Techniques d entraînement à la réparation périnéale V. LETOUZEY 1 *, P. VIEILLE 1, E. VINTEJOUX 2, W. BADIOU 3, P. MARÈS 1, R. DE TAYRAC 1 (Nîmes) Résumé But - Évaluer l impact d un atelier de formation à la réparation des lésions obstétricales du sphincter anal et de la muqueuse rectale sur les compétences des internes et chefs de clinique-assistants. Matériels et méthodes - Au cours de séances de formation, il est proposé aux internes de gynécologie-obstétrique et chefs de clinique-assistants (CCA) un enseignement théorique avec support vidéo fournissant des rappels anatomiques et sur la classification des lésions périnéales. Les méthodes de suture «bout à bout» et «en paletot» sont enseignées. Puis un enseignement pratique sur modèle de périnée de porc est réalisé. Un questionnaire évaluant les connaissances pratiques et théoriques a été envoyé aux internes et chefs de clinique. Les scores obtenus ont été comparés en fonction de la participation ou non à l atelier. 1 - CHU Caremeau - Service de gynécologie-obstétrique - Place du Professeur Robert Debré - 30900 Nîmes cedex 09 2 - CHU Arnaud de Villeneuve - Service de gynécologie-obstétrique - 371 avenue du Doyen Gaston Giraud - 34295 Montpellier cedex 5 3 - Clinique Saint-Jean Languedoc - Service de gynécologie-obstétrique - 20 route de Revel - 31077 Toulouse cedex * Correspondance : vincent.letouzey@chu-nimes.fr 423
LETOUZEY & COLL. Résultats - Les scores étaient significativement plus élevés dans le groupe atelier que dans le groupe contrôle pour les connaissances théoriques, les connaissances pratiques et les scores globaux. Il n y avait pas de différence significative entre les CCA des deux groupes. Dans le groupe atelier les participants s estimaient statistiquement plus performants que dans le groupe contrôle, en ce qui concerne la réparation des lésions du sphincter anal et de la muqueuse rectale. Conclusion - Un atelier de formation à la réparation des lésions obstétricales du sphincter anal et de la muqueuse rectale semble améliorer significativement les connais - sances théoriques et pratiques. Mots clés : formation, sphincter anal, obstétrique, internes Déclaration publique d intérêt Les auteurs ne déclarent pas de conflit d intérêt sur ce sujet. Les lésions périnéales des troisième et quatrième degré compliquent 6 à 18 % des accouchements par voie basse spontanée ou instru mentée [1]. Les conséquences possibles de ces lésions périnéales sévères sont l incontinence anale, les complications cicatricielles et les fistules rectovaginales. Les facteurs de risque reconnus de lésions périnéales sévères sont la macrosomie, la primiparité, le dégagement en occipito-sacré, l extraction instrumentale, l épisiotomie associée aux extractions instrumentales mais aussi l utilisation séquentielle de deux instruments, les antécédents de lésions périnéales et l existence d une difficulté ou dystocie aux épaules [2]. Malgré ces connaissances, le taux de lésions périnéales reste encore trop élevé, sans compter les «lésions occultes», et encore les lésions passées inaperçues donc non correctement réparées. Il apparaît impor - tant de savoir reconnaître et réparer ce type de lésions dans la pratique quotidienne de tout gynécologue-obstétricien afin d améliorer la qualité de vie à long terme de nos patientes. 424
