SECRETARIAT GENERAL DIRECTION GENERALE DE LA SANTE SERVICE DE LUTTE CONTRE LES MALADIES LIEES AUX MODES DE VIE

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1 SECRETARIAT GENERAL DIRECTION GENERALE DE LA SANTE SERVICE DE LUTTE CONTRE LES MALADIES LIEES AUX MODES DE VIE

2 SOMMAIRE LISTE DES ABREVIATIONS INTRODUCTION.. 1 ORIENTATIONS GENERALES L HTA ESSENTIELLE Diagnostiquer l HTA Identifier le stade de l HTA Prendre en charge l HTA essentielle Informations de base pour le prestataire Traitement médicamenteux de l HTA essentielle Prévention secondaire de l HTA essentielle Prise en charge de la poussée hypertensive LE DIABETE Les différents niveaux de prévention du diabète Diagnostiquer un état diabétique Effectuer le counseling approprié au diabétique Résumé de la prise en charge du diabète au niveau des formations sanitaires de base Traitement du diabète Objectifs Moyens. 11 a) Mesures hygiéno-diététiques et activités physiques 11 b) Traitement médicamenteux. 12 b1- Traitement du diabète de type b2- Traitement du diabète de type L OBESITE Comment reconnaître l obésité? Confirmer l obésité par le calcul de l IMC et la mensuration du périmètre abdominal Effectuer une enquête nutritionnelle Effectuer le counseling approprie Prescrire des mesures hygiéno diététiques (MHD) Recommander la pratique d une activité physique régulière Prescrire un régime hypocalorique LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX Diagnostiquer un AVC Définition Intérêt de reconnaitre un AVC Signes d appel Les causes Conduite à tenir devant un AVC Gestes à faire Gestes à ne pas faire Informations de base pour le prestataire. 25 1

3 5. LA TOUX 26 Arbre décisionnel de prise en charge d une toux chronique.. 27 Counseling destiné a un tousseur chronique L ASTHME Définition Reconnaitre une crise d asthme Evaluer le degré de sévérité de la crise Traiter la crise Evaluer la sévérité de la maladie Instaurer un traitement au long cours Quand référer? Counseling destiné a l asthmatique Assurer le suivi LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE Définition Comment diagnostiquer la BPCO? Faire le diagnostic différentiel entre BPCO et bronchite chronique simple (BCS) Interpréter les résultats d une spirométrie Prendre en charge la BCS et la BPCO Traitement médicamenteux Effectuer le counseling Quand référer? GENERALITES SUR LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS Les traitements spécifiques La chirurgie La radiothérapie Les traitements médicaux Chimiothérapie Hormonothérapie Immunothérapie Le traitement de la douleur et les soins palliatifs Traitement de la douleur Soins palliatifs.39 ANNEXES ANNEXE 1 : Carte -alcool ANNEXE 2 : Carte activités physiques ANNEXE 3 : Carte fruits et légumes ANNEXE 4 : Guide pour recommander un plan de repas ANNEXE 5 : La pyramide alimentaire ANNEXE 6 : Score de Glasgow ANNEXE 7 : Valeurs normales du débit expiratoire de pointe BIBLIOGRAPHIE 2

