Berrada. S, Moussali. N, El Bekkali. L, El Benna.N, Gharbi. A Service de Radiologie, Hôpital 20 août 1945

Berrada. S, Moussali. N, El Bekkali. L, El Benna.N, Gharbi. A Service de Radiologie, Hôpital 20 août 1945

INTRODUCTION Cancers du larynx : - Place importante au sein des cancers des VADS. Imagerie : - Indispensable au bilan d extension et à la décision thérapeutique. - Définition parfaite des extensions et des volumes tumoraux. TDM : - Bilan ganglionnaire complet. - Base de l imagerie en coupe. - Fondamentale pour le bilan préopératoire.

OBJECTIF -Préciser l apport de l imagerie dans Le bilan d extension des cancers pharyngo-laryngés. - Montrer son impact sur la classification TNM de ces derniers.

MATERIELS ET METHODES - Etude rétrospective : 90 cas de tumeurs malignes du larynx. - Service de Radiologie 20 août 1953, CHU Ibn Rochd, Casablanca. - Période d étude : janvier 20011-juin 2012. - Critères d inclusion: - Confirmation histologique. -TDM cervicale.

TECHNIQUE TDM - Acquisition hélicoïdale. - Topogramme : de la mandibule jusqu à C7. - Hélice de 3,2 mm d épaisseur. - Injection IV de PDC en bolus. - Respiration douce. - Analyse en fenêtre parties molles et fenêtre osseuse.

RESULTATS Épidémiologie: Age moyen: 55 ans (30 à 87 ans). Sexe: masculin. Facteurs de risque: - Tabagisme: 55 cas - Alcool: 10 cas

RESULTATS Signes cliniques : Dysphonie : Dyspnée : Dysphagie : Détresse respiratoire aiguë : Histologie : Carcinome épidermoïde : Lymphome : 55 cas. 47 cas. 6 cas. 18 cas. 88 cas. 2cas.

RESULTATS Tomodensitométrie : Siège tumoral: - Un étage: 10 cas. - Deux étages: 13 cas. - Trois étages: 67 cas. Morphologie tumorale: - Bourgeonnante: 70 cas. - Infiltrante: 20 cas.

RESULTATS Bilan d extension: - Envahissement de la loge HTE : 50 cas. - Replis ary épiglottiques : 37 cas. - Envahissement commissure antérieure : 45 cas. - Envahissement graisse paralaryngée : 90 cas. - Cartilages laryngés: 32 cas. - Oropharynx: 10 cas. - Hypopharynx: 6 cas. - Trachée: 10 cas.

RESULTATS Carcinome épidermoïde Tumeur des trois étages avec envahissement de la loge amygdalienne droite, atteinte cartilagineuse et adénopathie gauche.

RESULTATS Carcinome épidermoïde Tumeur de l étage sous glottique avec atteinte cartilagineuse.

RESULTATS Tumeur de l épiglotte avec volumineuse adénopathie jugulocarotidienne droite.

RESULTATS Tumeur de l épiglotte avec envahissement de la glotte et de la sous-glotte, envahissement des cartilages et de la trachée..

RESULTATS Carcinome épidermoïde de la corde vocale Épaississement de la corde vocale gauche dépassant la ligne médiane avec envahissement de la commissure antérieure.

RESULTATS Carcinome épidermoïde de la corde vocale Épaississement des cordes vocales avec envahissement de la commissure antérieure et atteinte de l oropharynx.

RESULTATS Carcinome épidermoïde du larynx intéressant les trois étages localement avancé envahissant la base de la langue.

RESULTATS Carcinome épidermoïde du larynx envahissant le repli-aryépiglottique gauche, la loge HTE, la graisse paralaryngée, le cartilage thyroïde et les parties molles antérieures.

RESULTATS Carcinome épidermoïde mucco invasif du larynx localement avancé.

DISCUSSION - Les cancers du larynx prédominent chez l'homme entre 45 et 70 ans. - L incidence augmente chez l'adulte jeune et chez la femme, surtout en milieu urbain. - Le tabac: agent cancérigène essentiel. - Le carcinome épidermoïde est le type histologique le plus fréquent. - Signes cliniques: plus ou moins présents selon le point de départ et l'évolution de la tumeur (dysphonie, dysphagie, dyspnée ).

DISCUSSION - L étude de la pathologie laryngée repose actuellement sur l imagerie. - Le développement de l acquisition spiralée a permis d optimiser les études scanographiques en offrant une exploration rapide et performante du larynx. - La TDM permet de retrouver le processus tumoral, de faire le bilan d extension et la surveillance postthérapeutique

DISCUSSION Signes TDM de la tumeur: - Processus tumoral prenant le contraste et déformant la filière laryngée. -Réduction de la lumière laryngée. Bilan d extension locorégional: - Intérêt de la TDM +++. - Bonne technique. - Points de faiblesse de l extension tumorale: - Pied de l épiglotte, cartilage épiglottique, membrane crico-thyroïdienne, cartilages.