TECHNIQUES D ENTRAÎNEMENT À LA RÉPARATION PÉRINÉALE Certaines études font part du manque de connaissances et d habi - leté dans la réparation périnéale des médecins accoucheurs et des internes. Ainsi dans une étude réunissant 75 médecins et 75 sagesfemmes, Sultan et al. ont montré qu un tiers des médecins classent des déchirures du troisième degré comme des déchirures du deuxième degré [3]. Une autre étude récente relate que 80 % de médecins parti - cipant à un atelier de réparation périnéale ne sont pas satisfaits de leurs performances avant la formation [4]. Uppal et al. ont évalué 40 internes sur un modèle animal de langue de bœuf (Figure 1 a et b) en utilisant une grille d évaluation portant sur la reconnaissance et la réparation du sphincter anal externe (SAE) et interne (SAI) et la sélection du matériel de suture. Le taux de succès initial de réparation n était que de 42,5 % [5]. Enfin dans l étude de Sidigghi et al., 80 % des internes échouent au pré-test car ils ne reconnaissent pas le SAI [6]. Figure 1 - Modèles animaux a - Modèle de langue de bœuf ; b - Modèle de périnée de porc Ces «lacunes» ont été évaluées et ont permis d intégrer des «trainings» spécifiques de réparation périnéale au cours de la formation des internes de gynécologie-obstétrique. Quelques articles ont déjà validé l intérêt et l efficacité de ces formations. Ainsi Sidigghi et al. ont démontré de façon objective que les internes bénéficiant d un atelier de formation améliorent leur habilité chirurgicale dans la prise en charge de lésions périnéales sévères [6]. Concernant la réparation périnéale (hors périnée complet), Selo- Ojeme et al. ont également montré une amélioration significative des connaissances théoriques et gestes pratiques (p < 0,001) [7]. Sidigghi et al. ont même proposé une méthode de mesure de l habileté chirurgicale 425
LETOUZEY & COLL. ou objective (structured assessment oftechnical skills (OSATS)) appli quée à la réparation des lésions périnéales sévères [4, 8]. L équipe d Oyama et al. utilise une langue de bœuf comme support anatomique, une formation à partir de DVD et une évaluation sous forme de pré-test et post-test [9]. L équipe de Chao et al. se sert d un support audiovisuel [1]. Les internes de la filière gynécologie-obstétrique de Montpellier- Nîmes peuvent depuis 2007 bénéficier d une formation de réparation périnéale. Cette formation a lieu sous forme d une séance double théorique et pratique, et d un support audiovisuel sous forme d un DVD délivré à chacun. La partie «théorique» expose l anatomie périnéale, les différents types de déchirures et leur distinction, les différentes techniques de réparation (Figure 2) et les conditions entourant ce geste. Elle est illustrée par des schémas et des films. La partie «pratique» utilise des périnées de porcs (Figure 1b). Chaque interne peut ainsi s exercer à reconnaître directement les différentes lésions périnéales et à les suturer sous l œil attentif et critique d un senior. Les techniques «bout à bout» et en «paletot» sont enseignées. La mise en pratique est ensuite rapidement réalisée lors d un passage en salle d accou - chement, permettant une continuité dans cette formation. Il s agit autant d un atelier d apprentissage que de perfectionnement ou mise à niveau. Suite à ces séances, un questionnaire évaluant les connaissances pratiques et théoriques a été envoyé aux internes et chefs de clinique. Nous avons comparé les connaissances théoriques et pratiques chez les internes et chefs de clinique-assistants (CCA) selon qu ils aient ou non participé à l atelier d apprentissage de réparation périnéale entre 2007 et 2011 aux Journées nationales des gynécologues-obstétriciens en formation ( Jn GOF). L auto-évaluation des performances diagnostiques fait apparaître que dans le groupe des personnes ayant assisté à un atelier, plus de 75 % s estimaient performant ou très performant pour faire le diagnostic d une lésion obstétricale du sphincter anal contre près de 50 % dans le groupe contrôle. En ce qui concerne le diagnostic des lésions de la muqueuse rectale, près de 70 % s estimaient performant ou très performant contre un peu plus de 50 % dans le groupe contrôle. À la question : «Pensezvous que cet atelier vous ait aidé à améliorer votre pratique en termes de réparation périnéale?», plus de 75 % ont répondu «énormément» ou «beaucoup». 426
