N SIRET : N PACAGE : Attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises

Préfet de la région Bretagne Soutien aux investissements d'amélioration de la performance globale et de la durabilité de l'exploitation agricole Type d'opération 412 du Programme de Développement Rural Bretagne (PDRB) Plan de compétitivité et d'adaptation des exploitations agricoles (PCAEA) APPEL A PROJETS 2015-N 2 «412 INVESTISSEMENTS AGRICOLES POUR LES ECONOMIES D ENERGIE OU LA LIMITATION DES GAZ A EFFET DE SERRE» RENOVATION DEMANDE DE SUBVENTION 2015 Mise à jour le 1 er juillet 2015 Cette demande d aide une fois complétée constitue, avec les justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d aide pour tous les financeurs potentiels. Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. Veuillez transmettre l original à la DDTM de votre département et conserver un exemplaire. Cadre réservé à l administration N de dossier OSIRIS : Date de réception : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : Attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué VOTRE CIVILITE (le cas échéant) : cochez la case appropriée Madame Monsieur VOTRE STATUT JURIDIQUE : Exploitant individuel GAEC EARL SCEA Autres : (préciser) VOTRE NOM de naissance ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : VOTRE NOM d usage ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Votre Prénom : Date de naissance : (à compléter uniquement pour les demandeurs individuels) Pour les personnes morales : Ne pas compléter pour les GAEC, EARL ou SCEA (Rappel : SAS, sociétés de fait, sociétés en participation, indivision, co-propriétés, coopératives agricoles à l exception des CUMA, GIE, regroupements de producteurs de lait de vache art.l654-28 du code rural non éligibles, propriétaires non exploitants). NOM du représentant légal : Prénom du représentant : NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : COORDONNEES DU DEMANDEUR Ne pas compléter si vos coordonnées sont déjà connues du guichet unique service instructeur Adresse : permanente du demandeur Code postal : : Commune : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Mél : Formulaire de demande de subvention type d opération 412 : page 1/ 11

COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Veuillez indiquer ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide et joindre un RIB-IBAN N IBAN : BIC CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR Pour les personnes physiques : Bénéficiez-vous du statut de jeune agriculteur (JA) : Soit, bénéficiaire des aides nationales à l installation : décision d octroi des aides à l installation reçue ou installé(e) à la date de signature de cet imprimé depuis moins de 5 ans à compter de la date figurant sur votre certificat de conformité CJA. oui non Soit, installation non aidée dont le projet a été validé en CDOA mais n ayant pas bénéficié des aides en raison d un dépassement du plafond de la production brute standard (PBS): décision de refus des aides à l installation au seul motif d un dépassement du plafond de la production brute standard ou installé(e) à la date de signature de cet imprimé depuis moins de 5 ans à compter de la date figurant sur votre certificat de conformité CJA. oui non Si oui, précisez la date de décision d octroi ou de refus des aides à l installation : / /20 (jj/mm/aaaa) la date de conformité de l installation (CJA) : / /20 (jj/mm/aaaa) Ce projet s inscrit-il dans votre plan d entreprise (PE ou PDE) du dossier d installation : oui non Attention, pour bénéficier des majorations liées à la qualité de JA, les JA installés depuis moins de 5 ans doivent avoir inscrit leur projet PCAEA dans leur plan d entreprise (PE ou PDE) de l exploitation et ne pas être âgé de plus de 40 ans au moment du dépôt de la demande d aide PCAEA. Pour les personnes morales : Associé(s) remplissant la condition d âge (1) Nombre d associés exploitants : Nom et prénom des associés exploitants ou dénomination sociale N SIRET (ou PACAGE) JA Projet inscrit dans votre étude économique JA (PDE ou PE) (1) Avoir au moins 18 ans au dépôt de la demande. Date de naissance Répartition du capital social en pourcentage CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION a) Localisation du siège de l exploitation : Identique à la localisation du demandeur Sinon, merci de préciser l adresse : Code postal : Commune : b) Zone du siège de votre exploitation en zone soumise à des contraintes naturelles et autres contraintes spécifiques telles que celles qui sont visées à l article 32 du règlement (UE N) 1305/2013 du 17 décembre 2013 : cocher si votre exploitation est située sur une île c) Situation à l égard de la réglementation sur les installations classées pour la protection de l environnement et sur les prélèvements d eau au titre de code de l environnement (art. L 214-1 à L 214-6 et L 512-1 à L 513-3). Veuillez indiquer si votre exploitation : relève du régime d autorisation, d enregistrement ou de déclaration au titre de la réglementation sur les installations classées pour la protection de l environnement (ICPE). Si plusieurs ateliers concernés, veuillez indiquer pour lesquels : relève du régime d autorisation ou de déclaration au titre de la loi sur l eau (forage pour les bâtiments d élevage) ; ne relève pas de ces réglementations. Formulaire de demande de subvention type d opération 412 : page 2/ 11

