMENT (versées par le département ou la région aux établissements publics locaux d'enseignement) Montant B TOTAL A 4/ TRAVAUX CONNEXES AU REMEMBREMENT (déduction faite, le cas échéant, de la participation financière d'un tiers non éligible) 5/ TRAVAUX D'INTÉRÊT GÉNÉRAL OU D'URGENCE réalisés sur le patrimoine de tiers et relatifs à la lutte contre les avalanches, les glissements de terrains, les inondations, les incendies, la défense contre la mer, travaux pour la prévention des incendies de forêt (alinéa 4 de l'article L.1615-2 du CGCT) 6/ TRAVAUX D'INVESTISSEMENT SUR LES BIENS RELEVANT DU CONSERVATOIRE DE L'ESPACE LITTORAL ET DES RIVAGES LACUSTRES (joindre la convention visée par l'article 65 de la LFR pour 2004) 7/ TRAVAUX SUR LE PATRIMOINE DES SECTIONS DE COMMUNES au titre d'opérations de réhabiliation du patrimoine (article 62 de la loi de finances 1999) 8/ INDEMNITÉS VERSÉES À LA SUITE DE L'ANNULATION D'UN MARCHÉ par décision du juge administratif (article L.1615-1 du CGCT) compte 678 (voir annexe 3) 9/ TRAVAUX RÉALISÉS SUR LE DOMAINE PUBLIC ROUTIER DE L'ÉTAT OU D'UNE AUTRE COLLECTIVITÉ (voir annexe 4) (article L.1615-2 du CGCT) 10/ FRAIS D'ÉTUDES RÉALISÉS PAR UNE COLLECTIVITÉ TERRITORIALE OU UN EPCI AUTRE QUE CELUI QUI RÉALISE LES TRAVAUX (art. L.1615-7 CGCT) (annexe 6) 11/ TRAVAUX RÉALISÉS SUR LE DOMAINE PUBLIC FLUVIAL dans le cadre de l'expérimentation prévue au L3113-2 du CGPPP (voir annexe 7) (art. L1615-2 du CGCT) TOTAL DES DÉPENSES C DÉPENSES À DÉDUIRE TOTAL B TOTAL A + B État n 2 État n 3 Dépenses d'investissement liées aux intempéries ayant déjà fait l'objet d'une attribution du F.C.T.V.A. (décret intempérie exceptionnelle) Dépenses d'investissement liées aux violences urbaines ayant déjà fait l'objet d'une attribution du FCTVA TOTAL DES DÉPENSES ÉLIGIBLES TOTAL C TOTAL (A + B - C) Certifié exact Le maire ou le président,

ANNEXE 1 À L'ÉTAT N 1 - ANNEE Nature des dépenses réelles d'investissement éligibles au F.C.T.V.A. Compte et article Libellé précis des opérations : travaux, achats Modalité de gestion du service : délégation de service public, régie, marché Destination du bien et utilsateur principal Montant H.T. T.T.C. TOTAL TTC (à reporter à l'état n 1)

ANNEXE 2 À L'ÉTAT N 1 - ANNEE Certification des opérations sous mandat éligibles au F.C.T.V.A. ayant fait l'objet d'un transfert au compte 21 ou 23 (chez la collectivité mandante) Nature de l'opération : travaux, achats, Organisme mandataire Nom et visa du mandataire Nom du comptable du mandataire Nom du commissaire aux comptes du mandataire Montant Le maire (ou le président) certifie que les travaux visés ci-dessus ont été effectués à la demande de la commune pour son compte, et qu'ils ne donneront pas lieu par ailleurs à récupération de la T.V.A.

4/15 etats_declaratifs_versement_droit_commun MARS2011.xls - annexe 3 à l'état n 1 18/04/2011 - màj NOR INT B0900070 C du 03/04/09 ANNEXE 3 À L'ÉTAT N 1 - ANNEE Éligibilité au F.C.T.V.A. en cas d'annulation de marchés publics Compte et article Qualification et nature du marché Date du jugement d'annulation Prix total du marché Bien comptabilisé au compte 21 et ayant déjà donné lieu à attribution du F.C.T.V.A.* Acomptes 23 déjà versés ayant donné lieu à attribution du F.C.T.V.A.* Acomptes23 déjà versés mais n'ayant pas donné lieu à attribution de F.C.T.V.A. requalifiés en indemnité et comptabilisés 678 Sommes versées après annulation et comptabilisées au compte 678 Montant total de l'indemnité ouvrant droit au F.C.T.V.A. : + H.T. T.T.C. H.T. T.T.C. H.T. T.T.C. H.T. T.T.C. * Ces attributions ne seront pas remises en cause Total T.T.C. à reporter à l'état n 1 partie B-8