4 AAG ADN AIT AINS AMM AVC BK BPCO BCS CCC CDT CHD CHRR CHU CIP CVF CSB D.E.P. ECBU ECG EFR EPP FC FO FR HDL HTA HTIC IDM IEC IMC IV IVDL LDL LP MCCV MCNT MHD OAP OMI OMS PA PAD PAO 2 PAD PAS SGI SNG SP SSI TA TPM (+) VEMS LISTE DES ABREVIATIONS Asthme aigu grave Acide désoxyribonucléique Accident ischémique transitoire Anti-inflammatoire non stéroïdien Autorisation de mise sur le marché Accident vasculaire cérébral Bacille de Koch Broncho-pneumopathie chronique obstructive Bronchite chronique simple Communication pour le changement de comportement Centre de diagnostic et de traitement de tuberculose Centre hospitalier de district Centre hospitalier de référence régional Centre hospitalier universitaire Communication interpersonnelle Capacité vitale fonctionnelle Centre de sante de base Débit expiratoire de pointe Examen cytobactériologique des urines Electrocardiogramme Exploration fonctionnelle respiratoire Equipement de protection personnelle Fréquence cardiaque Fond d il Fréquence respiratoire High density lipid Hypertension artérielle Hypertension intracrânienne Infarctus du myocarde Information éducation communication Indice de masse corporelle Intraveineuse Intraveineuse directe lente Low density lipid Libération prolongée Maladies cérébro-cardio-vasculaires Maladies chroniques non transmissibles Mesures hygiéno-diététiques dème aigu du poumon dème des membres inférieurs Organisation mondiale de la sante Pression artérielle Pression artérielle diastolique Pression partielle d oxygène Pression artérielle diastolique Pression artérielle systolique Sérum glucosé isotonique Sonde naso gastrique Soin palliatif Sérum salé isotonique Tension artérielle Tuberculose pulmonaire à microscopie positive Volume expiratoire maximum seconde 3

5 INTRODUCTION On regroupe sous le terme de Maladies Chroniques Non Transmissibles, les maladies cérébro-cardiovasculaires, les accidents vasculaires cérébraux, les cancers, les maladies respiratoires chroniques. Ces maladies se trouvent être la résultante de l interaction de plusieurs facteurs de risque communs qui agissent de concert, à savoir : des statuts non modifiables comme l âge, le capital génétique, le sexe ; des facteurs de risque comportementaux modifiables : le tabagisme sous toutes ses formes, alimentation déséquilibrée, l éthylisme, la sédentarité ; des facteurs socio-économiques, culturels et environnementaux : la pauvreté, la pollution croissante, ; des facteurs de risque intermédiaires métaboliques : le diabète, l hypertension artérielle, l obésité et l excès pondéral, les hyperlipidémies, les hyperglycémies non diabétiques, l hyper uricémie. En 2005, 60% des décès dans le monde étaient dus aux maladies chroniques non transmissibles, soit environ 35 millions dont : dus aux maladies cardiovasculaires dus au cancer dus aux maladies respiratoires chroniques dus au diabète. Parmi ces décès, 72% ont été trouvés dans les pays à revenu faible et moyennement faible comme Madagascar. Une augmentation de 17% de ces décès est prévue en En d autres termes, 41 millions de décès seraient imputables aux maladies chroniques non transmissibles. La prévention des maladies chroniques non transmissibles apparaît donc comme une nécessité. L OMS a proposé l objectif mondial d une réduction des taux de décès par maladie chronique de 2% par an d ici D ici là, cet objectif ambitieux devrait mener à la prévention de 36 millions de décès dus aux maladies chroniques, dont la plupart concerneraient les pays à revenu faible ou intermédiaire. Elle préconise une approche intégrée pour la prévention des principales maladies chroniques non transmissibles. Cette approche intégrée est nécessaire car les facteurs de risque sont les mêmes et que ceux-ci appellent des ripostes du même type à tous les niveaux du système de santé. L approche intégrée offre également l avantage d une meilleure rentabilité. * 1

6 ORIENTATIONS GENERALES A QUI S ADRESSE CE GUIDE? Ce guide est destiné à tous les médecins et paramédicaux amenés à recevoir la population générale dans leur pratique quotidienne. Ces agents de santé sont ainsi appelés à promouvoir essentiellement la prévention et le dépistage des facteurs de risque des maladies chroniques non transmissibles. Ce manuel complète le guide de prévention primaire des facteurs de risque des MCNT. Le dépistage précoce de ces facteurs de risque implique une prise en charge précoce, et ce guide répond au besoin de remise à niveau des médecins en la matière. La prise en charge des facteurs de risque intermédiaires dépistés, ainsi que de quelques maladies chroniques les plus fréquemment rencontrées au niveau de nos formations sanitaires fait l objet essentiel de ce guide. 2