d) Situation de votre exploitation au regard des normes réglementaires d1) normes liées à la gestion des effluents en zone vulnérable (Bretagne en intégralité) : Disposez vous, avant projet, des capacités de stockage vous permettant de respecter les périodes et les conditions d épandage : oui non (1) Si oui, joignez à votre demande de subvention, une expertise des capacités de stockage des effluents de votre exploitation avant et après projet (1) Si non, avez vous déposé à votre DDTM, avant le 1 er novembre 2014, une demande vous permettant de bénéficier d un délai jusqu au 1 er octobre 2016 : oui non (1) Si oui (cas dérogatoire), notez ci dessous la date de l accusé réception de cette demande par la DDTM. Vous devez joindre à votre demande de subvention, une expertise des capacités de stockage des effluents de votre exploitation après projet (1) et vous devez en tout état de cause respecter la date du 1er octobre 2016 pour être en conformité sur ce point. Date d accusé réception de votre demande de délai par la DDTM : / / Si non, et si vous n êtes pas jeune agriculteur, vous ne pouvez pas accéder à l aide «soutien aux investissements agricoles pour les économies d énergie, la limitation des gaz à effet de serre et des intrants agricoles» et vous devez vous mettre en conformité. Si aucune réponse n est apportée à ces questions, votre dossier sera rejeté. d2) normes liées au bien-être des animaux : Le cas échéant, êtes-vous aux normes pour le bien être animal pour l atelier concerné par le projet? Veaux de boucherie oui (2) non Poules pondeuses oui non Truies gestantes oui non (1) Vous devez fournir une expertise de dimensionnement des ouvrages de stockage des effluents, avant (sauf dérogation) et après projet (dans tous les cas), où devront figurer les données présentes dans le modèle fourni par le guichet unique. Cette expertise doit être réalisée par toute méthode respectant la circulaire DEPSE/SDEA 2001-7047 du 20 décembre 2001 du ministre en charge de l agriculture et, dans le respect des périodes et conditions recommandées d'épandage. (2) Si non, vous ne pouvez pas bénéficier d une aide pour cet atelier et vous devez réaliser la mise aux normes liée au bien être des animaux. f) Orientation technico-économique de l exploitation (OTEX 18) : Filière principale en référence à la production brute standard (PBS). CARACTERISTIQUES DU PROJET a) Eléments concernant le projet : Type de filière concernée par le projet : bovins lait ovins lait caprins lait bovins viande ovins viande veaux de boucherie porcine œufs volailles de chair volailles reproductrices et futures palmipèdes gras cunicole apicole végétales : à préciser. Si vous avez coché plusieurs cases, veuillez préciser la production principalement concernée par le projet ainsi que la filière le cas échéant : Lieu des travaux : Identique à la localisation du siège de l exploitation Sinon, précisez l adresse : Département Commune lieu dit : b) Description des travaux et du projet : Rénovation d un bâtiment existant : surface m 2 Equipements uniquement Déroulement du projet : Date prévue de début de projet : / 20 (mois, année) date prévue de fin de projet : / 20 (mois, année) Description des travaux envisagés : Pour les élevages de bovins lait : disposez vous, avant projet, d un prérefroidisseur et/ou d un récupérateur de chaleur sur tank à lait oui non Si non, vous vous engagez à installer un de ces équipements avant la fin de vos travaux (cf. page 4 de la notice d information) Formulaire de demande de subvention type d opération 412 : page 3/ 11

