07/03/2015 CHU de Rouen Hôpital Charles Nicolle Service d hémato immuno oncologie pédiatrique DOCUMENT : JE VIS AVEC LA DRÉPANOCYTOSE Qu est ce que la drépanocytose? La drépanocytose est la maladie génétique la plus fréquente en France. Environ 300 nouveaux nés sont dépistés chaque année. Elle est due à une anomalie de structure des globules rouges qui deviennent fragiles. On parle d'anémie hémolytique chronique. À quoi est due la drépanocytose? Le globule rouge est l'élément du sang servant à distribuer l'oxygène à tous les organes du corps humain. Il est indispensable à la vie. C'est une cellule de forme discoïde, sans noyau, entourée d'une membrane, et dont le principal constituant est l'hémoglobine. Il est particulièrement souple et élastique, ce qui lui permet de circuler jusque dans les plus petits vaisseaux sanguins et d'apporter l'oxygène aux tissus. L anomalie de structure retrouvée dans la drépanocytose concerne la chaîne beta de l'hémoglobine. Elle est due au remplacement d un acide aminé (acide glutamique) par un autre (valine) en position 6, qui aboutit à la formation d hémoglobine anormale appelée hémoglobine S. Cette hémoglobine S est le principal constituant du globule rouge drépanocytaire. Elle a la propriété particulière, dans certaines conditions (manque d'oxygène, déshydratation) de se polymériser (les molécules d'hémoglobine S s'accrochent entre elles) et de déformer le globule rouge qui va prendre une forme de faucille. On parle alors de drépanocyte: le globule rouge est plus rigide et circule mal dans les vaisseaux sanguins.
Les deux grandes conséquences de cette anomalie des globules sont la vaso-occlusion et l hémolyse : Les drépanocytes ont du mal à circuler dans les petits vaisseaux: c'est le phénomène de vaso-occlusion. Les drépanocytes ont une durée de vie plus courte: ils se brisent dans les vaisseaux et dans le secteur extra vasculaire. C'est l'hémolyse illustration ROFSED La troisième grande conséquence de la drépanocytose est la grande susceptibilité aux infections: La rate est un organe richement vascularisé où circulent les globules rouges, situé dans la parie supérieure gauche de l abdomen, juste au dessous des côtes. Elle est fait partie du système immunitaire et joue un grand rôle dans la lutte de l'organisme contre les infections. Elle élimine aussi les globules rouges abimés Chez les patients drépanocytaires, la rate devient un lieu privilégié de destruction des globules rouges et ne peut plus assurer son rôle de lutte contre les microbes. On parle d asplénie fonctionnelle
Comment se transmet-elle? La drépanocytose est une maladie génétique. L information génétique de chaque être humain est contenue dans ses chromosomes dans chacune de ses cellules. Chaque individu possède 23 paires de chromosome. Chaque paire est constituée d' un chromosome d'origine maternelle et d'un chromosome d'origine paternelle. une paire de chromosome L'anomalie est située sur le chromosome 11 qui présente la mutation du gène de la beta globine. Chaque individu possède deux exemplaires du gène de la beta globine (sur ses deux chromosomes 11) appelés allèles, un allèle hérité de son père et un allèle hérité de sa mère. L allèle normal du gène de la beta globine est appelé A L allèle muté dans la drépanocytose est appelé S Ainsi, les individus sont peuvent avoir différents génotypes : o Homozygote A/A : non malade, non porteur du trait drépanocytaire o Homozygote S/S : malade, porteur d un syndrome drépanocytaire majeur o Hétérozygote A/S : non malade, mais «porteur sain» du trait drépanocytaire et pouvant le transmettre à ses enfants La drépanocytose atteint aussi bien les filles que les garçons. Pour être malade, il faut avoir hérité de la mutation S des deux parents. On parle de maladie autosomique récessive. Sur le schéma suivant est représenté un couple de parents tous les deux hétérozygotes (A/S) pour la drépanocytose. Il existe différentes possibilités de transmission des allèles A ou S Le risque statistique de transmission de la maladie est illustré par les 4 enfants :
illustration ROFSED Attention, le risque de ¼ d avoir un enfant malade (S/S) est un risque statistique. Il se reproduit à chaque nouvelle grossesse. Le fait d avoir déjà un enfant malade ne permet en aucun cas de prédire du statut des enfants à venir. Un couple hétérozygote A/S peut avoir plusieurs enfants drépanocytaires, mais aussi aucun enfant drépanocytaire. C est le fruit de la répartition aléatoire qui se produit au moment de la conception. Un adulte S/S peut avoir des enfants Il transmettra systématiquement l allèle S à sa descendance. Le statut de l enfant à naitre (S/S malade ou A/S «porteur sain» dépendra du conjoint. La forme la plus fréquente est la forme S/S (homozygote). Plus rarement, il existe des formes de drépanocytose S/C ou S/βthal. Ces trois forment sont appelées syndromes drépanocytaires majeurs ou drépanocytose.