7 1. L HTA ESSENTIELLE L HTA est le principal facteur de risque des maladies cardio-cérébro-vasculaires. Les facteurs de risque cardio-vasculaires comprennent : Les facteurs non modifiables suivants : Age > à 55 ans chez l homme > à 65 ans chez la femme Sexe masculin Antécédents familiaux de maladies cardio cérébro vasculaires. Et les facteurs modifiables suivants : HTA Diabète Dyslipidémie Sédentarité Obésité Tabagisme 1.1. DIAGNOSTIQUER L HTA Signes fonctionnels Les signes fonctionnels suivants sont évocateurs du diagnostic d HTA mais ne sont pas spécifiques : Céphalées (occipitales, matinales) ; Acouphènes (= bourdonnement d oreille) ; Phosphènes (= impression de mouches volantes devant les yeux) ; Vertiges ; Epistaxis. Remarque : l HTA peut être asymptomatique et rester méconnue longtemps sans dépistage. Définition de l HTA - En population générale, l HTA se définit par l augmentation de la valeur des chiffres tensionnels : Pression artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mmhg et/ou Pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmhg. - Chez le diabétique ou en cas d insuffisance rénale, d AVC, d AIT ou de coronaropathies, l HTA se définit par : Une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 130 mmhg et/ou une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 80 mmhg. L HTA est essentielle (sans étiologie) dans 95% des cas et secondaire dans 5% des cas (phéochromocytome, syndrome de Cushing, syndrome de Conn, sténose de l artère rénale, ) IDENTIFIER LE STADE DE L HTA Tableau N 1 : Classification du 7 ème rapport du Joint National Comitee (JNC) Catégorie PAS (mmhg) PAD (mmhg) Normale <120 et <80 Préhypertension 120 à 139 et/ou 80 à 89 HTA stade à 159 et/ou 90 à 99 HTA stade et/ou 100 3

8 1.3. PRENDRE EN CHARGE L HTA ESSENTIELLE La prise en charge de l HTA essentielle est continue et définitive (à vie) L objectif est d atteindre une tension artérielle (OBJECTIF TENSIONNEL) inférieure - à 140/90 mmhg ; - et inférieure à 130/85 mmhg chez les diabétiques ou chez les personnes ayant déjà présenté un AVC. MESURE DE LA P.A. Si Pré-HTA PAS mmhg et / ou PAD mmhg Si HTA stade 1 PAS mmhg et / ou PAD mmhg Si HTA stade 2 PAS 160 mmhg et / ou PAD 100 mmhg MHD (1) + Surveillance TA Si objectif tensionnel atteint MHD (2) pendant 6 mois Si objectif tensionnel non atteint Poursuivre MHD (3) + Surveillance TA tous les 6 mois Débuter traitement médicamenteux + MHD (4) Contrôler TA au bout de 1mois (5) Si objectif tensionnel atteint (6) Continuer + Contrôle tous les 3 mois Si objectif tensionnel non atteint (7) Augmenter la posologie ou changer de classe médicamenteuse ou bithérapie + MHD Contrôler au bout de 1 mois pour évaluer l efficacité du T3 Si objectif atteint Continuer + contrôle tous les 3 mois Si objectif non atteint (8) Référer au Spécialiste Schéma 1 : Arbre décisionnel pour la prise en charge de l HTA essentielle 4