TECHNIQUES D ENTRAÎNEMENT À LA RÉPARATION PÉRINÉALE Figure 2 - Différentes techniques de réparation [Sultan AH, Thakar R. Third- and fourth-degree tears. Chapitre 4] CONCLUSION Emmanuelli et al. en 2013 ont étudié l impact d un atelier constitué de séances de formation théorique et pratique sur les connaissances des internes en termes de réparation périnéale [10]. Ils ont retrouvé une amélioration significative des scores après la formation dans tous les domaines évalués : anatomie périnéale, connaissance de la classification de Sultan, temps opératoires, identification du sphincter anal interne et externe et techniques de réparation. Le modèle utilisé dans cette étude était le périnée de truie comme dans le nôtre. 427
LETOUZEY & COLL. Ce type de formation permet une progression plus rapide des jeunes internes aussi bien sur le plan théorique que pratique mais ne semble pas changer les performances en fin d internat (aucune diffé - rence n est retrouvée entre les CCA des deux groupes). Les internes atteindraient donc, grâce à cette forme d apprentissage, une meilleure compétence dans les réparations périnéales. Chez les CCA, les perfor - mances s homogénéisent, probablement du fait de l expérience acquise. Cependant, l intérêt reste majeur car il permet de rendre le travail des internes sécuritaire pour les patientes en salle d accouche ment, et ce, même en début d internat. Pour conclure, cet atelier de formation semble améliorer signifi - cativement les connaissances théoriques et pratiques chez les parti - cipants. Il semble important de poursuivre le développement de ces méthodes de formation qui permettent un enseignement pratique d accès facile sur des modèles animaux (ou synthétiques), tout en restant sécuritaire pour les patientes et ainsi d améliorer les pratiques en salle de travail. 428
TECHNIQUES D ENTRAÎNEMENT À LA RÉPARATION PÉRINÉALE Bibliographie [1] Chao TT, Wendel Jr GD, McIntire DD, Corton MM. Effectiveness of an instructional DVD on third- and fourth-degree laceration repair for obstetrics and gynecology post - graduate trainees. Int J Gynecol Obstet 2010; 109:16-9. [2] Koskas M, Caillod A, Fauconnier A, Bader G. Impact maternel et néonatal des recommandations pour la pratique clinique du CNGOF relatives à l épisiotomie. Étude unicentrique à propos de 5 409 accouchements par voie vaginale. Gynecol Obstet Fertil 2009; 37:697-702. [3] Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Obstetric perineal trauma: an audit of training. J Obstet Gynaecol 1995;15:19-23. [4] Andrews V, Thakar R, Sultan AH. Structured hands-on training in repair of obstetric anal sphincter injuries (OASIS): an audit of clinical practice. Int Urogynecol J 2009;20:193-9. [5] Uppal S, Harmanlo O, Rowland J, Hernandez E, Dandolu V. Resident competency in obstetric anal sphincter laceration repair. Obstet Gynecol 2010;115(2 Pt 1):305-9. [6] Siddighi S, Kleeman SD, Baggish MS, Rooney CM, Pauls RN, Karram MM. Effects of an educational workshop on performance of fourth-degree perineal laceration repair. Obstet Gynecol 2007;109(Pt1):289-94. [7] Selo-Ojeme D, Ojutiku D, Ikomi A. Impact of a structured, hands-on, surgical skills training program for midwives performing perineal repair. Int J Gynecol Obstet 2009; 106:239-41. [8] Sidiqqi N, Stepp K, Lasch S, Mangel J, Wu J. Objective structured assessment of technical skills for repair of fourth-degree perineal lacerations. Am J Obstet Gynecol 2008;199:676e1-6. [9] Oyama IA, Aaronoff MC, Burlingame JM. Obstetric anal sphincter injury repair workshop for residents. Hawaii Med J 2009; 68(6):133-5. [10] Emmanuelli V, Lucot JP, Closset E, Cosson M, Deruelle P. Élaboration et évaluation d un outil d enseignement de la réparation des déchirures périnéales des troisième et quatrième degrés. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013; 42(2):184-90. 429