5/15 etats_declaratifs_versement_droit_commun MARS2011.xls - annexe 4 à l'état n 1 18/04/2011 - màj NOR INT B0900070 C du 03/04/09 ANNEXE 4 À L'ÉTAT N 1 - ANNEE Opérations d'investissement réalisées sur le domaine public routier de l'état ou d'une autre collectivité (article L.1615-2 du CGCT) Nature de l'opération et lieu (création d'un giratoire, aménagements de trottoirs ) Propriétaire du domaine public routier (État, collectivité territoriale) Date de la convention Nom et visa du cosignataire de la convention Montant T.T.C. TOTAL T.T.C. (à reporter à l'état n 1 partie B-9)

6/15 etats_declaratifs_versement_droit_commun MARS2011.xls - annexe 5 à l'état n 1 18/04/2011 - màj NOR B 0900070 C du 03/04/09 ANNEXE 5 À L'ÉTAT N 1 - ANNEE Fonds de concours versés à l'état ou à une autre collectivité territoriale ou à un EPCI pour des travaux de voirie imputés au compte 204 (article L.1615-2 du CGCT) Bénéficiaire du fonds de concours, propriétaire de la voirie concernée par les travaux Nature de l'opération et lieu (création d'un giratoire, aménagements de trottoirs ) Nom et visa du bénéficiaire du fonds de concours Montant T.T.C. TOTAL T.T.C. (à reporter à l'état n 1 partie A-2)

7/15 etats_declaratifs_versement_droit_commun MARS2011.xls - annexe 6 à l'état n 1 18/04/2011 - màj NOR B0900070 C du 03/04/09 ANNEXE 6 À L'ÉTAT N 1 - ANNEE Frais d'études (article L.1615-7 du CGCT) Chez la collectivité qui réalise l'étude Objet de l'étude préparatoire et date de réalisation Collectivité territoriale ou EPCI ayant réalisé les travaux et date de réalisation des travaux Nom et visa de la collectivité territoriale ou de l'epci ayant réalisé les travaux Montant T.T.C. Chez la collectivité qui fait les travaux Nature des travaux et date de réalisation Collectivité territoriale ou EPCI ayant réalisé les études TOTAL T.T.C. (à reporter à l'état n 1 partie B-10) Nom et visa de la collectivité territoriale ou de l'epci ayant réalisé les études Montant T.T.C. des travaux hors études à faire inscrire en partie A de l'état n 1

8/15 etats_declaratifs_versement_droit_commun MARS2011.xls - annexe 7 à l'état n 1 18/04/2011 - màj NOR INT B0900070 C du 03/04/09 ANNEXE 7 À L'ÉTAT N 1 - ANNEE Opérations d'investissement réalisées sur le domaine fluvial dans le cadre de l'expérimentation prévue au L3113-2 du CGPPP (art. L1615-2 du CGCT) Nature de l'opération et lieu (cours d'eau, canaux, ports intérieurs, ) Propriétaire du domaine public fluvial (État uniquement) Date de la convention Nom et visa du cosignataire de la convention Montant T.T.C. TOTAL T.T.C. (à reporter à l'état n 1 partie B-11)

9/15 etats_declaratifs_versement_droit_commun MARS2011.xls - état n 2 18/04/2011 - màj NOR B0900070 C du 03/04/09 ÉTAT N 2 Opérations réalisées par la collectivité en, exclues du F.C.T.V.A. Dépenses concernant des biens mis à disposition de tiers non-bénéficiaires du F.C.T.V.A.pour les dépenses sur des biens confiés à des tiers dans les cas non prévus aux a, b, c de l'article 42-III de la LF 2006 (article L.1615-7 du CGCT) Tiers Opérations Montants Page au compte administratif Dépenses de voirie réalisées par un groupement de collectivités compétent en la matière ayant fait l'objet d'une réintégration par une opération d'ordre budgétaire au compte administratif de la collectivité Le groupement bénéficie directement d'une attribution du F.C.T.V.A. au titre de ces dépenses (article 30 de la LF pour 1998) Tiers Opérations Montants Page au compte administratif Dépenses de voirie réalisées par une autre collectivité ayant fait l'objet d'une réintégration par une opération d'ordre budgétaire au compte administratif de la collectivité bénéficiaire (article L.1615-2 du CGCT) Nom de la collectivité térritoriale ou du groupement ayant réalisé les travaux Nature de l'opération et lieu Montants Page au compte administratif Opérations concernant l'enseignement supérieur, n'ayant pas fait l'objet d'une maîtrise d'ouvrage conformément aux dispositions de l 'article 18 de la loi du 4 juillet 1990 modifié par l'article 40 de la loi du 27 février 2002 relative à la démocratie de proximité Opérations Montants Page au compte administratif