9 INFORMATIONS DE BASE POUR LE PRESTATAIRE (1)ŁLe fait de suivre les MHD permet de faire diminuer les chiffres tensionnels et d éviter évolution vers une HTA. Ł Il faut surveiller la TA tous les 6 mois pour vérifier l efficacité des MHD et pour dépister une éventuelle augmentation des chiffres tensionnels. (2) Le fait de suivre les MHD peut permettre de diminuer les chiffres tensionnels et d éviter la prise de traitement médicamenteux. (3) Il faut poursuivre les MHD pour maintenir la baisse des chiffres tensionnels < 140/90 mmhg. Le fait d arrêter les MHD fait remonter la TA à son niveau initial. (4) Il faut débuter le traitement médicamenteux car les MHD seules n ont pas permis de diminuer les chiffres tensionnels mais il faut poursuivre en même temps les MHD car elles renforcent les effets des médicaments. (5) Il faut contrôler la tension artérielle au bout de 1 mois pour vérifier si l objectif tensionnel est atteint ( TA < 140/90 mmhg). (6) Il faut poursuivre le traitement médicamenteux de façon continue et définitive (à vie) car l arrêt du traitement fera remonter la TA à son niveau initial. Il faut contrôler la TA tous les 3 mois pour vérifier le maintien de la pression artérielle < 140/90 et éventuellement réajuster le traitement en cas de modification (baisse trop importante <90/70 ou remontée > 140/90). (7) Il faut augmenter la posologie des médicaments ou changer de médicament car le traitement précédent n est pas efficace. (8) Il faut référer aux spécialistes pour rechercher les causes de non efficacité de la prise en charge. (9) Dans tous les cas, si possible, effectuer le bilan minimum suivant : glycémie, créatininémie (et/ou azotémie), ionogramme sanguin, cholestérolémie et protéinurie TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DE L HTA ESSENTIELLE Tableau N 2 : Exemples de médicaments anti-hypertenseurs oraux de première intention CLASSE DCI PRESENTATION POSOLOGIE CONTRE INDICATIONS Diurétiques Hydrochlorothiazide* Comp à 25 mg ½ à 1 comp par jour Inhibiteurs Calciques action prolongée Bêtabloquants Inhibiteurs de Enzyme de Conversion Nifédipine** Nicardipine Aténolol Captopril Comp LP 20 mg Comp 20 mg Comp à 50 mg Comp à 100 mg Comp à 25 mg 5 1 comp 2 fois par jour 1 à 2 comp en une seule prise si poussée hypertensive ½ à 2 comp par jour ½ à 1 comp par jour 1 à 4 comp par jour en 2 prises 1 à 2 comp en une seule prise si poussée hypertensive Bradycardie < 60/mn OAP, suboap Asthme NB : F * le Furosémide n est recommandé qu en l absence d Hydrochlorothiazide F ** la Nifédipine 10 mg n est plus indiquée ni dans le traitement de fond de l HTA, ni dans le traitement de la poussée hypertensive (plus d AMM).

10 PREVENTION SECONDAIRE DE L HTA ESSENTIELLE Le traitement de l HTA essentielle (médicaments et mesures hygiéno-diététiques) est obligatoire, continu et définitif (à vie). L absence de traitement expose le patient à des complications graves (AVC, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, lésions rétiniennes, ). L arrêt du traitement fait remonter la pression artérielle et expose le patient aux mêmes complications graves (effet rebond). Bien éduquer (IEC/CCC) le patient pour une bonne observance thérapeutique : prise quotidienne et à vie PRISE EN CHARGE DE LA POUSSEE HYPERTENSIVE Définition C est une HTA sévère avec PAS 180 mmhg et/ou PAD 110 mmhg. Différents types de poussées hypertensives Il faut distinguer : - la poussée tensionnelle simple : isolée, sans signe de souffrance viscérale. - l urgence hypertensive vraie : avec souffrances viscérales. Les signes de souffrances viscérales peuvent être : Neurologiques : - encéphalopathie hypertensive (céphalées, vomissements, convulsions, confusions, ). - A V C (pour la prise en charge, se référer au protocole correspondant). Cardio-vasculaires : - O A P - Angine de poitrine - Dissection de l aorte Oculaires : - Fond d il stade 3 (hémorragie, exsudat) ou stade 4 ( dème papillaire) - Baisse de l acuité visuelle Rénaux : - Insuffisance rénale aigue Une pré-éclampsie ou une éclampsie chez la femme enceinte. Remarque : Toute poussée hypertensive est à hospitaliser! 6