Quelles sont les complications de la drépanocytose? Ce chapitre décrit les mécanismes des complications à comprendre et les signes d alerte à reconnaître par les parents puis par l enfant lui même lorsqu il grandit. Les complications ne sont pas inéluctables et beaucoup d enfants vont grandir sans les subir. Quels en sont les mécanismes? Comme décrit plus haut, les deux phénomènes dominant le tableau sont d une part la vaso occlusion et d autre part l anémie hémolytique. S y ajoute la susceptibilité aux infections. La vaso occlusion : C est le phénomène le mieux décrit dans la drépanocytose et à l origine de la douleur. Elle est due à la polymérisation des molécules d hémoglobine S, favorisée par le manque d oxygène, la déshydratation, le ralentissement du flux sanguins. Il s agit de l accumulation des drépanocytes rigides dans les petits vaisseaux à n importe quel endroit du corps Les drépanocytes ainsi bloqués ne vont pas apporter l oxygène aux tissus : c est l ischémie tissulaire. Elle peut se localiser aux niveaux des os (petits os des mains et des pieds chez le petit enfant, os longs des membres, côtes, vertèbres, bassin), des poumons (entrainant un syndrome thoracique aigu), du cerveau, de la rétine, du rein, et des autres organes. L anémie hémolytique: Elle est due à la grande fragilité des drépanocytes qui ont une durée de vie diminuée et meurent prématurément. Elle a pour conséquence une stimulation intense de la moelle osseuse pour tenter compenser les pertes excessives et maintenir un taux d hémoglobine stable. Ceci se traduit par un taux élevé dans le sang des réticulocytes (cellules jeunes précurseurs des globules rouges). Grâce à ce travail supplémentaire de la moelle, le taux d hémoglobine est stable pour un même patient mais souvent beaucoup plus bas que celui des individus non drépanocytaires. Cette anémie est très bien tolérée car elle est chronique et que l organisme s y est habitué. Elle ne nécessite pas de transfusion. La destruction des globules rouges entraine la libération d un pigment, produit de dégradation de l hémoglobine : la bilirubine. La bilirubine colore les conjonctives en jaune (c est l ictère) et les urines marron. o o o illustration de l hémolyse (source : ROFSED) Les produits de dégradation des globules rouges favorisent aussi l apparition de calculs (ou lithiases) au niveau de la vésicule biliaire pouvant être à l origine de douleur abdominale. o La susceptibilité aux infections :
Sa rate étant peu fonctionnelle, l enfant drépanocytaire est fragile contre les microbes. Toute fièvre peut révéler une infection grave chez l enfant drépanocytaire et nécessite un avis médical Quels sont les signes d alerte? Ceux sont les signes que peut présenter l enfant drépanocytaire et qu il faut repérer très rapidement afin de le prendre en charge de façon adaptée. La douleur La douleur est la manifestation la plus connue de la drépanocytose. C est aussi celle qui fait le plus peur. Elle est très variable en intensité (douleur modérée à intolérable) et en fréquence chez un même enfant selon les périodes de sa vie. Elle est aussi très variable d un enfant à l autre. Elle doit toujours être prise en charge rapidement pour soulager l enfant. La moitié des enfants drépanocytaires ne présentent pas de crise douloureuse. Elle est due à la vaso-occlusion. On parle de CVO ou crise vaso-occlusive. L imprévisibilité de cette douleur est un des facteur rendant sa prise en charge difficile. La douleur est décrite comme pulsatile, tranchante ou en étau. La prise en charge de la douleur dans l