PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ADULTES ATTEINTS D HTA ESSENTIELLE HAS 2005 La prise en charge du patient hypertendu repose à la fois sur les valeurs de la pression artérielle et sur le niveau de risque cardiovasculaire global (RCV) L HTA est définie de façon consensuelle par une PAS 140 mmhg et/ou une PAD 90 mmhg, mesurée au cabinet médical, et confirmées (au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois).
Indications Automesure et MAPA Avant de débuter d un traitement : - si PA entre 140-179/90 mmhg et en l absence d une atteinte des organes cibles, d antécédents cardio-cérébrovasculaires, de diabète ou d insuffisance rénale - chez le sujet âgé (après s être assuré de sa faisabilité) A tout moment de la prise en charge : - en cas d HTA résistante et dans l évaluation thérapeutique Indications plus spécifiques à la MAPA : - évaluer le mode de variation de la PA nocturne - Rechercher une variabilité inhabituelle de la PA - Dans les cas où l automesure n est pas réalisable
Auto mesure tensionnelle Utiliser un appareil validé : Préférer les modèles huméraux Prendre les mesures assis, après 5 mn de repos, en maintenant le brassard (ou le poignet) à hauteur du coeur. Avoir des horaires de mesure précis : 3 mesures le matin avant la prise des médicaments, 3 le soir Répéter les mesures au minimum sur 3 jours plutôt ceux précédant la consultation médicale. Relever de façon précise les résultats. Sources http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/345_ampa2.pdf http://www.automesure.com http://afssaps.sante.fr/htm/5/tensio.htm
Seuils de Pression artérielle rielle définissant d une HTA pour les mesures hors cabinet médicalm Moyenne des mesures Automesure 135/85 mmhg MAPA éveil 135/85 mmhg MAPA sommeil 120/70 mmhg MAPA 24 h 130/80 mmhg
Facteurs de risque pour estimer le risque cardio-vasculaire global en cas d HTAd - Age (>50 ans chez l homme et > 60 ans chez la femme) - Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) - Antécédents familiaux d accident d cardiovasculaire précoce - Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin - Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin ; - AVC précoce (< 45 ans) - Diabète (Diabète traité ou non traité) - Dyslipidémie - LDL-cholestérol 1,60g/l (4,1mmol/l), - Ou HDL-cholestérol 0,40g/l (1 mmol/l) qq soit le sexe.
ESTIMER LE RISQUE CARDIO VASCULAIRE GLOBAL DU PATIENT HYPERTENDU Autres paramètres à prendre en compte pour la prise en charge du patient hypertendu - Obésit sité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC 30 kg/m²) - Sédentarité (absence d activité physique régulière) - Consommation excessive d alcoold (plus de 3 verres de vin/j chez l homme et 2 verres/j chez la femme) Atteinte des organes cibles (AOC) -hypertrophie ventriculaire G -Microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l Maladies CV et rénalesr -IR: DFG<60ml/min ou prot >500mg/J -AIT et AVC -Insuffisance coronarienne -artériopathie riopathie aorto-iliaque et des MI
STRATIFICATION DES NIVEAUX DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRES PA 140-159/90 159/90-9999 PA 160-179/100 179/100-109 PA 180/110 O FDR associé 1 à 2 FDR associés 3 3 FDR et/ou AOC et/ou diabète Risque faible Risque moyen Risque élevé Risque moyen Risque élevé Risque élevé Maladie CV/rénale
LES MESURES HYGIENO- DIETETIQUES Limitation de la consommation en sel jusqu à 6g/j Réduction du poids en cas de surcharge pondérale; maintenir l IMC l 25Kg/m², ou à défaut, obtenir une baisse de 10% du poids initial Pratique d une d activité physique régulière, adaptée à état clinique du patient, d au d moins 30 min, x 3 fois par semaine
LES MESURES HYGIENO- DIETETIQUES Limiter alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour chez l homme l et 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme Régime alimentaire riche en légumes, l en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d origine d animale) Arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé.
LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Choix des antihypertenseurs Cinq classes d antihypertenseurs d recommandées es en 1ère 1 intention dans l HTAl essentielle non compliquée : - les diurétiques thiazidiques - Les bêta-bloquants bloquants - Les inhibiteurs calciques - Les inhibiteurs de l enzyme l de conversion (IEC) et - Les antagonistes de l angiotensivel II (ARAII)
ASSOCIATIONS THERAPEUTIQUES SYNERGIQUES (Effets additifs ou potentialisation validés par études cliniques) β-bloquant ARA II IEC Diurétique Thiazidique ICA
STRATEGIE THERAPEUTIQUE OBJECTIFS TENSIONNELS HTA essentielle PAS <140 et PAD < 90 mmhg HTA chez le diabétique HTA et insuffisance rénale PAS <130 et PAD < 80 mmhg PAS <130 et PAD<80 mmhg et protéinurie <0,5g/j
STRATEGIE THERAPEUTIQUE DECISION DE TRAITEMENT 140-159/90 159/90-99 mmhg 160-179/100 179/100-109 mmhg 180/110 mmhg O FRD CV Risque Faible MHD 6 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si obj non atteint 1 à 2 FDR CV Risque moyen MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco 3 3 FDR CV et/ou AOC et/ou Diabète Maladie CV ou rénale associée si objectif non atteint Risque élevé MHD et TTT pharmacologique Risque élevé MHD et TTT pharmacologiq ue
CHOIX DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR EN CAS DE SITUATIONS PARTICULIERES ( Choix basé sur des essais contrôlés) Indications spécifiques Sujet âgé, hypertension systolique - Néphropathie diabétique (type 1) à partir du stade de microalbuminurie - Néphropathie diabétique (type 2) à partir du stade de microalbuminurie Classes thérapeutiques préférentielles rentielles Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique dihydropyridine de longue durée d action IEC ou ARA2 Diurétique thiazidique Diurétique de l anse (si IR sévère) ARA2 ou IEC Diurétique thiazidique Diurétique de l anse (si IR sévère) Néphropathie non diabétique IEC ou ARA2 Diurétique thiazidique Diurétique de l anse (si IR sévère)
CHOIX DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR EN CAS DE SITUATIONS PARTICULIERES ( Choix basé sur des essais contrôlés) Indications spécifiques Cardiopathie post IDM Maladie coronarienne Insuffisance cadiaque systolique Hypertrophie ventriculaire gauche Antécédents d Accident Vasculaire Cérébral Classes thérapeutiques préférentielles rentielles IEC Bêta-bloquant Bêta-bloquant Inhibiteur calcique de longue durée d action Diurétique thiazidique Diurétique de l ansel IEC (1ère intention ) ou ARA2 (en cas d intold intolérance IEC) Bêta-bloquant Antialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA) ARA2 Diurétique thiazidique Diurétique thiazidique Diurétique thiazidique et IEC
PARAMETRES ET PERIODICITE DE LA SURVEILLANCE DU PATIENT HYPERTENDU Paramètres Si HTA contrôlée e non compliquée Périodicité selon la situation PA 3 à 6 mois Plus souvent si l objectif tensionnel n est pas atteint Interrogatoire et examen CV Bandelettes urinaires (protéinurie) 3 à 6 mois Plus souvent en cas de symptôme cardio-vasculaire 12 mois
PARAMETRES ET PERIODICITE DE LA SURVEILLANCE DU PATIENT HYPERTENDU Paramètres Kaliémie, Créatinin atininémie et calcul du DFG Si HTA contrôlée e non compliquée 1 à 2 ans Périodicité selon la situation Si fonction rénale normale Avant et 7 à 15j après l instauration d un trt diurétique ou inhibiteur du système rénineangiotensine (avec une mesure de kaliémie) ou en cas d évènements intercurrent Si fonction rénale altérée : périodicité (en mois) de la surveillance adaptée en fonction du niveau de progression de l IRC : en divisant le DFG estimé par 10 (/ex pour un DFG à 40 ml/mn, la surveillance sera tous les 4 mois)
PARAMETRES ET PERIODICITE DE LA SURVEILLANCE DU PATIENT HYPERTENDU Paramètres Glycémie Exploration d anomalie lipidique (EAL) Si HTA contrôlée e non compliquée 3 ans si initialement normale 3 ans si lipides initialement normaux Périodicité selon la situation Plus souvent en cas d hyperglycémie modérée à jeun, de modification du poids ou du mode de vie Plus souvent si les lipides sont iniatialement anormaux, en cas de traitement hypolipidémiant, de modification du poids ou du mode de vie ECG 3 ans Plus souvent en cas de signe d appel à l interrogatoire ou à l examen clinique