11 Conduite à tenir devant une poussée hypertensive PAS 180 mmhg et/ou PAD 110 mmhg Avec souffrance viscérale (Urgence hypertensive) Sans souffrance viscérale (HTA Sévère) 1- Commencer le traitement anti-hypertenseur Captopril comprimé 25 mg : 1 à 2 comp en une seule prise ou Nicardipine comprimé 20 mg : 1 à 2 comp en une seule prise (Objectif = réduction de 25% de la TA initiale en 2 h) et 2- Référer : hospitalisation - Surveillance clinique intensive (toutes les 30mn) - Relayer par traitement de fond au plus tard au bout de 5 heures - Repos - Surveillance clinique - Prise T A (toutes les 30mn pendant 2 h) SI PERSISTANCE DE LA POUSSEE HYPERTENSIVE = Anti-hypertenseur oral et à doses progressives (Objectif = réduction de 25% de la TA initiale en 2 h) Schéma 2 : Arbre décisionnel pour la prise en charge d une poussée hypertensive Si troubles de la déglutition ou coma, administrer ces médicaments par sonde naso-gastrique. Attention! Surveillance périodique de la TA chez toute femme sous contraceptifs hormonaux. Chez les femmes à risque (hypertendues), proscrire tout produit oestroprogestatif. 7

12 2. LE DIABETE 2.1. LES DIFFERENTS NIVEAUX DE PREVENTION DU DIABETE Normal Intolérance au glucose = SYNDRÔME X Diabète Complications -Conséquences fonctionnelles -Décès PREVENTION PRIMAIRE PREVENTION SECONDAIRE PREVENTION TERTIAIRE 2.2. DIAGNOSTIQUER UN ETAT DIABETIQUE ORIENTATION : Le diabète peut être évoqué devant les signes cardinaux suivants : POLYURIE (à différencier de la pollakiurie qui est une émission fréquente de petite quantité d urines), POLYDIPSIE, POLYPHAGIE qui contraste avec un amaigrissement, AMAIGRISSEMENT (que l on doit chiffrer = perte de poids en fonction du temps), ASTHENIE ou quand on retrouve des ANTECEDENTS FAMILIAUX ET/OU D AUTRES FACTEURS DE RISQUE (SURTOUT OBESITE, EXCES PONDERAL). CONFIRMATION : La confirmation d un état diabétique est essentiellement d ordre biologique. On parle de diabète devant : - une GLYCEMIE A JEUN à 1,26 g/l (7 mmol/l), à deux reprises ; - une glycémie 2g/l (11 mmol/l) à n importe quel moment de la journée ; - une GLYCOSURIE EFFECTUER LE COUNSELING APPROPRIE AU DIABETIQUE Le counseling pour le diabétique pourrait être mené de la façon suivante : Vous êtes diabétique. Le diabète est héréditaire mais est aussi lié aux modes de vie. Le diabète est un état de santé dû à l hyperglycémie chronique qu on doit équilibrer. Pour commencer votre traitement, on débute toujours par la prescription d un régime hygiéno-diététique. A- Vous devez assurer un apport calorique suffisant en qualité et en quantité selon vos besoins énergétiques a. Réduire et espacer la consommation de sucres rapides tels que les tubercules : pommes de terre, carottes cuites, betteraves, patates douces, taro, manioc, ainsi que des fromages. 8

13 b. Eviter : i. les confiseries, friandises, matières grasses surtout d origine animale, graisses cachées (feuilletés, sauces blanches, crème fraîche, charcuteries) ; ii. le tabac, l alcool, les stupéfiants, les décoctions en raison de leurs effets toxiques potentiels ; iii. le grignotage (caca pigeon, cacahuètes, chips ). c. Consommer des aliments à faible index glucidique : riz, maïs, pâtes, pain, biscotte (selon les quantités conseilléesł voir exemple page 11 et page 17) ; d. Consommer à volonté : les aliments riches en fibres (poireaux, salades, haricots verts, choux, brèdes ) ; e. Manger une portion de fruit pas trop mûr après chaque repas. (Remarque : les «akondro taim-parasy» font partie des fruits trop mûrs.) B- Vous devez surveiller régulièrement : a. Vos pieds : i. couper périodiquement les ongles ; ii. bien laver les pieds avec du savon et une éponge pour éviter les égratignures ; éviter l utilisation de pierre, épi de maïs ou de brosse rigide ; bien rincer et bien sécher surtout entre les orteils ; iii. porter des chaussures bien adaptées et souples, sans aspérités ; iv. vérifier tous les soirs l intégrité de vos pieds. b. Vos yeux, car vous pouvez présenter des troubles visuels à type de flou visuel, diplopie, ou de douleurs oculaires. C- Vous devez pratiquer régulièrement des exercices physiques pour améliorer votre circulation sanguine et l action de votre insuline. La marche à pied est le meilleur exercice physique pour le diabétique. Vous devez marcher au moins 30mn tous les jours, mais vous devez vous arrêter dès que vous êtes essoufflé (au point de ne pouvoir ni parler ni discuter en marchant) ou si vous ressentez une douleur dans le mollet. 9