C) Vérification du critère communautaire lié à l amélioration de la performance globale et de la durabilité de l exploitation agricole Votre projet doit permettre d apporter une évolution positive sur au moins un des domaines suivants : économique et/ou environnemental et/ou social. Si aucune évolution positive n est renseignée, votre demande ne pourra pas être retenue. - Domaine économique Veuillez préciser la date de clôture de votre dernier exercice comptable : Si vous avez une comptabilité : (En euros) Valeur du dernier exercice (joindre les pièces justificatives) connu Annuités d emprunts à moyen et long terme de l exploitation Produit d exploitation : ventes + primes Valeur prévisionnelle après réalisation du projet (en année de croisière) Excédent brut d exploitation (EBE) Résultat d exploitation Résultat net Capitaux propres Dettes financières Crédits de trésorerie (prêts court terme) Données à compléter pour les projets lorsque la subvention est inférieure ou égale à 23 000 Si la subvention estimée est supérieure à 23 000, joindre la liasse fiscale ou les derniers bilans et compte de résultat approuvés Total du bilan Avant projet Après projet Chefs d exploitation avant projet (en ETP) Effectifs salariés Si vous n avez pas de comptabilité : Annuités d emprunts à moyen et long terme de l exploitation Produit d exploitation : ventes + primes Solde d exploitation : recettes dépenses (En euros) Valeur de l année précédente Valeur prévisionnelle après réalisation du projet (en année de croisière) Dans tous les cas, et particulièrement dans le cas où les tableaux ci-dessus ne permettent pas d attester une amélioration des données économiques après projet, il vous est demandé de préciser dans quelle mesure il améliore le domaine environnemental ou social. Il est très important d apporter des arguments. Préciser ci-dessous en quoi votre projet concourt à une évolution positive : - du domaine environnemental Préciser ci-dessous : Les économies d énergie (kwh) prévisionnelles générées par les investissements présentés : Veuillez fournir à l appui le détail du calcul vous permettant d annoncer cette économie : fiche indicateurs d économie d énergie à fournir selon le modèle à télécharger sur le site : http://www.europe-en-bretagne.fr/quels-programmes-pour- 2014-2020#PDRFEADER rubrique : «soutien aux investissements agricoles pour les économies d énergie, la limitation des gaz à effet de serre et des intrants agricoles» La diminution estimée de l émission des gaz à effet de serre : Nb : pour les appels à projets de l année 2015, le demandeur devra fournir une fiche de calcul des économies d énergie réalisées grâce aux investissements présentées (selon modèle fourni sur proposition des filières). - du domaine social (par exemple conditions de travail, ergonomie, diminution des astreintes, diminution de la pénibilité ) Formulaire de demande de subvention type d opération 412 : page 4/ 11

DEPENSES PREVISIONNELLES a) Bâtiment Pour quel type de production est destiné le projet :.. Complétez le tableau ci-joint à partir de vos que vous aurez préalablement numérotés. Vous reporter à la liste des investissements éligibles annexée au présent formulaire pour reporter le montant (HT) des investissements prévus dans votre projet en les classant par thème d éligibilité. Il est précisé que la prise en compte des compteurs d énergie n est possible que dans le cas où ils sont installés sur des investissements aidés dans le cadre de cette demande. Tab 1 : HERBIVORES (BOVINS, OVINS, CAPRINS et VEAUX DE BOUCHERIE) Couverture de fosse Métrologie (compteurs) d énergie Veaux de boucherie : isolation des locaux, des équipements et des réseaux à usage agricole / matériaux, équipements, et aménagement pour l'isolation Veaux de boucherie : système de régulation lié au chauffage et/ou à la ventilation des bâtiments Veaux de boucherie : systèmes de ventilation centralisée dans les bâtiments d élevage hors sol disposant de plusieurs salles / ventilateurs économes en énergie Eclairage : installation de ligne électrique pour mise en place d un éclairage basse consommation / système de contrôle photosensible Veaux de boucherie : pompes à chaleur : eau/eau (hors captages horizontaux) et les pompes à chaleur géothermiques Sous-total Tab 1 Tab 2: PORCS Couverture de fosse Métrologie (compteurs) d énergie Isolation des locaux, des équipements et des réseaux à usage agricole / matériaux, équipements, et aménagement pour l'isolation Echangeurs de type «air-air» (VMC double-flux) Système de régulation lié au chauffage et/ou à la ventilation des bâtiments Chauffages économes en énergie : niches à porcelets / chauffage localisé par plaques pour porcelet en maternité / radiants à allumage progressif et aérothermes Ventilateurs : systèmes de ventilation centralisée dans les bâtiments d élevage hors sol disposant de plusieurs salles / ventilateurs économes en énergie Eclairage : installation de ligne électrique pour mise en place d un éclairage basse consommation / système de contrôle photosensible / création d ouverture pour éclairage naturel Pompes à chaleur eau/eau (hors captages horizontaux) et les pompes à chaleur géothermiques Sous-total Tab 2 Formulaire de demande de subvention type d opération 412 : page 5/ 11