enfance conditionne la capacité ultérieure de l adolescent puis de l adulte à y faire face. En l absence de complication associée, sa durée est limitée et varie de quelques heures à quelques jours. La douleur peut cependant être récurrente ou migrer vers un autre site. En cas de mauvaise prise en charge ou de facteurs de morbidité associés, l événement douloureux peut évoluer sur plusieurs semaines. Les premières manifestations douloureuses du nourrisson peuvent apparaître dès l âge de 6 mois. Il s agit d une atteinte des petits os des mains ou des pieds. On parle de syndrome «pied-main». Le bébé n utilise plus le membre douloureux : il refuse de marcher, gesticule moins ou ne joie qu avec une main. Il pleure et retire le membre douloureux si l on veut y toucher. On remarque un gonflement des doigts, du dos des mains et des pieds. Source : photo Pr AUBRY Les CVO peuvent se localiser sur tous les os du corps entrainant des douleurs des membres,du dos, du thorax d intensité variable. Certaines localisations sont plus grave et nécessite toujours un avis médical en urgence : o Les douleurs du bassin peuvent révéler une ostéonécrose de hanche
o Les douleurs thoraciques peuvent se compliquer d un syndrome thoracique aigu o Les douleur abdominale Les CVO peuvent concerner le tube digestif et entrainer des douleurs abdominales. D autres causes de douleurs abdominales seront à éliminer notamment la constipation et la présence de calculs dans la vésicule biliaire dus à l hémolyse. Devant une douleur isolée (sans fièvre, sans altération de l état général, sans fatigue intense, sans majoration de la pâleur, sans augmentation de l ictère, sans augmentation du volume de la rate, sans vomissements, sans diarrhée), la prise en charge à domicile peut suffire. o Donner lui à boire o Donner lui du paracétamol selon le prescription de votre médecin o Au bout d une heure, donner lui de l Ibuprofène si la douleur persiste o Puis en l absence d amélioration, venez à l hôpital Au contraire, devant une douleur d emblée très intense ou associée à une fièvre (>37.8 C), à une altération de l état général, à des difficultés respiratoires, à une pâleur, à une augmentation de l ictère, à une pâleur, à des vomissements, à de la diarrhée, ou devant toute douleur thoracique même isolée emmenez directement votre enfant à l hôpital, après lui avoir donner du paracétamol. La fièvre La fièvre correspond à une augmentation de la température corporelle, qui est normalement autour de 37 C. C est un signe d infection possible Tout enfant drépanocytaire fébrile doit être examiné en urgence. On a de la fièvre quand la température est supérieure ou égale à 37,8 C. Si votre enfant a chaud, a des frissons, ou s il est fatigué, s il a mal, s il ne veut pas manger ou s il vomit, il faut contrôler sa température. Il est donc indispensable d avoir un thermomètre à la maison. La séquestration splénique aigue (SSA) : C est une urgence vitale. Elle est due au blocage dans la rate des globules rouges entraînant une chute brutale de l hémoglobine (perte de plus de 2 g/dl par rapport au taux habituel). Contrairement à l anémie chronique qui est très bien tolérée, cette anémie peut mettre en jeu le pronostic vital et nécessite une transfusion en extrême urgence