DISCUSSION Éléments d analyse: - Étage atteint. - Commissure antérieure. - Extension à l autre hémilarynx. - Loge hyo-thyro-épiglottique (HTE). - Graisse para laryngée. - Invasion cartilagineuse. - Infiltration des parties molles. - Adénopathies.

DISCUSSION Éléments d analyse: Commissure antérieure : - Facteur déterminant dans le choix thérapeutique. - Son atteinte signifie la possibilité de la diffusion tumorale vers la corde controlatérale, le muscle thyroaryténoïdien ou l espace paraglottique. - A la TDM, une épaisseur supérieure à 1 à 2 mm de la CA signifie son atteinte. En revanche, la présence d air contre le cartilage est un bon élément pour éliminer son envahissement.

DISCUSSION Éléments d analyse: Commissure antérieure : - Cependant, la présence de tissu dans cette région est source de faux positifs par le seul accolement antérieur des cordes vocales. - L efficacité de la TDM dans l étude de cette région est inférieure à 80 %.

DISCUSSION Éléments d analyse: Bandes ventriculaires : - Dans le bilan des tumeurs glottiques, l extension aux bandes ventriculaires fait passer la tumeur d un stade T1 à un stade T2. - Cette extension est mieux appréciée lors de la manoeuvre de phonation.

DISCUSSION Éléments d analyse: Sous glotte : - L extension tumorale à la sous-glotte se rencontre dans 13 à 20 % des cancers glottiques. - Elle constitue une contre-indication à toute chirurgie conservatrice du larynx. - Difficile d accès à l endoscopie, cette extension doit être parfaitement analysée en TDM.

DISCUSSION Éléments d analyse: Sous glotte : - L extension à la sous-glotte se traduit en TDM par un épaississement tissulaire prenant le contraste, en continuité avec la tumeur et venant au contact du cartilage cricoïde. - Un envahissement de cette région >5mm en postérieur, et à 1 cm en antérieur signifie son atteinte.

DISCUSSION Éléments d analyse: Sous glotte : - La condensation du cartilage cricoïde est un signe qui témoigne d un processus tumoral au contact. - la perte de la symétrie de l épaulement sous-glottique sur les reconstructions coronales en phonation est également un bon signe d atteinte sous-glottique.

DISCUSSION Éléments d analyse: Loge HTE : - Cette loge est non accessible à l examen endoscopique. - Elle doit être finement analysée en imagerie car une extension massive à ce niveau constitue une contre indication à la chirurgie conservatrice. - L infiltration tumorale massive peut masquer la loge. - Cependant, la réaction fibrooedémateuse au voisinage de la tumeur peut simuler l extension dans cette loge.

DISCUSSION Éléments d analyse: Espaces paraglottiques : - L espace paraglottique a une importance carcinologique majeure dans l exploration des cancers pharyngo-laryngés. - Une extension à son niveau peut être à l origine d une extension vers les plis aryépiglottiques et la loge HTE en avant, et vers les sinus piriformes en arrière. - La disparition du liseré graisseux paraglottique à la TDM est un bon signe d envahissement.

DISCUSSION Éléments d analyse: Parties molles extra-laryngées : - La difficulté de trancher entre réaction inflammatoire et infiltration tumorale en cas d envahissement minime des structures musculaires se pose souvent. - Cependant l asymétrie des masses musculaires reste un signe fiable dans les atteintes plus évoluées surtout si elle se situe en regard de la tumeur.

DISCUSSION Éléments d analyse: Extension ganglionnaire : - La présence d adénopathies est considérée comme pathologique lorsqu elles mesurent plus de 12 mm de plus petit diamètre transverse au niveau jugulaire haut et 10 mm dans les autres régions. - La présence d un ganglion hétérogène, une hypodensité centrale et une prise de contraste périphérique évoquant une nécrose, sont des éléments fortement évocateurs du caractère métastatique, en particulier pour les ganglions de taille limite.

DISCUSSION Éléments d analyse: Extension ganglionnaire : - La rupture capsulaire constitue une caractéristique fréquente des tumeurs de l hypopharynx qui sont généralement associés à des adénopathies de très grande taille.

DISCUSSION Éléments d analyse: Extension ganglionnaire : - La TDM spiralée permet également l étude complète des territoires ganglionnaires, y compris au niveau de la base du crâne, pour la recherche des ganglions rétro pharyngés pouvant modifier la prise en charge thérapeutique. - Elle permet, grâce à une bonne opacification des vaisseaux, d analyser les rapports entre le bloc ganglionnaire et la carotide influençant la prise en charge chirurgicale.