14 2.4. RESUME DE LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE AU NIVEAU DES FORMATIONS SANITAIRES DE BASE Le dépistage du diabète ne doit pas être systématique comme pour l HTA. Seront dépistées les personnes qui présentent les signes cardinaux, qui ont des ATCD familiaux, et/ou qui présentent les facteurs de risque comme mentionnés dans le tableau ci-dessous. ATCD = famille diabétique ATCD = accouchement d un gros bébé 4 Kg Prise de contraceptif Excès pondéral ou Obésité H.T.A. Prise de poids 10Kg chez une femme enceinte - Syndrome polyuropolydypsique - Asthénie - Amaigrissement - Polyphagie Asthénie inexpliquée (+) Rechercher une GLUCOSURIE (-) Prise en charge et IEC : - HTA - Surcharge pondérale Infections récidivantes ou traînantes Baisse de l acuité visuelle - AVC - Infarctus du myocarde - Gangrène - Endocrinopathies - Tumeurs malignes Faire ou demander la GLYCÉMIE Diabète (+) 1,26 g/l (à jeun) Ou 2 g/l (à toute heure) (+) (-) Surveillance périodique des paramètres (TA + Poids) Diabète (-) < 1,26 g/l (à jeun) ou 7mmol/l (1) (2) 1) IEC 2) Référer vers CHRR/CHU et/ou Centre spécialisé (type AMADIA) pour - prise en charge - et recherche d autres facteurs de risque vasculaires biologiques (Uricémie, Créatinémie, Bilan lipidique, Albuminurie ) Référer pour recherche d autres causes (3) Schéma 3 : Arbre décisionnel pour le dépistage du Diabète sucré et sa prise en charge 10

15 2.5. TRAITEMENT DU DIABETE (pour le suivi des diabétiques déjà sous traitement ou au cas où la référence est impossible) Le traitement est à vie, et conseiller aux malades d adhérer l association des malades diabétiques (AMADIA) OBJECTIFS Equilibrer le diabète par la normo glycémie pour prévenir l apparition des complications dégénératives et métaboliques. Maintenir une PAS < 130mmHg et une PAD < 80mmHg. Convaincre le patient de la nécessité de combiner mesures hygiéno-diététiques et activités physiques quotidiennes, et d adhérer à un suivi médical continu MOYENS a) Mesures hygiéno-diététiques et activités physiques F Marche à pied 1 heure/jour tous les jours de la semaine. F Conseils de chaussage : chaussures souples, bouts carrés ou arrondis, chaussettes basses. F Régime alimentaire équilibré (glucides 55 %, lipides 30 %, protides 12%). Eviter autant que possible le manioc. { Les céréales complètes (riz rouge) constituent le meilleur aliment pour le diabétique tout en respectant les apports caloriques mentionnés ci-dessous. { Les sucres rapides isolés (bonbons, sucreries, jus sucrés, ) pourront être pris en fin de repas. { Il faut faire maigrir les obèses, avec pesée une fois par mois. { Le diabétique doit avoir un poids inférieur au poids idéal donné par la formule de Lorentz : Poids idéal (kg) = [Taille (en cm) 100] Taille (en cm) (homme) ou 2 (femme) On parle de : F excès de poids, à partir de 10 à 20% au-dessus du poids idéal ; F obésité moyenne, de 20 à 50% au-dessus du poids idéal ; F grande obésité, à partir de 50% au-dessus du poids idéal. Exemples de régime: a- Pour un diabétique obèse : réduire de 1/3 les apports caloriques (ou régime à 1400 Cal/j) a. Matin : Riz «sosoa» 12 c-à-s + «Laoka» + Lait écrémé b. Midi : Riz 6 c-à-s + «Laoka» + 1 fruit c. Soir : Riz «sosoa» 12 c-à-s + «Laoka» + 1 fruit b- Pour un diabétique de poids normal : régime à Cal a. Matin : Riz «sosoa» c-à-s + «Laoka» + Produit laitier b. Midi : Riz 8-10 c-à-s + «Laoka» + 1 fruit c. Soir : Riz «sosoa» c-à-s + «Laoka» + 1 fruit 11