Tab 3 : ŒUFS Couverture de fosse Métrologie (compteurs) d énergie Ventilateurs : ventilateurs économes en énergie Isolation des locaux, des équipements et des réseaux à usage agricole / matériaux, équipements, et aménagement pour l'isolation Echangeurs de type «air-air» (VMC double-flux) Système de régulation lié au chauffage et/ou à la ventilation des bâtiments Chauffages économes en énergie : radiants à allumage progressif et aérothermes Eclairage : installation de ligne électrique pour mise en place d un éclairage basse consommation / système de contrôle photosensible / création d ouverture pour éclairage naturel Sous-total Tab 3 Tab 4 : VOLAILLES DE CHAIR, VOLAILLES REPRODUCTION, PALMIPEDES et LAPINS Couverture de fosse Métrologie (compteurs) d énergie Isolation des locaux, des équipements et des réseaux à usage agricole / matériaux, équipements, et aménagement pour l'isolation Echangeurs de type «air-air» (VMC double-flux) Système de régulation lié au chauffage et/ou à la ventilation des bâtiments Chauffages économes en énergie : radiants à allumage progressif et aérothermes Ventilateurs : systèmes de ventilation centralisée dans les bâtiments d élevage hors sol disposant de plusieurs salles / ventilateurs économes en énergie Eclairage : installation de ligne électrique pour mise en place d un éclairage basse consommation / système de contrôle photosensible / création d ouverture pour éclairage naturel Pompes à chaleur eau/eau (hors captages horizontaux) et les pompes à chaleur géothermiques Sous-total Tab 4 Formulaire de demande de subvention type d opération 412 : page 6/ 11

Tab 5 : FILIERE VEGETALE : productions sous abri Métrologie (Compteurs) économie d énergie, calorimétriques Isolation des locaux, des équipements et des réseaux à usage agricole (hors panneaux bétons et murs monolithes): mise en place de condensateurs Matériaux, équipements, et aménagement pour l'isolation Système de régulation lié au chauffage et/ou à la ventilation des serres ou bâtiment de stockage Chauffages économes en énergie Open buffer ; installation d un chauffage basse température Amélioration de l ambiance : maîtrise de l hygrométrie Sous-total Tab 5 Tab 6 : AUTRES PRODUCTIONS Métrologie (Compteurs) économie d énergie, calorimétriques Isolation des locaux, des équipements et des réseaux à usage agricole (hors panneaux bétons et murs monolithes): mise en place de condensateurs Matériaux, équipements, et aménagement pour l'isolation Autres à préciser Autres à préciser Sous-total Tab 6 Récapitulatif : Sous-total Tab 1 Sous-total Tab 2 Sous-total Tab 3 Sous-total Tab 4 Sous-total Tab 5 Sous-total Tab 6 Total Dans le cas où le projet prévoit l installation d une pompe à chaleur, le demandeur s engage à réaliser un diagnostic énergie- GES en préalable à la réalisation de ce projet et à fournir une attestation de réalisation de ce diagnostic au moment de la première demande de paiement. Les pompes à chaleur, pour être éligibles, doivent répondre à des conditions particulières (cf. notice d informations). Formulaire de demande de subvention type d opération 412 : page 7/ 11