10/15 etats_declaratifs_versement_droit_commun MARS2011.xls - état n 2 18/04/2011 - màj NOR B0900070 C du 03/04/09 Avances et acomptes versés sur commandes d'immobilisations Pour les bénéficiaires qui utilisent la nomenclature M14, les dépenses inscrites ci-dessous ont été imputées au compte 237 ou 238 (avances et acomptes). Elles ne sont pas éligibles au F.C.T.V.A. car l'enrichissement du patrimoine n'est pas certain, il s'agit d'une prévision et d'une dérogation à la règle du service fait. Opérations Montants Page au compte administratif Fonds de concours reçu pour la réalisation de dépenses d'investissement sur le domaine public routier (article L.1615-2 du CGCT) Opérations et nom de la collectivité versant le fonds de concours Montants Page au compte administratif Dépenses exclues de l'assiette du F.C.T.V.A. en vertu de l'article R. 1615-2 du CGCT Dépenses réalisées pour les besoins d'une activité assujettie à la T.V.A, de plein droit ou sur option Opérations Montants Page au compte administratif Dépenses non grevées de T.V.A. Travaux hors taxe effectués par des syndicats intercommunaux : Syndicats Opérations Montants Page au compte administratif Travaux hors taxe effectués par les services de l'équipement : Opérations Montants Page au compte administratif Autres dépenses hors taxe (achat de matériel d'occasion, de terrain H.T. ou de frais de personnel inclus dans les travaux d'investissement exécutés en régie ) Opérations Montants Page au compte administratif

11/15 etats_declaratifs_versement_droit_commun MARS2011.xls - état n 2 18/04/2011 - màj NOR B0900070 C du 03/04/09 Travaux réalisés sur le patrimoine de tiers non bénéficiaires du F.C.T.V.A (hors ceux bénéficiant de l'alinéa 4 de l'article L. 1615-2 du CGCT) Tiers Opérations Montants Page au compte administratif Dépenses concernant les biens concédés ou affermés dans les conditions prévues par l'article 210 (ancien 216 ter) de l'annexe II du code général des impôts Délégataire Opérations Montants Page au compte administratif Certifie exact TOTAL DES DÉPENSES EXCLUES À reporter sur l'état n 1 Fait à le Le maire ou le président

12/15 etats_declaratifs_versement_droit_commun MARS2011.xls - état n 3 18/04/2011 - màj NOR B0900070 C du 03/04/09 ÉTAT N 3 - ANNEE Subventions spécifiques de l'état perçues par la collectivité en Partie versante Objet de la subvention détail de l'opération subventionnée Montant (H.T. ou T.T.C)* - ministère chapitre - Fonds * Les subventions calculées sur la base d'un forfait sont considérées T.T.C. Total Du montant total des subventions spécifiques versées par l'état, isoler le montant total de celles calculées T.T.C. : TOTAL DES SUBVENTIONS D'ÉTAT T.T.C. A reporter sur l'état n 1 Certifié exact Le maire ou le président,

13/15 etats_declaratifs_versement_droit_commun MARS2011.xls - état n 4 18/04/2011 - màj NOR B0900070C du 03/04/09 ÉTAT N 4 Reversement des attributions de F.C.T.V.A.en cas de cessions d'immobilisations à un tiers non bénéficiaire du fonds (articles L.1615-9 et R.1615-5 du CGCT) NB : Le montant du FCTVA à reverser sera calculé par les services préfectoraux conformément à l'article R 1615-5 du CGCT Cessions d'immobilisations Désignation du bien Date de l'acquisition Valeur d'achat ou coût de réalisation Date de cession Désignation de l'acquéreur Montant du F.C.T.V.A. perçu IMMOBILIER - MOBILIER - Mises à disposition d'immobilisations à un tiers non bénéficiaire du FCTVA pour les dépenses réalisées avant le 1er janvier 2006 Désignation du bien Date de l'acquisition Valeur d'achat ou coût de réalisation Date de la mise à disposition Désignation du bénéficiaire de la mise à disposition Montant du F.C.T.V.A. perçu IMMOBILIER - MOBILIER - Certifié exact Le maire ou le président

14/15 etats_declaratifs_versement_droit_commun MARS2011.xls - état n 5 18/04/2011 - màj NOR B0900070 C du 03/04/09 ÉTAT N 5 description de l'immobilisation concernée Opérations nouvellement imposables à la T.V.A. - Calcul du montant de F.C.T.V.A. à reverser immobilisation entrée dans le patrimoine de la collectivité le : activité de la collectivité assujettie à la T.V.A. à compter du : Montant de l'investissement T.T.C. Montant de l'investissement H.T. A B C D = C - B T.V.A. correspondante Crédit de départ Dotation du fonds de compensation reçue F.C.T.V.A.à reverser Certifié exact Le maire ou le président

15/15 etats_declaratifs_versement_droit_commun MARS2011.xls - état n 6 18/04/2011 - màj NOR B0900070 C du 03/04/09 ÉTAT N 6 description de l'immobilisation concernée immobilisation entrée dans le patrimoine de la collectivité le : Opérations sortant du régime de la T.V.A. - Calcul du montant de F.C.T.V.A. à recevoir activité de la collectivité sortant du régime de la T.V.A. à compter du : Montant de l'investissement T.T.C. Montant de l'investissement H.T. A B C = A - B D = A - C T.V.A. déductible T.V.A. à régulariser T.V.A. nette récupérée Complément à recevoir du F.C.T.V.A. Certifié exact Le maire ou le président