ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE HÔPITAL LOCAL DU NEUBOURG 25, rue du Général de Gaulle BP 115 27110 LE NEUBOURG SEPTEMBRE 2010
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Mois et année du rapport de suivi : mai 2010 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Hôpital local du Neubourg Ville : Le Neubourg Département : Eure public HL 10 lits de médecine, 5 lits de SSR, 30 lits d USLD un Gériatrique Région : Haute Normandie Page 3 / 9
Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Centre hospitalier d Évreux depuis juin 1995 Centre hospitalier spécialisé Navarre à Évreux (psychiatrie) depuis janvier 2003, réactualisé le 2 mars 2009 Centre de rééducation fonctionnelle La Musse à st Sébastien de Morsent (laboratoire) depuis janvier 2002 Ministère de la défense (consultations externes d appareillage) depuis le 06/05/2003 État pour le logement d urgence (en lien avec SAMU social) depuis le 07/03/2005 CLIC depuis le 05/10/2007 CRAM depuis décembre 2005 Réseau Résalis Médecine = 94 % pour l Eure, 1,7 % pour la Seine-Maritime, 3,5% pour les autres départements SSR =93% pour l Eure, 2,27 % pour la Seine-Maritime, 4,55% pour les autres départements USLD = 82 % pour l Eure. Page 4 / 9
PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l autoévaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - 10 b (le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des - différentes formes d évaluation) ; - 18 b (une identification fiable et unique du patient est assurée). Ces points feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 9 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 08 a (le recrutement de l ensemble des personnels est organisé) ; - 10 a (l écoute des patients est organisée) ; 10 c (la formation des professionnels à la qualité est assurée) ; 10 d (le déploiement de la - démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé) ; 10 e (la gestion documentaire est assurée) ; - 11 a (l établissement recense et utilise toutes les sources d information dont il dispose concernant les risques) ; 11 b (la gestion des risques - est organisée et coordonnée) ; 11 c (les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter) ; - 12 c (la coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée) ; - 17 b (des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre) ; - 30 b (les règles relatives à la réalisation des examens sont établies) ; - 31 c - SLD (les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte) ; - 34 b - MCO, SSR, USLD (les professionnels et le public sont sensibilisés au don d organes et de tissus) ; Page 5 / 9
- 36 a - MCO, SSR, USLD (un programme d éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du - patient) ; - 38 a - MCO, SSR, USLD (la volonté du patient est prise en compte) ;* - 44 a (une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre) ; 44 b (une évaluation des prestations logistiques est - réalisée auprès des secteurs d activité utilisateurs) ; 44 c (une évaluation du système d information est mise en œuvre) ; 44 d (l efficacité du - programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée). Page 6 / 9
PARTIE 3 CONSTATS Décision Critère 10b : Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation. Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision 10b : Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation. Prise en charge concernée : Eléments d appréciation (EA) Programme d amélioration continue de la qualité formalisé. Objectifs déterminés en cohérence avec la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes. Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis pour la mise en œuvre et le suivi du programme. Communication sur le programme et ses objectifs Réponses aux EA Constats (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Le programme d amélioration continue de la qualité a été EN COURS récemment formalisé et inclut sept thèmes prioritaires. OUI EN COURS Des objectifs prioritaires ont été définis avec déclinaison en fiches actions et diffusion selon un échéancier. Un échéancier pour la mise en place des fiches action a été défini sur 2010. Toutes les actions ne sont pas mises en œuvre et l échéancier pour 2011 n est pas encore défini. EN COURS Le programme qualité a été communiqué à la direction pour validation Cotation du critère C Dynamique Page 7 / 9
Décision Critère 18b : Une identification fiable et unique du patient est assurée. Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision 18b : Une identification fiable et unique du patient est assurée. Prise en charge concernée : Eléments d appréciation (EA) Politique d identification du patient. Organisation permettant la diffusion et la mise en œuvre de procédures de contrôle de l identification du patient. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) EN PARTIE OUI Constats La politique d identification du patient est en cours de formalisation et de développement. Une nouvelle version du Projet de Soins informatisé a été mise en place, permettant la création de l interface entre les deux systèmes d identification du patient. Une procédure de contrôle de l identité du patient avec ajout de la photocopie de la carte d identité du patient dans le dossier d admission a été mise en place. Il existe désormais pour le patient, un numéro d identification unique et automatique à la création du dossier. Cotation du critère B Dynamique Information et/ou formation des professionnels. OUI L ensemble du personnel de l établissement, tous services confondus, a pu bénéficier d une formation sur les nouvelles fonctionnalités du logiciel par la société créatrice du programme Page 8 / 9
PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 08 a (le recrutement de l ensemble des personnels est organisé) ; - 10 a (l écoute des patients est organisée) ; 10 b (le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation) ;10 c (la formation des professionnels à la qualité est assurée) ; 10 d (le déploiement de la - démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé) ; 10 e (la gestion documentaire est assurée) ; - 11 a (l établissement recense et utilise toutes les sources d information dont il dispose concernant les risques) ; 11 b (la gestion des risques - est organisée et coordonnée) ; 11 c (les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter) ; - 12 c (la coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée) ; - 17 b (des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre) ; - 30 b (les règles relatives à la réalisation des examens sont établies) ; - 31 c - SLD (les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte) ; - 34 b - MCO, SSR, USLD (les professionnels et le public sont sensibilisés au don d organes et de tissus) ; - 36 a - MCO, SSR, USLD (un programme d éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient) ; - 38 a - MCO, SSR, USLD (la volonté du patient est prise en compte) ; - 44 a (une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre) ; 44 b (une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d activité utilisateurs) ; 44 c (une évaluation du système d information est mise en œuvre) ; 44 d (l efficacité du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée). Page 9 / 9