16 b) Traitement médicamenteux b.1- Traitement du diabète de type 1 : Le traitement du diabète de type 1 relève de l insuline à vie. Chez tout enfant ou jeune dépisté, insulinothérapie d emblée (à référer). F En début de traitement : référer dans un service spécialisé. F Surveiller les malades contre référés sous insulinothérapie, conformément aux recommandations des spécialistes. F Sinon, suivre le protocole proposé ci-après. Tableau N 3 : Types d insuline (à conserver dans un endroit frais 4-20 C) INSULINE Délai d action Durée d action Nombre d injections Rapide (ordinaire) 15 30mn 4 6 heures 3 4 fois/j Semi lente 1h30 2 heures heures 2 fois/j Lente 2 3 heures 24 heures 1 fois/j Technique d injection : En sous-cutané perpendiculaire à la peau avec des seringues spéciales 40 ou 100 unités suivant les concentrations «inscrites sur les flacons d insuline». Il faut changer de point d injection à chaque piqûre. Dose habituelle : Toujours commencer par des doses faibles car l hypoglycémie est fatale : 0,3 unité / kg FInsuline semi-lente en 2 injections/jour (matin et soir) ou FInsuline rapide en 3 injections/jour. F EN CAS D ACIDO-CETOSE (avec ou sans coma), référer d urgence après injection de 10 unités d insuline rapide en sous-cutané, renouvelable toutes les 6 heures, avec surveillance des autres signes comme la déshydratation et l hypoglycémie. F La recherche et le traitement d un FACTEUR DE DECOMPENSATION comme une diarrhée, une infection, un paludisme est de règle. F SURVEILLANCE PAR LA GLYCEMIE AU DOIGT (BM test glycémie à lecture directe, glucomètre) ou au laboratoire. F EVITER LES HYPOGLYCEMIES qui peuvent être mortelles. Conseiller au diabétique de toujours avoir un paquet de biscuit en poche. Reconnaître les signes d hypoglycémie : sueurs, malaises, tremblements, palpitations, troubles du comportement ). b.2- Traitement du diabète de type 2 On utilise surtout 2 types de médicaments associés au régime : FBiguanides (Metformine) ou apparentés (Madéglucyl) 1 à 3cp/jour. FSulfamides hypoglycémiants : Glibenclamide comprimé de 1,25mg à 5mg (doses progressives de ¼ de comprimé à 3 comprimés par jour), attention aux hypoglycémies. Contre-indications des 2 médicaments : I acidocétose, I insuffisances rénale ou hépatique sévère, I grossesse, I toute situation pouvant engendrer une hypoxie (AVC, infarctus, artérites des membres inférieurs, ). 12

17 B = Biguanide ou madéglucyl S = Sulfamide hypoglycémiant Schéma 4 : Arbre décisionnel pour le traitement du Diabète Type 2 13

18 A TITRE D INFORMATION : F Le bilan standard de tout diabétique comporte au départ et tous les ans : FO, mise en état de la bouche, ECG, Créatininémie, Uricémie, Triglycéridémie, Cholestérolémie, ECBU, Hémoglobine glyquée, Albuminurie. F Dans le diabète de type 2, il est recommandé de rechercher les autres perturbations métaboliques telles que : dyslipidémie, HTA, obésité, hyperuricémie (goutte). F Dans sa prise en charge, il faut rechercher l équilibre du diabète par le trépied : Activité physique Régime hygiéno diététique Observance thérapeutique 14