b) Investissements immatériels Veuillez préciser les dépenses immatérielles présentées dans le cadre de votre projet : Nature de la dépense immatérielle MONTANT HT Étude de conception, maîtrise d œuvre, audits énergétiques Diagnostics Autres (à préciser) TOTAL des dépenses prévues PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financements sollicités Montant en Montant des aides attendues au titre du PCAEA Montant des aides attendues hors PCAEA (1) Sous-total financeurs publics Emprunt (2) Autre contributeurs privés Sous-total financeurs privés Auto - financement TOTAL général = coût global du projet (1) Veuillez indiquer l origine des aides hors PCAEA (subvention équivalente du prêt bonifié.) : (2) Si oui, le prêt vous a t-il été accordé par l établissement bancaire : oui non (3) Préciser les contributeurs privés EDF, GDF, autres ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides du plan de compétitivité et d adaptation des exploitations agricoles et du type d opération 412 du PDR Bretagne. Je déclare (nous déclarons) et atteste (attestons) sur l honneur : ne pas avoir commencé l exécution de ce projet, (aucun bon de commande signé, aucun signé, pas de début de travaux) ne pas avoir sollicité une aide autre que celles indiquées sur ma demande sur le même projet et les mêmes investissements, avoir pris connaissance des délais de réalisation de mon projet soit : le bénéficiaire dispose d un délai de 1 an à compter de la date de décision de subvention pour commencer les travaux. Le bénéficiaire de l aide dispose d un délai de 2 ans à compter de la date de déclaration de début de travaux pour réaliser son projet. avoir pris connaissance des informations présentées dans la notice d information, des points de contrôle, des règles de versement des aides et des sanctions encourues en cas de non-respect de ces points. l exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes concernant ma (notre) situation et concernant le projet d investissement. Formulaire de demande de subvention type d opération 412 : page 8/ 11

ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR (SUITE) être à jour de mes cotisations sociales et fiscales, n avoir fait l objet d aucun procès-verbal dressé dans l année civile qui précède la date de dépôt de ma demande au titre des points de contrôle des normes minimales attachées à l exploitation et jusqu à la date de dépôt de la demande, le cas échéant, avoir obtenu de la part du propriétaire du terrain sur lequel la ou les implantations sont projetées, l autorisation de réaliser ces aménagements (travaux exécutés sur le site de l exploitation) en application de l article L 411-73 du code rural, respecter les conditions d âge : être âgé d au moins 18 ans au 1 er janvier de l année de dépôt de ma demande, le cas échéant, que les associés exploitants détiennent plus de 50 % du capital social, respecter les normes minimales attachées à mon projet (vous reporter à la notice d information), ne pas avoir obtenu d aide dans le cadre du PCAEA durant les 3 dernières années précédant cette demande, à l exception des prêts à l installation, avoir pris connaissance que ma demande d aide sera sélectionnée par appel à candidature et pourra être rejetée au motif que le projet ne répond pas aux priorités ou critères définis régionalement et/ou au motif de l indisponibilité de crédits affectés à cette mesure, avoir pris connaissance que ma demande sera rejetée en l absence de réponse de l autorité compétente au-delà du délai de six mois à compter de la date à laquelle mon dossier est réputé complet ou à la date de l accusé de réception de mon dossier complet. Je m engage (nous nous engageons) à ne pas commencer l exécution de ce projet avant la notification par la DDTM d un accusé de réception d un dossier complet de demande d aide au titre du PCAEA. Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : à détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif permettant de vérifier la réalisation effective de l opération, demandé par l autorité compétente, pendant 10 années, à informer le guichet unique de toute modification de ma (notre) situation, de la raison sociale de ma (notre) structure, de mon (notre) projet ou de mes (nos) engagements ; à me soumettre à l ensemble des contrôles administratifs et sur place qui pourraient résulter de l octroi d aides nationales et européennes, à ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits - nationaux ou européens -, en plus de ceux mentionnés dans le tableau «financement du projet» ; à apposer sur mon bâtiment les éléments relatifs à la publicité de la participation européenne et des autres financeurs conformément aux dispositions décrites dans le document d engagement juridique (arrêté ou convention) ; à poursuivre mon (notre) activité agricole au sens de l article L311-1 du Code rural et tout particulièrement mon (notre) activité d élevage ayant bénéficié de l aide pendant une période de cinq années à compter de la date du dernier versement de l aide ; à maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage identique les constructions ayant bénéficié des aides ainsi que le cheptel correspondant pendant une durée de cinq ans à compter de la date du dernier versement de l aide ; à respecter les normes minimales dans le domaine de l'environnement, de l'hygiène et du bien-être des animaux. dans le cas où mon projet prévoit l installation d une pompe à chaleur de réaliser un diagnostic énergie-ges en préalable à la réalisation de ce projet et à fournir une attestation de réalisation de ce diagnostic au moment de ma première demande de paiement. dans le cas d élevage bovin lait, si mon installation de traite ne comporte pas de prérefroidisseur et/ou de récupérateur de chaleur sur tank à lait, de faire installer un des ces équipements avant la fin du projet relatif à cette demande. Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Je suis informé(e) (nous sommes informés) que les dossiers subiront une sélection et que certains pourront ne pas être soutenus. En cas de réponse défavorable à cette demande, je pourrai (nous pourrons) avoir la possibilité de la renouveler dans le cadre d un autre appel à projets sous réserve que les travaux ne soient pas démarrés. Je suis informé(e) (nous sommes informés) que, conformément au règlement communautaire n 259/2008, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon (notre) nom, mon (notre) adresse et le montant de mes (nos) aides perçues resteraient en ligne sur le site Internet du ministère en charge de l Agriculture pendant 2 ans. Cette parution se fait dans le respect de la loi «informatique et liberté» (loi n 78-17 du 6 janvier 1978). Formulaire de demande de subvention type d opération 412 : page 9/ 11

LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces Type de demandeur concerné Exemplaire original de la demande complété et signé Tous projets Arrêté de permis de construire ou déclaration de travaux Devis estimatifs détaillés des travaux ou investissements classés par type d investissement Pièce jointe Sans objet Pour tous les dossiers qui nécessitent ces pièces Tous projets Relevé d identité bancaire - IBAN (ou copie lisible) Tous projets Plan de situation et plan de masse des travaux avant et après projet (doit préciser les emplacements des ouvrages de stockage d effluents et leur capacité) Tous projets Plan des aménagements intérieurs Tous projets Plan avant travaux et après travaux Notification d aide à l installation ou de refus de ces mêmes aides Uniquement pour les travaux de rénovation dans le cadre d un projet «Bâtiment» JA ayant demandé les aides à l installation K-bis et exemplaire des statuts Pour les formes sociétaires Copie de la carte d identité Si vous n avez pas de N PACAGE Autorisation du propriétaire Documents comptables : - Lorsque la subvention est supérieure à 23 000 tous financeurs confondus : dernière liasse fiscale complète ou les derniers bilan et compte de résultats approuvés par l assemblée et le rapport du commissaire aux comptes s il y en a un - Lorsque la subvention est inférieure ou égale à 23 000 : éléments comptables au 31/12 N- 1 : CA, EBE, RE, Résultat net, capitaux propres, dettes financières, crédits de trésorerie, total du bilan, effectifs salariés En cas de construction sur un terrain n appartenant pas au demandeur Concerne les demandeurs astreints à la tenue d une comptabilité (les exploitants au forfait n ont pas à fournir ces documents) Expertise de dimensionnement des ouvrages de stockage des déjections : - avant projet (si vous avez répondu oui à la 1 ère question de la rubrique d1 (page 3) - après projet (dans tous les cas) Vous devez fournir une expertise de dimensionnement des ouvrages de stockage des effluents, avant (sauf dérogation) et après projet (dans tous les cas), selon le modèle fourni par le guichet unique. Cette expertise doit être réalisée par toute méthode respectant la circulaire DEPSE/SDEA 2001-7047 du 20 décembre 2001 du ministre en charge de l agriculture et, dans le respect des périodes et conditions recommandées d'épandage. Justificatif de paiement des cotisations sociales. Pour la société et pour chaque associé exploitant. Se rapprocher de la MSA dont vous relevez Justificatif de paiement des cotisations fiscales. Pour la société et pour chaque associé exploitant. Se rapprocher de la trésorerie dont vous relevez Récépissé de déclaration ou autorisation relative aux installations classées ou récépissé de dépôt en cas de Demandeurs concernés par ces réglementations nouvelle demande Grille de sélection relative à la filière dominante concernée par le projet Pièces justificatives spécifiques aux filières herbivores et oeufs Attestation - Bovins : Charte des Bonnes Pratiques d Elevage - Ovins : Guide des Bonnes Pratiques Ovines - Caprins : Code Mutuel Caprin Uniquement pour les filières herbivores Copie de la charte sanitaire du plan de lutte salmonelles d élevage Uniquement pour les élevages de pondeuses d œufs de consommation Formulaire de demande de subvention type d opération 412 : page 10/ 11

Afin de faciliter mes démarches auprès de l administration, j autorise je n autorise pas (2) l administration à transmettre l ensemble des données nécessaires à l instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l instruction d autres dossiers de demande d aide ou de subvention me concernant. (2) Dans ce cas, je suis informé qu il me faudra produire l ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d aide. Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant de l'application des réglementations européennes et nationales. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 06 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser à la DDTM du département du siège de votre exploitation. Fait à le.. Signature(s) du demandeur : (du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC) Formulaire de demande de subvention type d opération 412 : page 11/ 11