DISCUSSION Éléments d analyse: Cartilages : - Les performances de la TDM vis-à-vis de l'atteinte cartilagineuse sont moyennes. - Il est parfois difficile d affirmer l envahissement tumoral du cartilage du fait du caractère aléatoire des calcifications et ossifications normales. - La TDM a tendance à surestimer l atteinte des cartilages aryténoïdes et à sous estimer l envahissement du cartilage thyroïde.

DISCUSSION Eléments de pronostic : - Atteinte de la commissure antérieure contre indique une cordectomie. -Envahissement de la loge HTE, de la corde vocale contro-latérale et du cricoïde contre indique un traitement conservateur de la voix. - Atteinte sous glottique nécessite une laryngectomie totale. - L envahissement des anneaux trachéaux nécessite un geste chirurgical élargi à la trachée.

DISCUSSION Surveillance: - Recherche de complications. - Recherche de récidive. Endoscopie virtuelle: -Technique d avenir. - Innocuité totale. - Possibilité d explorer en aval d une sténose. - Possibilité d obtenir n importe quel angle de vue.

DISCUSSION IRM: - Utilisée en seconde intention dans des cas particuliers. - Mise à défaut dans 10 à 15 % à cause des artéfacts de mouvement. - Informative pour les cartilages, la base de la langue et la sous glotte. - Cependant, aucune recommandation rapportée quant à la réalisation de l IRM dans l exploration préopératoire des tumeurs pharyngo-laryngées.

CONCLUSION - La chirurgie des cancers du larynx nécessite la connaissance précise des limites d extension laryngée afin de pouvoir stadifier convenablement les tumeurs en préopératoire et répondre au mieux aux impératifs carcinologiques. - Cette stadification ne peut être réalisée qu à travers une confrontation des données endoscopiques et tomodensitométriques. - La TDM revêt de ce fait un intérêt capital dans le bilan d extension des cancers pharyngo-laryngés.

CONCLUSION - Son intérêt majeur réside dans l étude de l extension en profondeur des tumeurs, notamment l analyse de certaines zones mal explorées en endoscopie, appelées «zones d intérêts» et qui constituent des balises chirurgicales importantes. - Ces zones sont: les cartilages, la loge HTE, les bandes ventriculaires, l espace paraglottique, la commissure antérieure, la sous-glotte et les tissus mous extra laryngés. - La classification pré-opératoire des tumeurs est plus fiable en se basant sur l endoscopie corrélée aux données de la TDM.

BIBLIOGRAPHIE 1.S.Ayache, E. Stramandinoli, B. Tramier, B. Deschepper, V. Strunski. Comparaison des résultats de la laryngoscopie et du scanner avant laryngectomie partielle. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2003; 120, 5, 271-278 2. S. Duflo, M. Chrestian, B. Guelfucci, P. Champsaur, G. Moulin, M. Zanaret. Comparaison dans les cancers du larynx entre l imagerie par résonance magnétique et les coupes histologiques après laryngectomie. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2002; 119, 3, 131-137. 3. F Dubrulle, R Souillard, D Chevalier et P Puech. Imagerie en cancérologie du larynx et de l hypopharynx. J Radiol 2008;89:998--1012 4. Jonas A. Castelijns, Robert Hermans, Michiel W. M. van den Brekel, and Suresh K. Mukherji. Imaging of Laryngeal Cancer.Seminars in Ultrasound, CT, and MRI, Vol 19, No 6 (December), 1998: pp 492-504 5. Minerva Becker, Karim Burkhardt, Pavel Dulguerov, Abdelkarim Allal.Imaging of the larynx and hypopharynx. European Journal of Radiology 66 (2008) 460 479 6. F. DUBRULLE (1), Y. ROBERT (1), C. DELERUE (1), D. CHEVALIER (2), L. GAILLANDRE (1), N. ROCOURT (1), L. LEMAITRE (1) Intérêt du scanner spiralé dans la pathologie du larynx et de l'hypopharynx. Feuillets de Radiologie Vol 37, N 2 - avril 1997 p. 118

QCM 1.Dans les tumeurs du larynx, le scanner est: A. L examen de choix dans l étude de l extension vers le ventricule de Morgani et la loge HTE B. Indispensable pour étudier l envahissement des cartilages et des tissus extra laryngées C. Aussi sensible que l endoscopie dans l étude de l extension vers la commissure antérieure D. Plus sensible quand le stade T augmente E. Moins sensible que la laryngoscopie dans l étude de la commissure postérieure

QCM 2.Quels sont les points forts de la TDM dans les tumeurs du larynx : A. Loge HTE B. L espace sous-glottique C. Atteinte des cartilages laryngés D. Tissus extra-laryngés E. Bandes ventriculaires

QCM 2.Les éléments pronostics en TDM du cancer du larynx: A. Atteinte de la commissure antérieure B. Envahissement de la loge HTE C. Atteinte sous-glottique D. Atteinte des anneaux trachéaux E. Envahissement de l épiglotte

QCM Réponses: 1. B, C, D. 2. A, B, C, D. 3. A, B, C, D.