Elle survient le plus souvent chez les enfants âgé de 3 mois à 5 ans mais peut survenir à tout âge y compris à l âge adulte. Elle se traduit par une fatigue brutale associée à une pâleur et à une augmentation du volume de l abdomen. La rate palpée sous le rebord costal gauche augmente de volume. La douleur peut être intense mais n est pas systématique. Votre médecin vous apprendra au cours des consultations à palper la rate de votre enfant et à savoir repérer une augmentation de taille Devant toute fatigue brutale associée à une pâleur : vous devez emmener votre enfant à l hôpital de toute urgence Les signes neurologiques : Les complications neurologiques concernent 10 % des enfants drépanocytaires S/S. Il existe actuellement un examen fiable et non douloureux réalisé annuellement à partir de l âge de 15 mois qui permet de dépister les sujets à risque alors même qu ils ont un examen clinique normal. C est le doppler trans-crânien (DTC). La technique de l examen est détaillée au chapitre «bilan annuel». Les enfants ayant un doppler transcrânien anormal ont un risque bien supérieur de développer un accident vasculaire cérébral (40%) par rapport aux enfants ayant un doppler normal pour qui le risque diminue à 2 %. Les manifestations neurologiques qui peuvent révéler un accident vasculaire cérébral (AVC). sont variables selon la zone du cerveau qui souffre. On peut observer : Une hémiplégie (paralysie d un côté du corps ou d un bras, ou d une jambe), Une aphasie (perte de la parole), Une crise convulsive(mouvements saccadés des membres avec perte de conscience), de céphalées (maux de tête), Un coma (perte de connaissance) Les signes peuvent régresser mais les risques de séquelles cognitives et le risque de récidives sont majeurs. Toutes ces situations (même en cas d amélioration spontanée) nécessitent une prise en charge en urgence avec un transfert à l hôpital par le SAMU. Le syndrome thoracique aigu Il associe une fièvre, des signes respiratoires (difficultés à respirer, respiration rapide, toux) et des douleurs dans la poitrine. La radio pulmonaire peut être normale au début mais se modifie très vite avec l apparition des tâches blanches qui témoignent de l infection et de la mauvaise circulation sanguine dans les vaisseaux des poumons. L enfant doit être systématiquement hospitalisé et reçoit un traitement associant oxygène, antibiotique, traitement contre la douleur et transfusion ou échange globulaire pour améliorer la circulation sanguine. Le priapisme Il s agit d une érection involontaire et douloureuse depuis plus de 30 minutes. Il peut survenir chez le petit garçon. Il nécessite de l emmener à l hôpital en urgence.
Quels sont les autres signes? Les complications ophtalmologiques Les complications vaso-occlusives de la drépanocytose peuvent toucher tous les territoires vasculaires de l œil avec des conséquences dramatiques pour le pronostic visuel. Les premières lésions sont habituellement asymptomatiques sur le plan visuel de sorte qu il est nécessaire qu un examen ophtalmologique systématique soit pratiqué. Les complications biliaires L hyperhémolyse augmente la libération de bilirubine qui favorise la formation de petits cailloux dans la vésicule : les calculs. Ces calculs peuvent boucher le canal biliaire et entrainer des douleurs abdominales intenses. Il peut être nécessaire d opérer et d enlever la vésicule Retard pubertaire Il existe souvent un retard pubertaire avec un retard d apparition des premières règles chez la jeune fille. Atteinte rénales Le rein est un organe qui filtre le sang pour éliminer les déchets dans les urines. Chez le patient drépanocytaire, le rein a plus de mal à concentrer les urines. Ceci peut se traduire par une énurésie c est à dire une perte d urine pendant le sommeil (pipi au lit). Le rein peut présenter d autres anomalies qui seront dépistées lors des bilans annuels.