19 3. L OBESITE L obésité se définit par la découverte d un indice de masse corporelle supérieur à 30 (IMC>30Kg/m 2 ). Elle est dite centrale quand le périmètre abdominal est supérieur à 102cm chez l homme ou 88cm chez la femme. 1) RECONNAITRE L OBESITE A L INSPECTION 2) CONFIRMER A L AIDE DES PARAMETRES SYSTEMATIQUES : - Pesée - Taille - Calculer l Indice de Masse Corporelle (IMC) IMC = Poids (Kg) / Taille 2 (m 2 ) - Mensuration du périmètre abdominal POIDS NORMAL 19 < IMC < 24,9 SURCHARGE PONDERALE 25 < IMC < 29,9 OBESITE IMC 30 Alcool Sédentarité Tabac HTA GLYCEMIE < 1,26 g/l (à jeun) > 1,26 g/l (à jeun) ou > 2g/l (à toute heure) (par 2 fois) Counseling + MHD (2) Cf Arbre décisionnel HTA Counseling + MHD Cf Arbre Décisionnel Diabète Sucré Référer pour bilan : Uricémie, Cholestérolémie, Triglycérides, Créatininémie, Protéinurie ) + Prise en charge (3) Schéma 5 : Arbre décisionnel 15 pour la prise en charge de l obésité

20 3.1. COMMENT RECONNAÎTRE L OBESITE? Par l inspection, en fonction de la répartition topographique de la masse adipeuse (graisse), on distingue plusieurs types d obésité : F Obésité androïde (= obésité centrale ou pléthorique) : la graisse se voit préférentiellement au niveau de la nuque, du cou, du thorax, et surtout dans la partie supérieure de l abdomen. Les complications sont métaboliques : HTA, diabète, goutte et hyperlipidémies. F Obésité gynoïde où la graisse prédomine au niveau de la moitié inférieure du corps : cuisses et membres inférieurs, région abdomino-périnéale. On retrouve des troubles mécaniques et de la circulation veineuse comme les varices, l dème malléolaire. F Obésité diffuse : association des 2 types d obésité précédents. F Obésité dystrophique où la graisse s accumule au niveau du cou et de la ceinture scapulaire, évoquant un aspect pseudo athlétique. Elle s observe essentiellement chez les éthyliques ayant des complications tuberculeuses. 3.2 CONFIRMER L OBESITE PAR LE CALCUL DE L IMC ET LA MENSURATION DU PERIMETRE ABDOMINAL 3.3. EFFECTUER UNE ENQUETE NUTRITIONNELLE Evaluer en grammes les apports journaliers EFFECTUER LE COUNSELING APPROPRIE (1) Vous avez un poids normal mais votre périmètre abdominal dépasse les normes et vous classe parmi les personnes à risque susceptibles de présenter une maladie cardiovasculaire et/ou un diabète. Pour prévenir cela, vous devez suivre un régime alimentaire afin de diminuer votre périmètre abdominal. (2) Vous présentez une surcharge pondérale, qui vous expose aux maladies cardiovasculaires, au diabète et à leurs complications telles que les arthropathies (gonalgie, dorsalgie, lombalgie ). Pour prévenir cela, vous devez suivre un régime alimentaire afin de diminuer votre poids. (3) Vous êtes obèse, votre état nécessite des investigations approfondies à la recherche de complications et d éventuelles causes pouvant nécessiter un traitement particulier. RECOMMANDER LES PRINCIPES DE BASE POUR REDUIRE SON POIDS a. Réduire la consommation de sucres rapides tels que les tubercules : pommes de terre, carottes cuites, betteraves, patates douces, taro, manioc. b. Eviter : F les confiseries, friandises, matières grasses surtout d origine animale, graisses cachées (feuilletés, sauces blanches, crème fraîche, charcuteries, ainsi que les fromages ayant plus de 20% de matières grasses) ; F le tabac, l alcool, les stupéfiants, les décoctions en raison de leurs effets toxiques potentiels ; F le grignotage entre les trois principaux repas (caca pigeon, cacahuètes, chips ). c. Consommer des aliments à faible index glucidique : riz, maïs, pâtes, fruits (selon les quantités conseillées). d. Consommer à volonté les aliments riches en fibres (poireaux, salades, haricots verts, choux, brèdes ). e. Pratiquer régulièrement des exercices physiques pour faire diminuer le périmètre abdominal et améliorer la circulation sanguine (marche à pied, natation ). 16