Quelles sont les mesures préventives pour éviter les complications? Les règles d hygiène de vie Comme tout enfant, l enfant drépanocytaire doit avoir un rythme de vie régulier, adapté à son âge avec respect des phases de sommeil. Il faudra veiller à lutter contre la déshydratation, le manque d oxygène et les changements brusques de températures qui favorisent les crises vaso-occlusives. L enfant doit boire abondamment, en particulier lors des efforts physiques et des fortes chaleurs. Il doit toujours avoir avec lui une bouteille d eau, y compris à l école. Ses urines doivent être claires. Après un effort, il doit continuer à boire, se sécher et se changer rapidement pour éviter le refroidissement du à la transpiration. A la piscine, il doit pouvoir sortir de l eau dès qu il a froid et être réchauffé immédiatement. Il ne doit pas prendre de bains froids (moins de 25 degrés) ou utiliser de vessie de glace. source : ROFSED Il ne doit pas porter de vêtement et de chaussures trop serrés qui gênent la circulation sanguine. Il ne doit pas être amené en altitude au dessus de 1500m où l oxygène est plus rare Il doit avoir une alimentation riche en fibres (pour lutter contre la constipation (qui peut entraîner des maux de ventre) et riche en calcium (pour renforcer ses os). Il doit avoir une bonne hygiène corporelle pour lutter contre les infections. Les traitements médicaux Le traitement préventif des infections : Du fait du risque infectieux majeur des enfants drépanocytaires (asplénie fonctionnelle), les vaccinations sont indispensables et le calendrier vaccinal doit être débuté précocement dès le deuxième mois de vie. En plus des vaccinations habituelles des jeunes enfants, il est indispensable que les enfants drépanocytaires bénéficient des vaccins suivant : Vaccin contre le pneumocoque : actuellement tous les nouveaux-nés sont vaccinés par le Prévenar13. Les enfants drépanocytaires devront aussi recevoir dès l âge de 2 ans le pneumo23, avec un rappel tous les 3 ans. Vaccin contre la grippe saisonnière et vaccin contre la grippe H1N1 :les drépanocytaires ont un risque majeur de développer une grippe grave avec détresse
respiratoire et apparition d un syndrome thoracique aigu nécessitant des soins en réanimation. Il est donc aussi indispensable de les protéger. Avant l âge de 6 mois, les enfants ne peuvent être vaccinés et seule la vaccination de l entourage (parents, nourrice) permet de les protéger efficacement. Dès 6 mois, les enfants peuvent eux même être vaccinés. Cette vaccination est à renouveler chaque année Vaccin contre l hépatite B : du fait du risque potentiel de transfusion, la vaccination est vivement conseillée. En fonction des éventuels voyages, il faudra signaler à votre médecin référent suffisamment à l avance votre destination et la période de l année pour qu il envisage avec vous les traitements et vaccins complémentaires (contre le méningocoque, la fièvre jaune, la fièvre typhoïde, traitement contre le paludisme ) La prévention des infections à pneumocoque par Oracilline : cet antibiotique doit être débuté dès le diagnostic posé. Il sera donné tous les jours durant toute l enfance. Il ne doit pas être interrompu. Attention, malgré toutes ces mesures, le drépanocytaire reste fragile et toute fièvre doit entraîner une consultation en urgence. Le traitement préventif de l anémie : Du fait de l hémolyse chronique, la moelle osseuse va devoir produire beaucoup de globules rouges pour compenser leur destruction excessive. Il faut donc lui fournir des matières premières pour l aider à maintenir l équilibre : c est la Speciafoldine (acide folique). L information de l entourage Les enfants drépanocytaires doivent être scolarisés et pouvoir être accueillis dans les centres de loisirs, les centres sportifs ou artistiques. Les sports de compétitions sont contre indiqués Votre médecin vous aidera à choisir un sport adapté à votre enfant. Il est indispensable que les adultes les encadrant soient informés des grandes règles à respecter afin d éviter les complications, de bien réagir et de permettre aux enfants de profiter pleinement des activités collectives Pour l école, votre médecin référent établira un PAI (plan d accueil individualisé) que vous remettrez à l instituteur. Pour les autres activités de loisirs, des certificats médicaux pourront être établis à votre demande. Des brochures d information pourront être distribuées.